LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bernama Lenny Cresna Djami Hau/07180100111 adalah

mahasiswi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju Program Studi

Kebidanan Program Sarjana Terapan. Saat ini sedang melakukan penelitian yaitu

hubungan dukungan keluarga, ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan, budaya,

terhadap pemilihan penolong persalinan dengan dukun bagi Ibu hamil Trimester

III di wilayah kerja Puskesmas Seba Kabupaten Sabu Raijua Tahun 2019.

Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas

akhir di program studi kebidanan program sarjana terapan. Untuk keperluan

tersebut saya mengharapkan kesediaan ibu-ibu untuk menjadi responden dalam

penelitian ini. Agar terlaksananya penelitian ini, saya mohon kerjasama untuk

memberikan informasi dengan cara menjawab setiap butir pertanyaan yang saya

ajukan sesuai dengan pngetahuan ibu.

Dalam penelitian ini tidak akan dilakukan tindakan apapun pada ibu dan

kami akan menjaga kerahasiaan jawaban yang ibu berikan. Atas partisipasi dan

kerjasama yang baik, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, September 2019

Peneliti Responden

Lenny Cresna Djami Hau ( )

 1. Variabel Pemilihan Penolong Persalinan dengan Dukun
Pilihan
No. Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
Tempat Persalinan
1. Saya memilih tempat persalinan di puskesmas
2. Saya lebih nyaman melakukan persalinan di rumah
orang tua saya
3. Saya akan melakukan persalinan di rumah sakit
4. Saya ingin melahirkan dirumah agar dekat dengan
keluarga
5. Saya merasa lebih aman jika melahirkan di fasilitas
pelayanan kesehatan
Penolong Persalinan
6. Saya memilih persalinan saya di tolong oleh paraji
atau dukun
7. Saya ingin bidan yang akan menolong persalinan
saya
8. Saya lebih percaya persalinan di tolong oleh dokter
obgyn
9. Saya percaya dukun yang menolong persalinan saya
karena sudah kenal dekat
10. Saya percaya persalinan di tolong oleh tenaga
kesehatan karena lebih terlatih

2. Variabel Dukungan Keluarga

 Keterangan:
S : Selalu HTP : Hampir tidak pernah
SR : Sering TP : Tidak pernah
KK : Kadang-kadang
Pilihan Jawaban
No Pernyataan
S SR KK HTP TP
Dukungan informasional
1. Keluarga saya memberikan informasi
tentang persalinan di tenaga kesehatan
2. Keluarga saya tidak memberikan buku-
buku tentang persalinan yang aman
3. Keluarga saya memberikan informasi
pentingnya lahir di tenaga kesehatan
4. Keluarga tidak memberikan informasi
bahaya melakukan persalinan di dukun
Dukungan emosional
5. Keluarga memberikan dukungan penuh
untuk saya melakukan persalinan di
tenaga kesehatan
6. Keluarga memperbolehkan saya untuk
melakukan persalinan di dukun
7. Keluarga walaupun tidak menemani ke
tenaga kesehatan namun selalu
mendukung untuk melakukan
pemeriksaan kehamilan di tenaga
kesehatan
Dukungan Instrumental
8. Keluarga saya tidak mengantarkan
saya untuk melakukan pemeriksaan di
tenaga kesehatan
9. Keluarga saya selalu memberikan
bantuan tenaga, dana maupun
meluangkan waktu untuk menemani
saya ke tenaga kesehatan
10. Keluarga saya memberikan fasilitas
kendaraan untuk berkunjung ke
pelayanan kesehatan
3. Variabel Ketersediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pilihan Jawaban
No. Pernyataan
Ya Tidak
 Alat Kesehatan
1. Peralatan di tenaga kesehatan lebih lengkap dan
steril
2. Alat kesehatan di dukun tidak lengkap tetapi saya
lebih nyaman persalinan ditolong oleh dukun
Tempat Pelayanan Kesehatan
3. Lokasi fasilitas pelayanan kesehatan di daerah
saya letaknya tidak strategis
4. Di daerah saya tidak ada fasilitas pelayanan
kesehatan
Jarak dan Akses ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan
5. Jarak rumah saya ke tempat pelayanan kesehatan
jauh (> 3 km)
6. Jarak fasilitas kesehatan dari tempat tinggal saya
sangat memberatkan saya untuk melakukan
persalinan ke tenaga kesehatan
7. Waktu yang dibutuhkan untuk menuju ke fasilitas
kesehatan cukup lama (> 10 menit)
8. Tempat pelayanan kesehatan sulit di jangkau
menggunakan kendaraan umum

4. Variabel Budaya

No Pernyataan Pilihan Jawaban

 Ya Tidak
Persepsi keluarga dalam adat istiadat yang ada
1. Keluarga saya percaya persalinan yang aman adalah
persalinan yang di tolong oleh dukun
2. Saya sering urut ke dukun untuk memperbaiki posisi
bayi
Informasi pengetahuan yang didapatkan ibu
3. Orang tua selalu memberi informasi bahwa dukun
bisa mengurus bayi sampai tali pusat puput
4. Saya pernah mendapat informasi bahwa melahirkan
di tenaga kesehatan lebih aman dan terpercaya
Kebiasaan ibu dalam lingkungan keluarga
5. Keluarga saya turun-temurun selalu melahirkan di
tolong oleh dukun
6. Saya lebih percaya persalinan di tolong oleh dukun
karena saya sering urut dengan dukun
7. Melahirkan di dukun di anggap lebih murah dan bisa
di bayar menggunakan
8. Keluarga saya selalu melahirkan di tenaga kesehatan