Kinerja Tahun 2020

PENGHIT
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPA
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target
Tahun Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Sasaran
2018 (T) sasaran Sasaran
Variabel Program (Tx S)
dalam %
1 2 3 4 5 6 : 5x3
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga
Sehat yang
59% RT 2000 1180
memenuhi 10
indikator PHBS
2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP 300 207
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS
49% TK
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS 29% Ponpes
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok 100% Posyandu 150 150
Rumah Tangga
2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 4 4
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 11 11
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan
100% TTU 8 8
intervensi pada TTU
5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 10 10
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
pada Pondok 100% PP 3 3
Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 25 18
2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya,
97% Poskesdes 5 4.85
Purnama dan
Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1. Penyuluhan Napza 24% kali 48 11.52
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 5 4.85
2.Desa Siaga Aktif
PURI ( Purnama 13% Desa 5 0.65
Mandiri )
3.Pembinaan Desa
100% Desa 5 5
Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas
untuk program &
prioritas di dalam 100% 8 8
Jaringanny
gedung Puskesmas a
dan jaringannya
2..Promosi kesehatan
(Sasaran masyarakat
untuk program
)prioritas melalui 100% kali 12 12
pemberdayan
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan
di luar gedung
2.1.1.7 Program Pengembangan
Puskesmas)
1. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Poskestren 2 1.9
Poskestren
2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 2 0.58

perkembangan Pos 95% Pos UKK 0 0
UKK
perkembangan 95% Posbindu 5 4.75
Posbindu PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan 15%
SAB 0 0
Sarana Air Bersih
( SAB )
2.SAB yang
memenuhi syarat 83% SAB 0 0
kesehatan
3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 85% RT 0 0
terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

55%
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan TPM 0 0
Makanan ( TPM )
2.TPM yang
memenuhi syarat 40% 0 0 0
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan SaniVariabel
1..Pembinaan 87.50%
Subvariabel 0 0
sanitasi perumahan
2.Rumah yang 61%
memenuhi syarat 0 0 0
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat UmVariabel

1.Pembinaan sarana
87% TTU 0 0
TTU
2.TTU yang
memenuhi syarat 59% TTU 0 0
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

10%
1.Konseling Sanitasi 0 0
2. Inspeksi Sanitasi 40%

0 0 0
PBL
3.Intervensi terhadap 40%
pasien PBL yang di 0 0 0
IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga 85%
memiliki Akses
RT 0 0
terhadap jamban
sehat
2.Desa/kelurahan 60%
Desa/kel 0 0
yang sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0 0
4.Pelaksanaan 75%
Kegiatan STBM di Desa/kel 0 0
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan
100% ibu hamil 413 413
kesehatan untuk ibu
2.Pelayanan
hamil (K1)
kesehatan
3.Pelayananuntuk ibu 100% ibu hamil 413 413
hamil (K4)oleh
Persalinan
100% orang 395 395
tenaga kesehatan
4.Pelayanan
(Pn)
Persalinan oleh
100% orang 0 0
tenaga kesehatan di
5.Pelayanan Nifas
fasilitas kesehatan
oleh tenaga 97% orang 0 0
6.Penanganan
kesehatan (KF)
komplikasi 80% orang 0 0
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
100%
1.Pelayanan
Kesehatan neonatus bayi 0 0
pertama ( KN1)
2.Pelayanan 100%
Kesehatan Neonatus
bayi 0 0
0 - 28 hari (KN
lengkap)
80%
3.Penanganan
bayi 0 0
komplikasi neonatus
4.Pelayanan 97%
kesehatan bayi 29 bayi 0 0
hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan 85%
kesehatan anak balita
(12 - 59 bulan) balita 0
2. Pelayanan 100% balita 0 0

kesehatan balita (0 -
59 bulan)
3.Pelayanan 81%
kesehatan Anak pra
anak 0 0
sekolah (60 - 72
bulan)
2.1.3.4. 1. Sekolah setingkat

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
2. Sekolah setingkat
penjaringan
SD/MI/SDLB
kesehatan yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
penjaringan
SMA/MA/SMK/SM
kesehatan
ALB yang
melaksanakan 92.50% sekolah 0 0
pemeriksaan
penjaringan
4.Pelayanan
kesehatan
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas I setingkat
5.Pelayanan
SD/MI/SDLB
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas VII setingkat
6.Setiap anak pada
SMP/MTs/SMPLB
usia pendidikan 100% orang 0 0
dasar mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
7. Murid kelas X
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang diperiksa
penjaringan 92.50% orang 0 0
kesehatan
8.. Pelayanan
kesehatan remaja 68% 0
2.1.3.5. 1.KB
Pelayanan
aktif Keluarga Berencana (KB)
(Contraceptive
70% orang 0 0
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0
3. Akseptor KB Drop
<3.5 % orang 0 0
Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 400 14
komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 0 0
samping
6. PUS dengan 4 T
80% orang 0 0
ber KB
7. KB pasca persalina 60% orang 0 0
8. Ibu hamil yang
95% orang 0 0
diperiksa HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
85% bayi 1000 850
tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 85% balita 0 0
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 95% bumil 0 0
hamil
4.Pemberian Tablet 25% 0 0 0
Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
85% Balita 0 0
pada balita kurus
2. Ibu Hamil KEK
yang mendapat 80% Bumil 0 0
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar
100% Balita 0
tatalaksana gizi
buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan 80%
balita D/S balita 0 0
2.Balita naik berat 60% balita 0 0
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita 0 0
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi RT 0 0
garam beryodium
5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis (KEK) Bumil 0
6. Bayi usia 6 47
Bayi 0
(enam ) bulan
mendapat ASI
Eksklusif
7. Bayi yang baru 47
lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu bayi 0
Dini )
8 Balita pendek < 25.2

(Stunting ) balita 0
### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 0 0
2. Penggunaan oralit 100%
pada balita diare Balita 0 0
3. Penggunaan Zinc 100%

Balita 0 0
pada balita diare
4. Pelaksanaan 100% 0
kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
2.1.5.2. (LROA)
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0 0 0
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari 0 0 0
kontak dari kasus 80%
2. Kasus
Kusta Kusta yang lebih dari
baru
dilakukan PFS secara 95% 0 0 0
rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% 0 0 0
4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak 0 0 0
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kurang

Kusta dari 5% 0 0 0
6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% 0 0 0
tersosialisasi
7. Kader kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% 0 0 0
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening 0 0 0
Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB 100%
yang ditemukan dan 0 0 0
diobati
2.Penemuan terduga 100%
kasus TB 0 0 0
3.Angka 90%
Keberhasilan
pengobatan semua
0 0 0
kasus TB ( Success
Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah
(SMP dan 100% anak 0 0
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
2. Orang yang
penyuluhan
beresiko terinfeksi 100% orang 0 0
HIV/AIDS
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas lebih dari
rumah 0 0
Jentik (ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% 0 0 0
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0 0 0
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0
sesuai standar
3.Penderita (ACT)
positif
Malaria yang di 100% 0 0 0
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% 0 0 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0
yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% 0 0 0
2. UCI desa 95% 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd
24 bulan) 80% 0 0
4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 98% 0 0 0
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 98% 0 0 0
6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0 0
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% 0 0 0
th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% 0 0 0
9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 0 0
10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 0 0
11. Laporan KIPI
Zero reporting / KIPI 90% 0 0 0
Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu 0 0 0
2.Kelengkapan > 90%
laporan STP 0 0 0
3.Laporan C1 tepat >80%
waktu 0 0 0
4.Kelengkapan > 90%
laporan C1 0 0 0
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang 0 0 0
tepat waktu
6.Kelengkapan > 90%
laporan W2 0 0 0
(mingguan)
7.Grafik Trend 100%
Mingguan Penyakit 0 0 0
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100%
yang mengalami
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh 0 0 0
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan
kegiatan Posbindu 30% 0 0 0
PTM
2.Sekolah yang ada
di wilayah
Puskesmas
30% 0 0 0
melaksanakan KTR
3. Setiap warga
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun 30% 0 0 0
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target
Tahun Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Sasaran
2018 (T) sasaran (S) Sasaran
Variabel Program (Tx S)
1 2 dalam
3 % 4 5 6
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial t
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah ta
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah r
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tan
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan ca
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja p
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi s
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung me
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi se
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) denga
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2
JA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2018
Kompilasi Capaian Kegiatan

Pencapaian
%Cakupa
(dalam
n Riil
satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni
sasaran)
7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14
290.0 14.5 80.0 40.0 50.0 40.0 50.0 30.0
130.0 43.3 30.0 25.0 40.0 10.0 10.0 15.0

120 80.0
3 75.0
12 109.1
6 75.0
8 80.0
1 33.3
15 60.0
5 100.0
Adiktif)
12 25.0
5 100.0
1 20.0
5 100.0
7 87.5
11 91.7
0 0.0
0 0.0
0 #DIV/0!
4 80.0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
rdayaan Masyarakat
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
413 100.0
407 98.5
379 95.9
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
10 2.5
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
600 60.0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
Pencapaian
(dalam %Cakupa
satuan n Riil
sasaran)
7 8
hatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
mosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
el Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang
orang, balita, rumah tangga dll
m 5 (total sasaran)
gram, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
lah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
rja subvariabel dibagi sejumlah variabel
maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
ahan variabel dibagi sejumlah variabel
n 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10 : FORM PUSKESM
ESMAS TAHUN 2018
Capaian Kegiatan
Analisa
Juli Agustus Sept Okt Nov Des
15 16 17 18 19 20 21
Analisa
12
gan, KIA-KB dll)
i Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

piran 10 : FORM PUSKESMAS
Hambatan/ Rencana
Permasalah Tindak
an Lanjut
22 23
2
Hambatan/ Rencana
Permasalah Tindak
an Lanjut
13 14
EVALUASI KINERJA PROGRAM PUSKES
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan
No Tahun 2018 (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran Sasaran (S) (Tx S) Riil
(T) dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang

59% RT 1948 1149 1169 60.0
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator PHBS 69% IP 31 21 18 58.1
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang memenuhi

100% IK 10 10 10 100.0
6 indikator PHBS (klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator

64% TTU 29 19 0 0.0
PHBS (klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-

9/7-8 indikator PHBS Tempat- 49% TK 18 9 5 27.8
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang memenuhi

16-18 indikator PHBS Pondok 29% Ponpes 2 #NAME? #REF!
Pesantren (Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok

100% Posyandu 228 228 228 100.0
Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi

100% Sekolah 62 62 186 300.0
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Institusi

100% IK 20 20 18 90.0
Kesehatan
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
4. Kegiatan intervensi pada TTU 100% TTU 56 56 28 50.0
5. Kegiatan intervensi pada Tempat

100% TK 18 18 9 50.0
Kerja
6.Kegiatan intervensi pada Pondok

100% PP 4 4 2 50.0
Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI (Purnama Mandiri)
72% Posyandu 38 27 38 100.0
2.Poskesdes beroperasi dengan strata
Madya, Purnama dan Mandiri 97% Poskesdes 7 7 7 100.0
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali 224 54 77 34.4
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 7 7 7 100.0
2.Desa Siaga Aktif PURI (Purnama

13% Desa 7 1 7 100.0
Mandiri)
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% Desa 7 7 7 100.0
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan untuk program
prioritas di dalam gedung Puskesmas
dan jaringannya (Sasaran masyarakat Puskesmas
) 100% & 8 8 8 100.0
Jaringannya
2.Promosi kesehatan untuk program

prioritas melalui pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan
( kegiatan di luar gedung Puskesmas) 100% kali 12 12 94 783.3
2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat perkembangan
Poskestren 95% Poskestren 0 0 0 #DIV/0!
2..Poskestren Aktif
29% Poskestren 0 0 0 #DIV/0!

Pos UKK 95% Pos UKK 1 0.95 1 100.0

Posbindu PTM 95% Posbindu 7 7 7 100.0
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih
( SAB )
15% SAB 7928 1189 600 7.6
2.SAB yang memenuhi syarat

84% SAB 600 504 450 75.0
kesehatan
3.Rumah Tangga yang memiliki

85% RT 9739 8278 9598 98.6
akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Penge-lolaan
55% TPM 25 14 25 100.0
Makanan (TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat
40% TPM 25 10 21 84.0
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi perumahan 30% Rumah 490 147 120 24.5
2.Rumah yang memenuhi syarat

73% Rumah 8593 6273 8355 97.2
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel
1.Pembinaan sarana TTU 87.5% TTU 35 31 30 85.7
2.TTU yang memenuhi syarat

63% TTU 30 19 20 66.7
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1.Konseling Sanitasi 10% Pasien 5130 513 63 1.2
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% Pasien 63 25.2 18 28.6
3.Intervensi terhadap pasien PBL

40% Pasien 18 7 0 0.0
yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
1.Rumah Tangga memiliki Akses thd
85% RT 9739 8278 9390 96.4
jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 60% Desa/kel 7 4 3 42.9
3.Jamban Sehat 65% Jamban 7616 4950 7018 92.1
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di

75% Desa/kel 7 5 1 14.3
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu
hamil (K1)
100% ibu hamil 479 479 477 99.6
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu

100% ibu hamil 479 479 458 95.6
hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga

100% orang 457 457 448 98.0
kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga

100% orang 457 457 447 97.8
kesehatan di fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga

97% orang 457 443 448 98.0
kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi kebidanan

80% orang 96 77 168 175.0
(PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan neonatus
100% bayi 432 432 447 103.5
pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 -

100% bayi 432 432 446 103.2
28 hari (KN lengkap)
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 65 52 71 109.2
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari -

97% bayi 442 429 411 93.0
11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak balita
(12 - 59 bulan) 85% balita #DIV/0!
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59
bulan) 100% balita #DIV/0!
3.Pelayanan kesehatan Anak pra

81% anak #DIV/0!
sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB

yang melaksanakan pemeriksaan 100% sekolah #DIV/0!
penjaringan kesehatan
SMP/MTs/SMPLB yang
100% sekolah #DIV/0!
melaksanakan pemeriksaan
SMA/MA/SMK/SMALB yang
92.50% sekolah #DIV/0!
melaksanakan pemeriksaan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia

Pendidikan Dasar kelas I setingkat
SD/MI/SDLB 100% orang #DIV/0!
5.Pelayanan Kesehatan pada Usia

Pendidikan Dasar kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB 100% orang #DIV/0!
6.Setiap anak pada usia pendidikan

dasar mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar 100% orang #DIV/0!
7. Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan kesehatan 92.50% orang #DIV/0!
8.. Pelayanan kesehatan remaja

68% Remaja #DIV/0!
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence

70% orang 7274 5092 5382 74.0
Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 7274 5092 5382 74.0
3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang 7274 255 1059 14.6
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3.5 % orang 3932 138 0 0.0
5. Peserta KB mengalami efek

< 12.50% orang 3932 492 134 3.4
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 1454 1163 1172 80.6
7. KB pasca persalinan 60% orang 837 502 842 100.6
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang 837 795 702 83.9
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis

85% bayi 442 376 385 87.1
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis

tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 85% balita 1709 1453 1926 112.7
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu

95% bumil 479 455 428 89.4
hamil
4. Pemberian Tablet Tambah Darah
pada Remaja Putri 25% rematri 1142 286 71 6.2
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita 20 17 13 65.0
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat

80% Bumil 33 26 32 97.0
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar tatalaksana
gizi buruk 100% Balita 0 0 0 0.0
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 2151 1721 1732 80.5
2.Balita naik berat badannya (N/D)
60% balita 1732 1039 1213 70.0
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM)

< 1.8% Balita 1732 31 26 1.5
4.Rumah Tangga mengkonsumsi

garam beryodium 90% RT 157 141 154 98.1
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis

(KEK) < 19.7% Bumil 372 73 75 20.2
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan
mendapat ASI Eksklusif 47 Bayi 464 47 334 72.0
7. Bayi yang baru lahir mendapat

IMD (Inisiasi Menyusu Dini ) 47 bayi 278 47 141 50.7
8 Balita pendek (Stunting) < 25.2 balita 1646 415 443 26.9
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita
100% Balita 695 695 117 16.8
2. Penggunaan oralit pada balita diare

100% Balita 100 100 90 90.0
3. Penggunaan Zinc pada balita diare

100% Balita 100 100 90 90.0
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan

Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100% Kegiatan 100 100 75 75.0
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan penderita Pneumonia balita
85% Balita 165 140.25 4 2.4
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari
Kusta baru 80% orang 7 7 7 100.0
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS lebih dari

secara rutin 95% orang 12 12 12 100.0
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
3. RFT penderita Kusta lebih dari
90% orang 12 12 12 100.0
4. Penderita baru pasca pengobatan lebih dari
dengan score kecacatannya tidak 97%
bertambah atau tetap Pasien 0 0 0 #DIV/0!
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari

5% Kasus 0 0 0 #DIV/0!
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari
tersosialisasi 95% Nakes 27 26 27 100.0
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari
tersosialisasi 95% Kader 0 0 0 0.0
8. SD/ MI telah dilakukan screening 100%

Kusta Sekolah 30 30 0 0.0
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB yang ditemukan
dan diobati 100% Kasus TB 68 68 25 36.8
2.Penemuan terduga kasus TB 100% Suspek TB 68 68 30 44.1
3.Angka Keberhasilan pengobatan
semua kasus TB ( Success Rate/SR) 90% Pasien TB 68 61 12 17.6
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah dijangkau 100% anak 781 781 70 9.0
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan HIV 100% orang 538 538 876 162.8
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

lebih dari
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah 10656 10123 9133 85.7
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% px 12 12 12 100.0
3.PE kasus DBD 100% px 12 12 12 100.0
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria yang

100% 0 0 0 0 #DIV/0!
diobati sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di

100% 0 0 0 0 #DIV/0!
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan

100% 0 0 0 0 #DIV/0!
HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95% Bayi 442 420 427 96.6
2. UCI desa 95% Desa 7 7 6 85.7
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia
18 sd 24 bulan) 80% Baduta 454 363 301 66.3
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
98% Anak sek 437 428 567 129.7
5. Imunisasi Campak pada anak kelas

1 SD
98% Anak sek 437 428 0 0.0
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2

dan 3
98% Anak sek 442 433 532 120.4
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49

th)
85% WUS 7340 6239 263 3.6
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49

th) 85% Bumil 479 407 248 51.8
9. Pemantauan suhu lemari es vaksin
100% Catatan 12 12 12 100.0
10..Ketersediaan catatan stok vaksin
100% Catatan 12 12 12 100.0
11. Laporan KIPI Zero reporting /
KIPI Non serius 90% Catatan 12 11 12 100.0
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% Laporan 12 9.6 10 83.3
2.Kelengkapan laporan STP > 90% Laporan 12 10.8 11 91.7
3.Laporan C1 tepat waktu >80% Laporan 12 9.6 12 100.0
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% Laporan 12 10.8 12 100.0
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat >80%
waktu Laporan 52 41.6 52 100.0
6.Kelengkapan laporan W2 > 90%
(mingguan) Laporan 52 46.8 52 100.0
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit 100%
Potensial Wabah N/T/T 52 1 52 100.0
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami 100%
KLB ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam Laporan 0 0 0 #DIV/0!
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan Posbindu 30% Desa 7 2.1 7 100.0
PTM
2.Sekolah yang ada di wilayah
Puskesmas melaksanakan KTR 30% Sekolah 31 9.3 31 100.0
3. Setiap warga negara Indonesia usia
15 - 59 tahun mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar 30% Orang 18027 5408.1 2847 15.8
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata
2. Cukup bila nilai rata-rata > 91%
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
3. Rendah bila nilai rata-rata

81 - 90 %
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
Tahun 2018
sasaran (S) Sasaran (Tx S)
(dalam satuan
Riil
(T) dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendid
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
PROGRAM PUSKESMAS TAHUN 2020
Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
12 13 14
Target belum tercapai Masih ada indikator PHBS Pembinaan dan penilaian tahun
yang belum dipenuhi oleh 2019
sekolah
Target belum tercapai Sebagian besar pengelola Pembinaan dan penilaian tahun
TTU tidak mengetahui 2019
TTU yang memenuhi
syarat kesehatan
Target belum tercapai Masih ada indikator PHBS Pembinaan dan penilaian tahun
yang belum dipenuhi oleh 2019
tempat kerja
Target belum tercapai Pengelola pondok belum Pembinaan dan penilaian tahun
mengetahui PHBS Ponpes 2019
Target belum tercapai IK swasta hanya Penyesuaian jadwal di tahun 2019

dikunjungi 1 kali,
pelaksana program
rangkap tugas
12 13 14
Target belum tercapai TTU hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
kali, pelaksana program koordinasi linprog di tahun 2019
rangkap tugas
Target belum tercapai TTK hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan

rangkap tugas
Target belum tercapai Ponpes hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
rangkap tugas
12 13 14
Target tidak tercapai Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019

rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan

Kesehatan

Kesehatan

Kesehatan

Kesehatan

Kesehatan

Kesehatan
12 13 14
Target tidak tercapai Anggaran pemicuan belum Usulan anggaran pemicuan tahun
ada 2019

Kesehatan

Kesehatan
Target sasasran merupakan

angka SUPAS, semua Tetap PWS, monitoring dan
Belum tercapai
sasaran riil sudah validasi pencatatan & pelaporan.
terlaporkan

Belum tercapai
terlaporkan

Belum tercapai
terlaporkan

Belum tercapai
terlaporkan

Belum tercapai
terlaporkan
12 13 14
PUS ada yang ingin hamil Laksanakan PWS, monitoring

DO melebihi target lagi dan validasi pencatatan &
pelaporan.
tgg dian
pgz tabel vit a tahun

12 13 14
pgz tabel vit a tahun

pgz tabel Fe
pgz fe rematri
pgz tabel pmt kurus

pgz tabel pmt kek
pgz tabel pmtp
pgz tabel skdn
pgz tabel skdn
pgz tabel bgm
pgz tabel mongram

pgz tabel kek
pgz ASI Eks LP
pgz tabel imd bblr

pgz tabel stunting ( sementara ambil dari bulan timbang februa
Target tidak tercapai Kasus sedikit
Target tidak tercapai Tidak semua diberi oralit Semua penderita diberi oralit
(diare ringan)
Target tidak tercapai Pencatatan pelaporan blm Tertib pencatatan pelaporan

optimal
Tetap melakukan pencatatan dan

Target tidak tercapai Kasus sedikit pelaporan dari jaringan dan
jejaring
12 13 14
tidak tercantum dalam

Target tidak tercapai Jadwal ulang tahun 2021
RUK
Tidak terlaksana Cuti besar Jadwal ulang tahun 2021
Koordinasi kurang Meningkatkan koordinasi

Target tidak tercapai
Target tidak tercapai Koordinasi LP kurang Meningkatkan koordinasi
Target tidak tercapai Kurang koordinasi Meningkatkan koordinasi (lintas

program)
lihat spm
Masyarakat masih fogging

Target tidak tercapai Menggiatkan PSN dengan LS-LP
minded
12 13 14
Target tidak tercapai Sasaran terlalu tinggi? Konsultasi dengan Dinas

Kesehatan
12 13 14
% Kinerja Puskesmas
Sub Variabel Variabel/Rata2 variabel Rata2 Program
9 10 11 12 13 14
mbangan, UKP
an, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
ngembangan UKBM dll
indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
m 5 ( total sasaran) dikali 100%

et sasaran ( kolom 6) diksli 100%
ata- rata program

bang februari, akhir tahun agustus)
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHU
% Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian

Satuan Total %Cakupan Variabel/R
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel ata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 58.1
1.Rasio Kunjungan Rumah
80% KK 9405 7524 3726 39.6 - 49.5
(RKR)
2.Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
70% Keluarga 102 71.4 71 69.6 - 99.4
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian

50% Keluarga 71 35.5 9 12.7 - 25.4
keluarga setelah pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 83.8

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% kelp masy 7 1.75 7 100.0 - 100.0
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai 100% pasien 129 129 129 100.0 - 100.0
standar
3.Penanganan kasus kesehatan

jiwa melalui rujukan ke RS / 15% pasien 56 8.4 5 8.9 - 59.5
Specialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa
30% pasien 129 38.7 129 100.0 - 100.0
5.Setiap Orang Dengan

Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat 100% pasien 130 130 77 59.2 - 59.2
pelayanan kesehatan sesuai
standar
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 98.2

1.PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan/ pemeriksaan gigi 50% PAUD/ TK 34 17 34 100.0 - 100.0
dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu
terkait kesehatan gigi dan mulut 30% Posy. 38 11.4 11 28.9 - 96.5
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 100.0

1.Penyehat Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT 10% orang 1 0.1 1 100.0 - 100.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki 10% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri
yang terbentuk 10% desa 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
4.Panti Sehat berkelompok yang

berijin 10% panti sehat 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tradisional berkelompokyang Fasyankestr
10% 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
berijin ad
6.Pembinaan ke Penyehat
Tradisional 35% orang 1 0.35 1 100.0 - 100.0
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga 80.0

1.Kelompok /klub olahraga yang
30% Klub 65 20 34 52.3 - 100.0
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon
70% CJH 36 25 36 100.0 - 100.0
Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak sekolah 25% Siswa 1530 383 153 10.0 - 40.0
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 62.0

2.2.6.1.Mata 79.5
1.Penemuan dan penanganan
Kasus refraksi. 60% Px 81 49 82 101.2 100.0
2.Penemuan kasus penyakit mata

di Puskesmas 50% Px 2817 1409 255 9.1 18.1
3.Penemuan kasus katarak pada

usia diatas 45 tahun 30% Px 53 16 53 100.0 100.0
4.Pelayanan rujukan mata 25% Px 255 64 123 48.2 100.0
2.2.6.2.Telinga 44.4
1.Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi
pendengaran 12% Kasus 1 0.12 1 100.0 100.0
2.Penemuan kasus penyakit

telinga di puskesmas 40% Kasus 2597 1039 227 8.7 21.9
3.Penemuan Kasus Serumen

prop 60% Kasus 2597 1558 176 6.8 11.3
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 45.0

Setiap warga negara Indonesia 100% Lansia 4835 4835 2178 45.0 - 45.0
usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 66.7
1.Pekerja formal yang mendapat
konseling 30% Org 1937 581 917 47.3 - 100.0
2.Pekerja informal yang

mendapat konseling
30% Org 7203 2161 3791 52.6 - 100.0
3. Promotif dan preventif yang

dilakukan pada kelompok 30% Kegiatan 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra 100.0
1.Hasil pemeriksaan kesehatan

jamaah haji 3 bulan sebelum 75% CJH 36 27 36 100.0 - 100.0
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim

100% SK 1 1 1 100.0 - 100.0
Reaksi Cepat]
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
% Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan Variabel/R
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel ata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kolo Keterangan:
m ke
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesm
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
Lampiran 10
TAHUN 2018
12 13 14
Target belum tercapai Survey KS masih 4 desa Melanjutkan survey KS 3

desa tahun 2019
Target belum tercapai Frekuensi kunjungan rumah/ Menjadwalkan kunjungan

keluarga yang masih kurang rumah tahun 2019
Pelaksana program rangkap

Tidak tercapai Penjadwalan 2019
tugas dgn program UKS
12 13 14
Rangkap tugas dengan Penjadwalan ulang tahunn

Target tidak tercapai
program jiwa dan poli Umum 2019
Capaian kegiatan kurang dari 1. Lansia risti kadang tidak 1. Edukasi pada keluarga
target ada yang mengantar 2. tentang pentingnya
Lansia lupa jadwal posyandu kesehatan lansia 2.
3. PWS Sosialisasi jadwal posyandu
kurang optimal, data dari lansia 3.
Polindes, Pustu, Perkesmas Mengingatkan kembali
belum masuk posyandu bila jadwal sudah
dekat 4.
Koordinasi linprog (pustu,
polindes, perkesmas)
12 13 14
Rangkap tugas koordinator

Tidak terlaksana Penjadwalan 2019
polu Umum
Analisa
12
KIA-KB dll)
uskesmas dst
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN
Target Tahun Pencapaian % Kine

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan
No 2018 (T) dalam Total Sasaran (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program (S) (Tx S) Riil Sub Variabel
% sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil 16702 150 194.9 197.9 -
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
Non Spesialistik < 5% kasus 0.13 -
3.Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke FKTP persentase
50% 50 73.20 73.20 -
(RPPB) kunjungan
4. Setiap penderita hipertensi

mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 100% orang 6570 6570 547 8.3 -
5. Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 1453 1453 477 32.8 -
standar
sampling 6.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat jalan 100% persentase 200 200 193 96.5 -
1 bln
7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari (one day 100% orang 143 143 143 100.0 -
care)
8. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi tetap 100% gigi 14 14 42 300.0 -
yang dicabut >1
9.Bumil yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi
100% bumil 190 190 180 94.7 -
10.Pelayanan konseling gizi

5% orang 2244 112 127 5.7 -
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat Darurat 100% orang 17 17 11 64.7 -
2. Standar fasilitas, peralatan,

sarana, prasarana dan obat 80% set 5 4 4 80.0 -
emergensi di UGD
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan
100% berkas 521 521 505 96.9 -
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 90% item obat 120 108 97 80.8 -
2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 20 obat 85% obat 20 17 18 90.0 -
indikator
3. Penggunaan obat rasional
68% obat 360 245 240 66.7 -
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% jenis 50 30 30 60.0 -
2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% menit 120 120 60 50.0 -
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% - 108 108 71 65.7 -
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil K1 100% orang 477 477 381 79.9 -
5. Pengambilan sputum BTA

20% orang 370 74 115 31.1 -
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Rate(BOR)
10% - 40% - 40 40 36.9 92.3 -
2.Kelengkapan pengisian
sampling rekam medik rawat inap
100% berkas 60 60 57 95.0 -
1 bln dalam 24 jam
JUMLAH JUMLAH
HARI DLM 1 HARI
BULAN X PERAWATA
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT N
Target Tahun Pencapaian % Kine

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan
2018 (T) dalam
(S)
Total Sasaran
(Tx S)
(dalam satuan
Riil
% sasaran) Sub Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan:
Kolom ke
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkun
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institu
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikal
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran 10
AHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/Perma Rencana Tindak
Variabel/Rata2 Analisa
Rata2 Program salahan Lanjut
variabel
10 11 12 13 14
83.2
100.0
100.0
100.0
Pencatatan
Target tidak Target SUPAS pelaporan dari
8.3
tercapai terlalu tinggi. jaringan dan
jejaring.
Pencatatan
Target tidak Target SUPAS pelaporan dari
32.8
tercapai terlalu tinggi. jaringan dan
jejaring.
96.5
100.0
100.0
Sosialisasi oleh
Target tidak Ada bumil yang nakes untuk ANC
94.7
tercapai tidak datang dan terpadu kpd bumil
pindah alamat
Tidak tercapai Pelaksana Penunjukan
program penanggungjawab
100.0 melanjutkan studi program yang baru
87.2
64.7
100.0
96.9
96.0
10 11 12 13 14
89.8
100.0
98.0
89.1
100.0
100.0
Reagen untuk
Target tidak Usulan pengadaan
65.7 PMI terkadang
tercapai reagen PMI
habis
Target tidak Sasaran SUPAS Tetap ANC terpadu

79.9 berbeda dgn
tercapai
saran riil
100.0
97.5
100.0
95.0
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/Perma Rencana Tindak
Variabel/Rata2 Analisa
Rata2 Program salahan Lanjut
variabel
10 11 12 13 14
P
n Lingkungan, KIA-KB dll)
KBM dll
BS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
ran) dikali 100%

10 11 12 13 14
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2
PUSKESMAS : TEMBELANG
KAB/KOTA : JOMBANG
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
kebutuhan masyarakat akan pelayanan tahunan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
kesehatan sebagai upaya untuk berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
secara optimal masyarakat masyarakat analisis kebutuhan
masyarakat
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) dibuat misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
harapan masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas,
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
yang lalu dan data survei, disahkan oleh masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan
Kepala Puskesmas masyarakat dan
kinerja , ada
pengesahan kapusk
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK
bulanan/tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan program yang akan pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM maupun LS, dalam maupun LS dalam LP maupun LS
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal penentuan jadwal dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi, dalam jadwal
menentukan jadwal ada pembahasan dengan
LP/LS
4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,rencana dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut ( Corrective action) , beserta bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan
tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
lokmin awal tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap bulan
POA, briefing penjelasan program dari lengkap
5.Lokakarya Mini tribulanan Rapat
Kapus lintas program
dan detail dan Lintas
pelaksanaan Sektor (LS)
program Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin tribulanan) membahas review
( target, strategi kegiatan,dan
pelaksana) permasalahan
kesepakatan dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
LP, corrective
pegawai action,Notulen
Puskesmas. besertamemuat
tindak bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin yang
lanjutnya secara pelaksanaan
evaluasi bulanan lengkap tindak lanjutnya.
kegiatan dan kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat melibatkan peran
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang
langkah koreksi. koreksi lokmin lengkap serta LS
memerlukan peran LS
6.Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring dan Adanya Tindak
jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/mon tetapi tidak ada evaluasi evaluasi hasil lanjut monitoring
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM itoring monitoring
7. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Belum ada Ada bukti survei dan Bukti survei, entri data ada bukti survei
(12 Indikator Keluarga faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar survei entry data ke aplikasi diaplikasi, analisis data lengkap, entri data di
Sehat) lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. Balita tapi belum ada analisis dan rencana tindak aplikasi, analisis,
ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi dan data dan rencana tindak lanjut tapi belum ada rencana tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak lanjut intervensi serta intervensi
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
terhadap program, sebelum menetapkan dokumen Kerangka dokumen Kerangka dokumen Kerangka
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana
menyusun upaya. Dokumen yang harus kegiatan, tidak ada kegiatan, analisis kegiatan, analisis
dilengkapi adalah Kerangka Acuan analisis masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, masalah/kebutuhan masyarakat, rencana masyarakat, rencana
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi masyarakat, rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
tindak lanjut dan tindak tindak lanjut serta tindak lanjut serta
lanjut serta evaluasi evaluasi evaluasi
2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali
masyarakat dalam rangka rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan pertemuan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap pertemuan dalam 1
pemberdayaan Individu, dalam perencanaan, pelaksanaan dan dengan dokumen dengan dokumen tahun, lengkap
Keluarga dan Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan dengan dokumen
Kelompok.
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
rencana tindak lanjut, tindak medis dan non kesehatan, data kalibrasi alat, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
lanjut dan evaluasi KIR dan laporan seluruh inventaris alat rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
kesehatan. Analisa pemenuhan standar tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasinya
2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana
kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut rencana kalibrasi dan kalibrasi dan Perbaikan, kalibrasi
alat dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat dan pemeliharaan
dilaksanakan, dokumentasi tidak alat ada,
dokumentasi tidak lengkap dilaksanakan,
lengkap dokumen lengkap
3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada ada Jadwal ada Jadwal Dokumen lengkap
perbaikan dan kalibrasi alat kalibrasi alat di Puskesmas, telah dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
dan pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan lengkap perbaikan dan kalibrasi perbaikan dan kalibrasi
alat jdan tidak alat dan tidak
dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan, tidak ada
dokumen dokumentasi
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
prasarana,analisa, rencana Puskesmas ( data bangunan/ gedung, listrik, lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
tindak lanjut, tindak lanjut air, IPAL, laundry dan kendaraan rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
dan evaluasi pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan evaluasi belum ada dan evaluasi
pemeliharaan sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang disertai tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
bukti lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
jawaban,analisa, rencana Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
dan evaluasi bukti evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK ada SKPenanggung ada SKPenanggung ada SKPenanggung
(tanggung jawab & uraian tugas pokok dan tugas integrasi ttg SO dan Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian
wewenang) serta uraian jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan tugas seluruh
tugas integrasi seluruh tidak lengkap karyawan
pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap
untuk penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
analisa pemenuhan standar STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
jumlah dan kompetensi pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
SDM di Puskesmas , seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
rencana tindak lanjut dan standar jumlah dan kompetensi SDM di evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
tindak lanjut serta evaluasi Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
nya lanjut dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1. Ada apoteker penanggungjawab terpenuhi
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang
cukup 3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC) 4. Ruangan
bersih dan bebas hama
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat
2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di
ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA.
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Luas gudang obat sesuai dengan volume terpenuhi memenuhi standar
obat 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci
dan berpengaman teralist serta korden
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat 2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
2.Ada perencanaan tahunan 3. Ada sistem terpenuhi memenuhi standar
dalam perencanaan 4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5. ada evaluasi
prosentase kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata =(100-80)%
diberi nilai 10, (60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP terpenuhi memenuhi standar
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4.Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga terpenuhi
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengendalian obat dan memenuhi standar
BMHP
2.Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian penggunaan obat
dan BMHP
4.Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
dan Pengarsipan 1.Ada catatan penerimaan dan pengeluaran memenuhi standar
obat 2.Ada
catatan mutasi obat dan BMHP.
3.Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan. terpenuhi terpenuhi
2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan
resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya
Pemberian Informasi Obat 1.Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi
2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
(PIO) 1.Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
2.Tersedia informasi obat
di Puskesmas. 3.Ada
catatan pelayanan informasi obat.
4.Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun
5.Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya
6.Tersedia sumber informasi yang

dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Konseling. memenuhi standar
2.Tersedia tempat untuk melakukan
konseling.
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan
konseling.
4.Tersedia form konseling. 5.Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri
19.Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter. 4.Ada
catatan hasil visite .5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping 1.Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek memenuhi standar
Obat samping obat.
2.Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
(PTO) 1.Ada SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2.Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan
3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat (EPO) SOP Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi standar
2`Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen
Administrasi obat pencatatan EPO.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
23.Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Resep disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2.Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusna-han resep.
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu dan polindes .
2.Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4.Kartu
stok diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO memenuhi standar
2.LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika 1.Ada laporan narkotika dan psikotropika Laporan memenuhi standar
2.Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika untuk obat high alert, namun penataan
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert obat high alert tidak
beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data PKP (program tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
lengkap dengan analisa, UKM dan UKP, manajemen dan mutu), data lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak 155 penyakit di Puskesmas,laporan KLB, rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
lanjut dan evaluasi serta laporan mingguan, bulanan, tahunan, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
dilaporkan ke kab/kota laporan surveilans sentinel, laporan khusus, evaluasi belum ada dan evaluasi
pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
dan fasilitas , data progam UKM, UKP, program ada program ada dan pelaporan, benar
mutu,data SIP, data surveillans dan dan dilaporkan ke
PWS,PKP Dinkes Kab/Kota
3.Penyajian/ updating data Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan dan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program 5 program
2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin kinerja yang lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota lengkap 0-1 program program program
indikator
3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan program data program data program tidak ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
UKMesensialn, rencana tindak lanjut dan evaluasi tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM esensial , pengembangan, esensial n, rencana
dan evaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
program UKM tidak ada tindak lanjut tidak ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi
esensial , dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program semua program
pengembangan
2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
pengembangan, rencana tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM pengembangan, pengembangan,
dan evaluasi pelaksanaan pengembangan, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak
program UKM tindak lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
pengembangan, tindak lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP

1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap
gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dokumen dan ada sebagian MOU MOU
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
program UKP pengisian lengkap rekam medis, informed program ada program ada
consent, lembar observasi, register2/
laporan2 di pelayanan serta laporan bulanan
ke Dinkes Kab Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4. Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, rencana program UKP, membuat rencana tindak UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program dianalisa
tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKP, membuat UKP, membuat rencana pelaksanaan program
dan evaluasi program UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di UKP, membuat
membuat tindak lanjut dan tindak lanjuti dan rencana tindak
rencana tindak evaluasi dievaluasi lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian Ada SK Tim ,uraian
UKM dan UKP , SK Tim dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, uraian tugas serta tugas tidak ada, serta tugas serta evaluasi
PPI, SK Tim Keselamatan mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas uraian tugas
Pasien, uraian tugas serta Keselamatan Pasien (PMKP), Audit tidak ada
evaluasi uraian tugas Internal. Tim yang bertanggung jawab
terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
2.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen kegiatan perbaikan dan dokumenrencana program mutu dan
serta pelaksanaan dan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana peningkatan mutu, tidak pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
evaluasinya jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu ada bukti pelaksanaan perbaikan dan lengkap dengan
kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan dan dan evaluasinya peningkatan mut dan sumber dana, sumber
serta evaluasinya keselamatan bukti pelaksanaan dan daya serta bukti
pasien evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya
3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada ada register risiko ada register risiko ada register risiko
Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC, dokumen admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan laporan insiden KTD, laporan insiden KTD, UKP, laporan
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke KPC, KTC,KNC , tidak KPC, KTC,KNC insiden KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota ada analisa, rencana ,analisa, rencana tindak KTC,KNC ,analisa,
tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
lanjut dan evaluasi serta lanjut , evaluasi dan lanjut, tindak lanjut
pelaporan ke Dinkes pelaporan ke Dinkes dan evaluasi
Kab/Kota Kab/Kota sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, pengaduan, data rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
wa, telpon dll), melakukan analisa, ada, analisa tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap dengan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
dan evaluasi rencana tindak belum ada .
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
Masyarakat dan Survei dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
Kepuasan Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut
evaluasi serta publikasi publikasi belum ada dan evaluasi serta
belum ada telah dipublikasikan
6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKP, manajemen dan mutu meliputi audit input, proses (PDCA) dan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
output pelayanan, ada jadwal selama analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
internal evaluasi dan evaluasi dan evaluasi hasil
tindak lanut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk meninjau RTM, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja dan rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
pelayanan/upaya Puskesmas untuk pelaksanaan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kecukupan, dan efektifitas sistem perbaikan dan ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningka
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada peningkatan mutu),belum ada tindak mutu), tindak lanjut dan tan mutu), tindak
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana mutu lanjut dan evaluasi belum dilakukan lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi
serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

HUN 2018
Hasil Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL
(1)
10
10
10
10
10
10
10
(1)
10.00
10
7 Belum Masih 3 kali, anggaran Usulan kegiatan dan

memenuhi kegiatan yang tidak turun di penganggaran tahun 2019
target awal tahun
8.5
7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut evaluasi

memenuhi evaluasi
target

memenuhi evaluasi
target
7 Belum Dokumen belum lengkap Melengkapi dokumen

memenuhi
target

memenuhi evaluasi
target
10
(1)
10
10
10
10
10
10
10
4 Terpenuhi 2 1. AA merangkap tugas 1. Peningkatan SDM ke jenjang

item apoteker lebih tinggi
2. 1 TTK belum mempunyai 2. Segera mengurus STR & SIP
STR
10
(1)
7 1. Alat peracik puyer rusak. Pengadaan :
2. 1. Mesin puyer
Belum ada alat pengatur 2. Alat pengatur suhu
suhu 3. Higrometer
3. Belum ada higrometer
7 1. Luas gudang kurang Usulan renovasi gudang

memadai/tersekat 2 ruang
2. Belum
ada temperatur ruangan
3. Belum
ada higrometer
4 Semua item Belum tersedia : Usulan renovasi gudang dan

tidak tersedia 1) Kursi meja, pengadaan mebelair gudang
2) Temperatur ruangan,
3) Higrometer
10
10
(1)
10
10
10
10
10
4 Belum Belum ada SOP Membuat SOP

terpenuhi
0 Tidak ada Tidak ada apoteker Tenaga AA sedang proses

menempuh pendidikan apoteker
(1)
10
10
7 Belum lengkap Dilengkapi
0 Semua item belum

terlaksana, keter-batasan
waktu & tenaga
0 Belum ada apoteker
7 Belum melapor ESO ke Membuat laporan ESO rutin ke

dinkes Dinkes

(1)
10
10
10
10
7 Belum dilaksanakan Melaksanakan sesuai aturan obat

sepenuhnya high alert
6.93

memenuhi evaluasi
target
10
10
9
(1)
10
10
10
10
7 Belum Belum semua program Semua program membuat KAK

memenuhi membuat KAK
target
10
7 Belum Belum semua program Semua program membuat RTL

memenuhi membuat rencana tindak
target lanjut
10
10
10
(1)
7 Belum Belum semua unit membuat Semua unit membuat RTL
memenuhi rencana tindak lanjut
target
9.25
10
10
7 Belum Belum melaporkan ke Melaporkan ke Dinkes

memenuhi Dinkes
target
7 Belum Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL

memenuhi
target
10
7 Belum Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL

memenuhi
target
(1)
10
8.71
8.88
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHU
% Kinerja Puskes
Pencapaian
Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
No 2018 (T) dalam
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Sub Variabel
%
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) 100% - 100 100 77.01 77.0 -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien

> 80 % - 205 164 127 62.0 -
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas

tenaga di Puskesmas 80% - 9 7 8 88.9 -
2.5.4 Standar ruang pelayanan
Puskesmas 80% Ruang 14 11.2 14 100.0 -
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di
Puskesmas 80% Set 18 14.4 16 88.9
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang
81% - 205 166.05 132 64.4
farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan
TBK di Unit Gawat Darurat 90% - 9 8.1 9 100.0
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang 90% - 13 11.7 13 100.0
farmasi dan gudang obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur
Kepatuhan yang benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien yang
benar
Bedah minor (compliance rate) di
sampling UGD/Tindakan/ Persalinan dan
90% - 9 8.1 9 100.0
1 bln Poli Gigi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene 90% - 90 81 69 76.7
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan 90% - 109 98.1 109 100.0
rawat jalan
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100% petugas 20 20 14 70.0
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan

sterilisasi PJ DTT per
100% 5 5 4 80.0
ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
sampling 3. Tindakan asepsis dan aspirasi
sebelum menyuntik 100% petugas 13 13 13 100.0
4. KIE etika batuk
100% petugas 11 11 9 81.8
5. Pembuangan jarum suntik

memenuhi standar ceklist
100% 64 64 58 90.6
monitoring
Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

Pencapaian % Kinerja Puskes

Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
2018 (T) dalam
sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil
% Sub Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan:
Kolom ke
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 10
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
Lampiran 10
USKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Variabel/Rat Rata2 Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

a2 variabel Program
10 11 12 13 14
Target Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang

77.0 77.0 belum kurang karena belum punya rekam medis
tercapai ruang rekam medis
Target Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang
77.4 77.4 belum kurang karena belum punya rekam medis
tercapai ruang rekam medis
100.0 100.0
100.0 100.0
100.0 100.0
94.1
Target Kepatuhan petugas masih Monev dan pembinaan

belum kurang berkala
tercapai
79.5
100.0
100.0
100.0
Target Kepatuhan petugas masih Refreshing tentang Hand

85.2 belum kurang Hygiene
tercapai
100.0
84.5
Target
BHP (masker, handschoen)
70.0 belum Pengadaan BHP untuk APD
kadang kosong
tercapai
Target
80.0 belum BHP (khlorin) kadang kosong Pengadaan BHP untuk DTT
tercapai
10 11 12 13 14
100.0
Target Pengadaan BHP, dan

BHP (masker) kadang kosong,
81.8 belum sosialisasi petugas kpd
sosialisasi oleh petugas kurang
tercapai pasien
Target
BHP (Safety box) kadang
90.6 belum Pengadaan safety box
kosong
tercapai
% Kinerja Puskesmas
Variabel/Rat Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
a2 variabel Program
10 11 12 13 14
bangan, UKP
n, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
embangan UKBM dll
dikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
( total sasaran) dikali 100%

diksli 100%
a- rata program
Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS TAHUN 2018
Puskesmas : Tembelang
Kabupaten : Jombang
Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Rata2 Interpretasi Hambatan/Permasalah Rencana Tindak
NO Analisa
dan Mutu Program Upaya Rata2 an Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I Manajemen Puskesmas 8.70
1. Manajemen Umum 10.00
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 8.50
3. Manajemen Peralatan 7

4. Manajemen Sarana Prasarana 7
5. Manajemen Keuangan 10
6. Manajemen Sumber Daya Manusia 10
7. Manajemen Pelay Kefarmasian 6.93
8. Manajemen Data dan Informasi 9
9. Manajemen Program UKM esensial 10
10. Manajemen Program UKM
8
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP 9.25
12. Manajemen Mutu 8.71
II UKM Esensial Err:509

1. Upaya Promosi Kesehatan Err:509
2. Kesehatan Lingkungan Err:509
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB Err:509
4.Upaya Pelayanan Gizi Err:509
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Err:509
Penyakit
III UKM Pengembangan 77.09

1. Perkesmas 58.10
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 83.75
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 98
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 100
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 80.00
6. Pelayanan Kesehatan Indera 61.95
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 45.05
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 66.67
9.Kesehatan Matra 100
IV UKP 90.61
1.Pelayanan Non Rawat Inap 83.24
2.Pelayanan gawat darurat 87.21
3.Pelayanan Kefarmasian 95.95
4. Pelayanan Laboratorium 89.12
5.Rawat inap 97.50
V Mutu 90.44
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 77
2. Survei Kepuasan Pasien 77.44
3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Puskesmas
100
4. Standar ruang pelayanan Puskesmas 100
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 100
6. Sasaran Keselamatan pasien 94.11
7. PPI 84.49
Interpretasi rata2 program:

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5 1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
7. PPI 100 2. Survei Kepuasan Pasien
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
50
0 Colu
6. Sasaran Keselamatan pasien 3. Standar jumlah dan kualitas ten
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 4. Standar ruang pelayanan Puskesmas

1. Manajemen Umum
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10.00
11. Manajemen Program UKP 3. Manajemen Peralatan
5.00
10. Manajemen Program UKM Pengembangan 0.00

4. Manajemen Sarana Prasarana
9. Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan
8. Manajemen Data dan Informasi 6. Manajemen Sumber Daya Manusia

7. Manajemen Pelay Kefarmasian
1. Upaya Promosi Kesehatan

10.00
5.00
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2. Kesehatan Lingkungan
0.00
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB
1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
100.00
50.00
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0.00
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

0.00
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
6. Pelayanan 5.Pelayanan
Kesehatan Indera
Kesehatan Olahraga
1.Pelayanan Non Rawat Inap
100.00
5.Rawat inap 80.00 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
60.00
asien
Column C 4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

dan kualitas tenaga di Puskesmas
Puskesmas

Kinerja Tahun 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kinerja Tahun 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGHIT

CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPA

5.Tempat Kerja yang

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 2 0.58

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat UmVariabel

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2. Inspeksi Sanitasi 40%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2. Pelayanan 100% balita 0 0

2.1.3.4. 1. Sekolah setingkat

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

8 Balita pendek < 25.2

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

3. Penggunaan Zinc 100%

5. Kasus defaulter Kurang

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

JA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2018

Kompilasi Capaian Kegiatan

290.0 14.5 80.0 40.0 50.0 40.0 50.0 30.0

130.0 43.3 30.0 25.0 40.0 10.0 10.0 15.0

hatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

gan, KIA-KB dll)

i Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

1.Rumah Tangga Sehat yang

2. Institusi Pendidikan yang

3.Institusi Kesehatan yang memenuhi

4. TTU yang memenuhi 6 indikator

5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-

6.Pondok Pesantren yang memenuhi

1.Kegiatan intervensi pada Kelompok

2. Kegiatan intervensi pada Institusi

3. Kegiatan intervensi pada Institusi

4. Kegiatan intervensi pada TTU 100% TTU 56 56 28 50.0

5. Kegiatan intervensi pada Tempat

6.Kegiatan intervensi pada Pondok

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.Desa Siaga Aktif PURI (Purnama

3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% Desa 7 7 7 100.0

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

2.Promosi kesehatan untuk program

2.1.1.7 Program Pengembangan

3. Pembinaan tingkat perkembangan

4. Pembinaan tingkat perkembangan

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

15% SAB 7928 1189 600 7.6

2.SAB yang memenuhi syarat

3.Rumah Tangga yang memiliki

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi perumahan 30% Rumah 490 147 120 24.5

2.Rumah yang memenuhi syarat