A. Pengertian
Dekubitus berasal dari bahasa latin decumbree yang berarti merebahkan diri yang
didefinisikan sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak berubah dalam jangka
waktu lebih dari 6 jam (Sabandar, 2008). Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis
dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan
penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu yang biasa. Selanjutnya
gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas kursi atau diatas tempat tidur
sering kali pada inkontinensia, malnutrisi, ataupun individu yang mengalami kesulitan
makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran (potter & perry, 2005).
penekanan jaringan lunak diatas tulang yang menonjol (Bony Prominence) akibat adanya
tekanan dari luar dalam jangka waktu lama yang menyebabkan gangguan pada suplai
darah pada daerah yang tertekan Sehingga terjadi terjadi insufisiensi aliran darah,
anoksia, isckemic jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel (Sari, 2007).
Pressure Ulcers (diketahui sebagai luka tekan, luka ranjang atau luka dekubitus) adalah
kerusakan jaringan yang terlokasi karena tekanan yang berlebihan yang terjadi pada area
Luka tekan telah lama dikenal di kalangan perawatan kesehatan dan ini
merupakan masalah cukup sulit diatasi bagi para praktisi perawatan karena memang
banyak faktor yang terkait dengan upaya penyembuhan luka tekan (Fatmawati, 2007).
kerusakan jaringan terlokalisir yang disebabkan karena adanya penekanan jaringan lunak
6
7
diatas tulang yang menonjol (Bony Prominence) akibat adanya tekanan dari luar dalam
jangka waktu lama. Perawatan kulit yang dengan minyak zaitun dapat mengurangi
tingkat kejadian dekubitus di rumah sakit. Minyak zaitun yang dioleskan dapat
mempercepat penyembuhan kulit yang luka atau iritasi. Orang-orang Yunani kuno
bahkan menggunakan daun zaitun untuk membasuh luka. Daun zaitun mengandung
antimikroba dan sangat efektif memerangi sejumlah jamur, virus, dan bakteri
kelenturan, serta kehalusan kulit karena minyak zaitun mengandung asam lemak
( Khadijah, 2008).
8
9
kompleks, elastis dan sensitive, bervariasi pada keadaan iklim, umur, jenis kelamin,
ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh (Tortora, Derrickson, 2009). Kulit mempunyai
berbagai fungsi seperti sebagai perlindung, pengantar haba, penyerap, indera perasa, dan
fungsi pergetahan (Setiabudi, 2008). Warna kulit berbeda beda, dari kulit yang berwarna
terang, pirang dan hitam, warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta
warna hitam kecoklatan pada genitalia orang dewasa (Djuanda, 2003). Demikian pula
kulit bervariasi mengenai lembut, tipis dan tebalnya kulit yang elastis dan longgar
terdapat pada palpebra, bibir dan preputium, kulit yang tebal dan tegang terdapat di
telapak kaki dan tangan dewasa. Kulit yang tipis terdapat pada muka, yang berambut
1) Lapisan Epidermis
adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan sel-sel
gepeng yang mati dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat
merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah
menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di
atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti
terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya
sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar
germinativum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertical pada
merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mengalami
mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu
dan besar, dihubungkan satu dengan lain oleh jembatang antar sel, dan sel
pembentuk melanin atau clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda,
dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen
2) Lapisan Dermis
yang jauh lebih tebal dari pada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan
elastis dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut.
Secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian yakni pars papilare yaitu bagian
yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah,
dan pars retikulare yaitu bagian bawahnya yang menonjol kearah subkutan,
elastin dan retikulin. Dasar lapisan ini terdiri atas cairan kental asam
11
Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut
sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda Serabut elastin biasanya
(Djuanda, 2003).
3) Lapisan Subkutis
ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel
yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus
ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan
ketebalan 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan
diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis
1. Fisiologi kulit
seluruh bagian luar tubuh sehingga kulit sebagai pelindung tubuh terhadap bahaya
merupakan indikator untuk memperoleh kesan umum dengan melihat perubahan yang
atau suhu kulit meningkat memperlihatkan adanya kelainan yang terjadi pada tubuh
a. Fungsi Kulit
Kulit pada manusia mempunyai fungsi yang sangat penting selain menjalin
1) Proteksi
menimbulkan iritasi (lisol, karbol dan asam kuat). Gangguan panas misalnya
radiasi, sinar ultraviolet, gangguan infeksi dari luar misalnya bakteri dan
jamur. Karena adanya bantalan lemak, tebalnya lapisan kulit dan serabut–
fisis. Melanosit turut berperan dalam melindungi kulit terhadap sinar matahari
berbagai zat kimia dan air. Di samping itu terdapat lapisan keasaman kulit
yang melindungi kontak zat kimia dengan kulit. Lapisan keasaman kulit
13
terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sebum yang menyebabkan keasaman
kulit antara pH 5-6,5. Ini merupakan perlindungan terhadap infeksi jamur dan
3) Absorbsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat,
tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitu juga yang larut
dalam lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2 dan uap air
menembus sel–sel epidermis, atau melalui saluran kelenjar dan yang lebih
4) Pengatur Panas
Hal ini karena adanya penyesuaian antara panas yang dihasilkan oleh pusat
pengatur panas, medulla oblongata. Suhu normal dalam tubuh yaitu suhu
persarafan dan vasomotorik dari arterial kutan ada dua cara yaitu vasodilatasi
dan vasokonstriksi (pembuluh darah mengerut, kulit menjadi pucat dan dingin,
5) Ekskresi
atau zat sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat, dan
14
karena lapisan sebum (bahan berminyak yang melindungi kulit) ini menahan
air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering. Produksi kelenjar
6) Persepsi
Pembentukan pigmen (melanosit) terletak pada lapisan basal dan sel ini
berasal dari rigi saraf. Melanosit membentuk warna kulit. Enzim melanosum
dibentuk oleh alat golgi dengan bantuan tirosinase, ion Cu, dan O2 terhadap
8) Keratinisasi
basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuk menjadi sel
spinosum. Makin ke atas sel ini semakin gepeng dan bergranula menjadi sel
granulosum. Semakin lama intinya menghilang dan keratinosit ini menjadi sel
tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung terus menerus seumur hidup.
9) Pembentukan Vitamin D
2008
B. Etiologi
menggambarkan faktor - faktor resiko untuk terjadinya luka tekan. Ada dua hal utama
yang berhubungan dengan resiko terjadinya luka tekan, yaitu faktor tekanan dan toleransi
jaringan. Faktor yang mempengaruhi durasi dan intensitas tekanan diatas tulang yang
faktor yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua yaitu faktor
1. Faktor intrinsik:
2. Faktor Ekstrinsik:
Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan
medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang
buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang. Di bawah ini adalah
berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi
beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Imobilitas adalah faktor yang paling
signifikan dalam kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan Suriadi (2003) di
salah satu rumah sakit di Pontianak juga menunjukan bahwa mobilitas merupakan
untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila
ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan.
c. Kelembaban
terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang mengalami maserasi akan
mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah
lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan dari pada inkontinensia urin
karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan
tulang yang menonjol. Contoh yang paling sering dari tenaga yang merobek ini
adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi semi fowler yang melebihi 30
derajad. Pada posisi ini pasien bisa merosot kebawah, sehingga mengakibatkan
17
mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian
dalam seperti otot, namun hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada permukaan
kulit.
e. Pergesekan ( friction)
epidermis kulit. Pergesekan bisa terjadi pada saat penggantian sprei pasien yang
tidak berhati-hati.
f. Nutrisi
penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orangtua
berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake
g. Usia
Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka
tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan
epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain
Bergstrom ( 1992) menemukan bahwa tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang
i. Stress emosional
Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik juga
j. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan
k. Temperatur kulit
merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan. Menurut
hasil penelitian, faktor penting lainnya yang juga berpengaruh terhadap risiko
terjadinya luka tekan adalah tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan
antar muka adalah kekuatan perunit area antara tubuh dengan permukaan matras.
Apabila tekanan antar muka lebih besar dari pada tekanan kapiler rata-rata, maka
pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah
untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32
mmHg. Menurut penelitian Suriadi (2003) tekanan antar muka yang tinggi
merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan. Tekanan antar
19
muka diukur dengan menempatkan alat pengukur tekanan antar muka ( pressure
C. Patofisiologi
3. Toleransi jaringan.
Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan (Potter &
Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya,maka semakin besar pula
insidensinya terbentuknya luka (Potter & Perry, 2005). Kulit dan jaringan subkutan dapat
mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan
dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan
sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehinggan terjadi cedera iskemi. Jika tekanan ini
lebih besar dari 32 mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia,
maka pembuluh darah kolaps dan trombosis (Potter & Perry, 2005). Jika tekanan
dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali melalui
mekanisme fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih
besar untuk mentoleransi iskemi dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan
iskemi otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis
(Potter & Perry, 2005). Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya
gaya gesek yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan
tumit merupakan area yang paling rentan (Potter & Perry, 2005). Efek tekanan juga dapat
berada karena adanya gravitasi (Potter & Perry, 2005). Jika tekanan tidak terdistribusi
20
secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan
D. Komplikasi
Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat terjadi
pada luka yang superfisial. Menurut subandar (2008) komplikasi yang dap-at terjadi
antara lain:
3. Septicemia
4. Anemia
5. Hipoalbumin
6. Hiperalbumin
7. Kematian
E. Manifestasi Klinik
sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari
riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka,
riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi,
konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem
termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan,
bau, nyeri (Arwaniku, 2007). Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcers Advisory
1. Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit.
Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya
terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian
dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 10-
15 hari.
3. Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai
terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril.
Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia. Biasanya
4. Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat
1. Stadium 1 :
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut:
d. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang
menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna
2. Stadium 2 :
a. Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.
22
yang dangkal.
3. Stadium 3 :
a. Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari
jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat
4. Stadium 4 :
a. Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam
serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
F. Penatalaksanaa
pendekatan holistik yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasal dari beberapa
disiplin ilmu kesehatan. Selain perawat, keahlian pelaksana termasuk dokter, ahli
fisiotrapi, ahli terapi okupasi, ahli gizi, dan ahli farmasi. Beberapa aspek dalam
penatalaksanaan dekubitus antara lain perawatan luka secara lokal dan tindakan
pendukung seperti gizi yang adekuat dan cara penghilang tekanan (Potter & Perry, 2005).
Selama penyembuhan dekubitus, maka luka harus dikaji untuk lokasi, tahap, ukuran,
traktusinus, kerusakan luka, luka menembus, eksudat, jaringang nekrotik, dan keberadaan
atau tidak adanya jaringan granulasi maupun epitelialisasi. Dekubitus harus dikaji ulang
minimal 1 kali per hari. Pada perawatan rumah banyak pengkajian dimodifikasi karena
pengkajian mingguan tidak mungkin dilakukan oleh pemberi perawatan. Dekubitus yang
bersih harus menunjukkan proses penyembuhan dalam waktu 2 sampai 4 minggu (Potter
Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien dekubitus
adalah mempertahankan integritas kulit. Hal ini dapat tercapai dengan memberikan
perawatan kulit yang terencana dan konsisten. Perawatan kulit yang tidak terencana dan
konsisten dapat mengakibatkan gangguan integritas kulit (Potter & Perry, 2005). Salah
satu intervensi dalam menjaga integritas kulit adalah dengan cara memberikan olesan
minyak zaitun karena integritas kulit yang normal dapat dipertahankan dengan
memberikan minyak zaitun. Minyak zaitun mengaandung asam lemak yang dapat
zaitun dengan kandungan asam oleat hingga 80% dapat mengenyalkan kulit dan
melindungi elastis kulit dari kerusakan karena minyak zaitun yang dioleskan dapat
G. Data Penunjang
1. Darah lengkap
dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi
nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka
dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena
respon stres.
2. Biopsi luka
3. Kultur swab
Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan
(Subandar, 2008).
H. Pengkajian
1. Identitas
penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji
karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak
abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001).
Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak
duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang
menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan
dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan
2. Keluhan Utama
pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa
nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya
pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha
Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya
25
yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan
gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan
Hipertensi ( CVA ).
b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini
5. Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat
yaitu:
6. Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan
yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah
mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat
b. Immobilisasi
c. Inkontinensia
9. Pengkajian Psikososial
a. Perasaan depresi
b. Frustasi
c. Ansietas/kecemasan
d. Keputusasaan
f. Nyeri
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus
pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak
banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan
peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi
paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah),
penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit
a. Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.
serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut,
2) Mata
gangguan penglihatan.
3) Hidung
4) Mulut
5) Telinga
serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka,
6) Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena
Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal
premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan,
e. Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena
inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika
f. Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan
g. Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama,
h. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi
nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan
kaku kuduk.
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit
kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu,
a. Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi
pigmen.
1) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu komponen
kulit
2) Lesi sekunder, adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer.Gambaran
lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan
kofigurasinya.
c. Edema
Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah
edema.
d. Kelembaban
lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti
lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat,
proses menua.
e. Integritas
Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada
f. Kebersihan kulit
g. Vaskularisasi
h. Palpasi kulit
Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau
I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.
30
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri atau tak nyaman, penurunan
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri.
(NANDA, 2010).
J. Perencanaan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.
Kriteria Hasil :
a. Nyeri berkurang
Intervensi :
Rasional : Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada
ketidaknyamanan.
komplikasi.
Kriteria Hasil :
Intervensi :
a. Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka.
3. Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman, penurunan
Kriteria Hasil :
32
Intervensi :
c. Bantu klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri.
Kriteria Hasil :
Intervensi :
yang salah.