LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka
yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas
kulit atau otot”.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adalah luka yang terjadi akibat kekerasan
benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti
patah

2. Penyebab
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
a. Alat yang tumpul.
b. Jatuh ke benda tajam dan keras.
c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan”

3. Anatomi dan Pathofisiologi.

a. Kulit.

Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan

epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan
merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga
merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan
ujung syaraf yang saling bertautan”. Epidermis bagian terluas kulit di bagi
menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti
 dan bertanduk.
2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan
bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi .
b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut
kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik
kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong
nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit.
Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi
dan instansi benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus
menambahkan sel-sel basal epidermis pada dermis.
c. Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit
ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk
kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis
kelamin”.
d. Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari
serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan
lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis
jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.
e. Jaringan Saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
1) Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
2) Unsur putih serabut saraf.
3) Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan
yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel
saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma
 yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel
lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini
mengantarkan rangsangan rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf.

4. Tipe Penyembuhan luka

Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana

pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
a. Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu
penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka
biasanya dengan jahitan.
b. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka
yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh
adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses
penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya
tetap terbuka.
c. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah
diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe
penyembuhan luka yang terakhir.

5. Pathofisiologi
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan
akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar
timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh
mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu
sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan
kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan
 harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi
peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang
utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi
kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan
menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan
hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa
nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban
gerak.

6. Manifestasi Klinis
Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:

a. Luka tidak teratur

b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
f. Tampak lecet atau memar di setiap luka.

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah
lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang
terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan
sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Fokus Pengkajian

Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus
laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : ketakutan, cemas,
gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di
tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur.
g. Kulit
 Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d kerusakan jaringan
b. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
c. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
d. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
e. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
f. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
psikologis), kerusakan jaringan secara komprehensif
 Pain control,
termasuk lokasi, karakteristik,
 Comfort level
DS: durasi, frekuensi, kualitas dan
Laporan secara verbal Setelah dilakukan tindakan
faktor presipitasi
DO: keperawatan selama ….pasien tidak
 Observasi reaksi nonverbal dari
 Posisi untuk menahan nyeri mengalami nyeri, dengan kriteria
ketidaknyamanan
Tingkah laku berhati-hati hasil:
 Gangguan tidur (mata sayu,  Bantu pasien dan keluarga
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
tampak capek, sulit atau gerakan untuk mencari dan menemukan
penyebab nyeri, mampu
kacau, menyeringai) dukungan
menggunakan teknik
 Terfokus pada diri sendiri nonfarmakologi untuk  Kontrol lingkungan yang
 Fokus menyempit (penurunan mengurangi nyeri, mencari dapat mempengaruhi nyeri
persepsi waktu, kerusakan proses bantuan) seperti suhu ruangan,
berpikir, penurunan interaksi  Melaporkan bahwa nyeri pencahayaan dan kebisingan
dengan orang dan lingkungan) berkurang dengan menggunakan  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Tingkah laku distraksi, contoh : manjemen nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri
jalan-jalan, menemui orang lain  Mampu mengenali nyeri (skala, untuk menentukan intervensi
dan/atau aktivitas, aktivitas intensitas, frekuensi dan tanda
 Ajarkan tentang teknik non
berulang-ulang) nyeri)
farmakologi: napas dalam,
 Respon autonom (seperti  Menyatakan rasa nyaman relaksasi, distraksi, kompres
diaphoresis, perubahan tekanan setelah nyeri berkurang hangat/ dingin
darah, perubahan nafas, nadi dan
 Tanda vital dalam rentang
dilatasi pupil)  Berikan analgetik untuk
normal
 Perubahan autonomic mengurangi nyeri
 Tidak mengalami gangguan
dalamtonus otot (mungkin dalam  Tingkatkan istirahat
rentang dari lemah ke kaku)  Berikan informasi tentang nyeri
 Tingkah laku ekspresif (contoh : seperti penyebab nyeri, berapa
gelisah, merintih, menangis lama nyeri akan berkurang dan
waspada, iritabel, nafas antisipasi ketidaknyamanan
panjang/berkeluh kesah) dari prosedur
 Perubahan dalam nafsu makan
 Monitor vital sign sebelum dan
dan minum
sesudah pemberian analgesik
pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Gangguan pola tidur berhubungan NOC : NIC :
dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
 Psikologis : usia tua,
 Comfort Level  Determinasi efek-efek
kecemasan, agen biokimia, suhu
 Pain Level medikasi terhadap pola tidur
tubuh, pola aktivitas, depresi,
 Jelaskan pentingnya tidur yang
kelelahan, takut, kesendirian.  Rest : Extent and Pattern
adekuat
 Lingkungan : kelembaban,  Sleep : Extent ang Pattern
 Fasilitasi untuk
kurangnya privacy/kontrol tidur,
Setelah dilakukan tindakan mempertahankan aktivitas
pencahayaan, medikasi
keperawatan selama …. gangguan sebelum tidur (membaca)
(depresan, stimulan),kebisingan.
pola tidur pasien teratasi dengan  Ciptakan lingkungan yang
 Fisiologis : Demam, mual,
kriteria hasil: nyaman
posisi, urgensi urin
 Jumlah jam tidur dalam batas  Kolaburasi pemberian obat tidur
normal
DS:
 Pola tidur,kualitas dalam batas
 Bangun lebih awal/lebih lambat
normal
 Secara verbal menyatakan tidak  Perasaan fresh sesudah tidur/
fresh sesudah tidur istirahat
 Mampu mengidentifikasi hal-hal
DO : yang meningkatkan tidur

 Penurunan kemempuan fungsi

  Penurunan proporsi tidur REM

 Penurunan proporsi pada tahap

3 dan 4 tidur.

 Peningkatan proporsi pada tahap

1 tidur

 Jumlah tidur kurang dari normal

sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan : NOC : NIC :
 Bowl Eliminasi Manajemen konstipasi
 Fungsi kelemahan otot abdominal
Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi faktor-faktor yang
 Aktivitas fisik tidak mencukupi
keperawatan selama …. konstipasi menyebabkan konstipasi
 Perilaku defekasi tidak teratur
pasien teratasi dengan kriteria  Monitor tanda-tanda ruptur
 Perubahan lingkungan hasil: bowel/peritonitis
 Toileting tidak adekuat: posisi  Pola BAB dalam batas normal  Jelaskan penyebab dan
defekasi, privasi  Feses lunak rasionalisasi tindakan pada
 Cairan dan serat adekuat pasien
 Psikologis: depresi, stress emosi,
 gangguan mental  Aktivitas adekuat  Konsultasikan dengan dokter
 Hidrasi adekuat tentang peningkatan dan
 Farmakologi: antasid,
- penurunan bising usus
antikolinergis, antikonvulsan,
 Kolaburasi jika ada tanda dan
antidepresan, kalsium
gejala konstipasi yang menetap
karbonat,diuretik, besi, overdosis
 Jelaskan pada pasien manfaat
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
diet (cairan dan serat) terhadap
 Mekanis: ketidakseimbangan eliminasi
elektrolit, hemoroid, gangguan  Jelaskan pada klien konsekuensi
neurologis, obesitas, obstruksi menggunakan laxative dalam
pasca bedah, abses rektum, tumor waktu yang lama
 Fisiologis: perubahan pola makan  Kolaburasi dengan ahli gizi diet
dan jenis makanan, penurunan tinggi serat dan cairan
motilitas gastrointestnal,  Dorong peningkatan aktivitas
dehidrasi, intake serat dan cairan yang optimal
kurang, perilaku makan yang  Sediakan privacy dan keamanan
buruk selama BAB

DS:

 Nyeri perut
 Ketegangan perut

 Anoreksia

 Perasaan tekanan pada

rektum

 Nyeri kepala

 Peningkatan tekanan
abdominal

 Mual

 Defekasi dengan nyeri

DO:
 Feses dengan darah segar

 Perubahan pola BAB

 Feses berwarna gelap

 Penurunan frekuensi BAB

 Penurunan volume feses

 Distensi abdomen
  Feses keras

 Bising usus hipo/hiperaktif

 Teraba massa abdomen atau

rektal

 Perkusi tumpul

 Sering flatus

 Muntah

 Hidration

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
 Gangguan metabolisme sel
 Mobility Level  Monitoring vital sign
Keterlembatan perkembangan
 Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
 Pengobatan  Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
 Kurang support lingkungan  Konsultasikan dengan terapi
Setelah dilakukan tindakan
Keterbatasan ketahan fisik tentang rencana
keperawatan selama….gangguan
kardiovaskuler Kehilangan
mobilitas fisik teratasi dengan  ambulasi sesuai dengan
integritas struktur tulang Terapi
kriteria hasil: kebutuhan
pembatasan gerak
 Klien meningkat dalam aktivitas
 Bantu klien untuk
 Kurang pengetahuan tentang
Fisik menggunakan tongkat saat
kegunaan pergerakan fisik
 Indeks massa tubuh diatas 75  Mengerti tujuan dari berjalan dan cegah terhadap

tahun percentil sesuai dengan peningkatan mobilitas cedera

 Ajarkan pasien atau tenaga
usia  Memverbalisasikan perasaan
 Kerusakan persepsi sensori kesehatan lain tentang
dalam meningkatkan
Tidak nyaman, nyeri  teknik ambulasi
kekuatan dan kemampuan
 Kerusakan muskuloskeletal dan  Kaji kemampuan pasien dalam
berpindah memperagakan
neuromuskuler mobilisasi
penggunaan alat Bantu untuk
 Intoleransi aktivitas/penurunan
mobilisasi (walker)  Latih pasien dalam
kekuatan dan stamina
pemenuhan kebutuhan ADLs
 Depresi mood atau cemas
secara mandiri sesuai
Kerusakan kognitif
kemampuan
 Penurunan kekuatan otot, kontrol
 Dampingi dan Bantu pasien
dan atau masa
saat mobilisasi dan bantu
 Keengganan untuk memulai
penuhi kebutuhan ADLs ps.
gerak Gaya hidup yang
 Berikan alat Bantu jika klien
menetap, tidak digunakan,
memerlukan.
deconditioning Malnutrisi
selektif atau umum  Ajarkan pasien bagaimana
DO: merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah posisi

 Perubahan gerakan (penurunan

untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)

 Keterbatasan motorik kasar dan

halus Keterbatasan ROM

 Gerakan disertai nafas pendek

atau tremor

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :
berhubungan dengan :  Tissue Integrity : Skin Pressure Management
 Eksternal : and Mucous  Anjurkan pasien untuk
 Hipertermia atau hipotermia menggunakan pakaian yang
 Membranes
 Substansi kimia longgar Hindari kerutan pada
 Wound Healing : primer dan
 Kelembaban tempat tidur
sekunder
 Faktor mekanik (misalnya :  Jaga kebersihan kulit agar
alat yang dapat menimbulkan Setelah dilakukan tindakan
tetap bersih dan kering
luka, tekanan, restraint) keperawatan selama….. kerusakan
Mobilisasi pasien (ubah posisi
 Immobilitas fisik integritas kulit pasien teratasi
pasien) setiap dua jam sekali
 Radiasi dengan kriteria hasil:
Monitor kulit akan adanya
 Usia yang ekstrim  Integritas kulit yang baik b i s a kemerahan
 Kelembaban kulit dipertahankan (sensasi,  Oleskan lotion atau
 Obat-obatan elastisitas, temperatur, hidrasi, minyak/baby oil pada derah
pigmentasi) yang tertekan
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor aktivitas dan mobilisasi
 Internal : pasien
 Perfusi jaringan baik
 Perubahan status metabolik
 Menunjukkan pemahaman  Monitor status nutrisi pasien
 Tonjolan tulang
dalam proses perbaikan kulit  Memandikan pasien dengan
 Defisit imunologi
dan mencegah terjadinya sabun dan air hangat
 Berhubungan dengan dengan
 perkembangan sedera berulang  Kaji lingkungan dan peralatan
 Perubahan sensasi  Mampu melindungi kulit dan yang menyebabkan tekanan

 Perubahan status nutrisi mempertahankan kelembaban Observasi luka : lokasi, dimensi,

(obesitas, kekurusan) kulit dan perawatan alami kedalaman luka,

 Perubahan status cairan  Menunjukkan terjadinya proses  karakteristik,warna cairan,

penyembuhan luka granulasi, jaringan nekrotik,

 Perubahan pigmentasi
tanda-tanda infeksi lokal,
 Perubahan sirkulasi
formasi traktus
 Perubahan turgor (elastisitas
 Ajarkan pada keluarga
kulit)
tentang luka dan perawatan
luka Kolaburasi ahli gizi
DO:
pemberian diae TKTP,
 Gangguan pada bagian tubuh vitamin Cegah kontaminasi

 Kerusakan lapisa kulit (dermis) feses dan urin

 Gangguan permukaan kulit  Lakukan tehnik perawatan luka

(epidermis) dengan steril Berikan posisi

yang mengurangi tekanan pada
luka
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko :  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
 Prosedur Infasif  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
 Kerusakan jaringan dan  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan
peningkatan paparan lingkungan
Setelah dilakukan tindakan sesudah tindakan keperawatan
 Malnutrisi
keperawatan selama…… pasien  Gunakan baju, sarung tangan
 Peningkatan paparan lingkungan tidak mengalami infeksi dengan sebagai alat pelindung
patogen Imonusupresi kriteria hasil:  Ganti letak IV perifer dan
 Tidak adekuat pertahanan  Klien bebas dari tanda dan dressing sesuai dengan petunjuk
sekunder (penurunan Hb, gejala infeksi umum
Leukopenia, penekanan respon  Menunjukkan kemampuan  Gunakan kateter intermiten
inflamasi) untuk mencegah timbulnya untuk menurunkan infeksi
 Penyakit kronik Imunosupres infeksi kandung kencing
 Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam batas  Tingkatkan intake nutrisi
 Pertahan primer tidak adekuat Normal
 Berikan terapi
(kerusakan kulit, trauma  Menunjukkan perilaku hidup
antibiotik:.................................
jaringan, gangguan peristaltik) sehat
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Status imun, gastrointestinal,
sistemik dan lokal
 genitourinaria dalam batas
 Pertahankan teknik isolasi k/p
normal
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Monitor adanya luka

 Dorong masukan cairan

 Dorong istirahat

 Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

 Kaji suhu badan pada pasien

neutropenia setiap 4 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis.

(terjemahan) Edisi 6. EGC: Jakarta.

Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya
Medika: Jakarta.

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC:
Jakarta.

Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius

FKUI: Jakarta.