Lampiran 6

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KESEHATAN REPRODUKSI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : ……………………….. Jam masuk : ………………………….

Ruang/Kelas : ……………………….. Kamar No : ………………………….
Tanggal pengkajian : ………………………. Jam : ………………………….

1. Identitas
1.1 Nama klien : ………………….. Nama suami :
…………………..
1.2 Umur : …………………. Umur :
…………………..
1.3 Suku/Bangsa : …………………. Suku/Bangsa :
…………………..
1.4 Agama : …………………. Agama :
…………………..
1.5 Pendidikan : …………………. Pendidikan :
…………………..
1.6 Pekerjaan : …………………. Pekerjaan :
…………………..
1.7 Alamat : …………………. Alamat :
……………….....
1.8 Status perkawinan : ………………… Lama perkawinan :
…………………..

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...
2.2 Riwayat kesehatan saat ini :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
2.3 Riwayat kesehatan lalu :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
2.4 Riwayat kesehatan keluarga :
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KESEHATAN REPRODUKSI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

2.5 Riwayat kehamilan dan persalinan

Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
Kehamilan

Pengalaman menyusui : Ya / Tidak Waktu : ………………………..

ASI eksklusif : Ya / Tidak

2.6 Riwayat menstruasi

Menarche: …………….. Siklus menstruasi: …………………………………
2.7 Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Ya ( ) Hormonal ( ) IUD/AKDR ( )
Lama penggunaan : ……………… Keluhan : ……………………….
2.8 Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon
a. Tanda-tanda Vital:
Kesadaran : ………………………………………………………………………………………..
TD : …………………..mmHg Nadi:…………x/menit Suhu:………….°C
RR:..x/menit
b. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
c. Kognitif dan perceptual :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........
d. Persepsi diri dan konsep diri :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KESEHATAN REPRODUKSI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

e. Peran dan
hubungan : .............................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............................
f. Seksualitas dan reproduksi :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............

g. Koping dan mekanisme stress :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
h. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
i. Kepala leher
Rambut : …………………………………………………………………
Mata : ………………………………………………………………..
Hidung : ………………………………………………………………..
Mulut : ………………………………………………………………..
Telinga : ………………………………………………………………..
Leher : ……………………………………………………………….

j. Dada
Jantung : ………………………………………………………………
Paru-paru : ……………………………………………………………...
Payudara : ……………………………………………………………...

k. Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………………..
Auskultasi : ……………………………………………………………..
Perkusi : ……………………………………………………………..
Palpasi : ……………………………………………………………..
Fungsi pencernaan : …………………………………………………………….

l. Nutrisi dan Cairan

Nafsu makan : Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri : BB……….Kg TB……………cm
Biochemical : ………………………………………………………..
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KESEHATAN REPRODUKSI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

Klinis : ……………………………………………………….
Diet : Laporan asupan makan 2-3 hari
terakhir……………………………………………..
Asupan cairan : sehari……………ml kurang/cukup
m. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama……………………..jam, frekuensi:……………………….
Pola tidur saat ini : ………………………………………………………………………………………………………….
Keluhan ketidaknyamanan : Ya/Tidak Lokasi : …………………………..
Sifat: ………………………….. Intensitas: ………………………………

n. Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : ……………………………………………………………………………..
Latihan/senam : ……………………………………………………………………………...

o. Ekstrimitasital
Varieses : Ya/Tidak, Lokasi : …………………..
Edema : Ya/Tidak Lokasi : …………………..

p. Perineum dan Genital

Vagina : integritas kulit : ……………….. Edema………….. Memar
Hematom……………………
Kebersihan : ………………………………………………………..
Pengeluaran cairan : Ada/Tidak Warna: ……………………………………… Berbau: Ya/Tidak
Hemorrhoid : derajat Lokasi : ………………………………………..
Berapa lama : ……………………………… Nyeri : Ya/Tidak

q. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK…………………..
BAK saat ini : …………………… Nyeri : Ya/Tidak
BAB : Kebiasaan BAB …………………………………………………………
BAB saat ini : …………………………………………………..konstipasi: Ya/Tidak

2.9 Pemeriksaan Penunjang

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

2.10 Terapi
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KESEHATAN REPRODUKSI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

Obat Dosis Rasional

2.11 Analisis data

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

a. Diagnosa Keperawatan
1………………………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………………………………..
4……………………………………………………………………………………………………