Tanggal Pengisian

INFO PENDATA (HHBBTTTT)

Jam Mulai Mendata (JJ:MM)

Nama

Email No. HP
(08xx...)
Nama Instansi No. ID Pendata (Jika ada)

A. DATA KOMUNITAS Nama

Provins Kec. RT
i
Kab/ Kota Desa/ Kelurahan Dusun/ RW Alamat

B. PENINGKATAN KESEHATAN KOMUNITAS (1)

Ada? Ada?
A Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jumlah Catatan C Fasilitas Pendidikan Jumlah Catatan
Iya Tidak Iya Tidak
1 Posyandu 1 PAUD/ Playgroup
2 Tenaga kesehatan berpraktek 2 TK
3 Puskesmas dan jaringannya 3 SD / MI
4 Klinik 4 SLTP/ MTSN
5 Rumah Sakit 5 SLTA/ MA
6 Lainnya: 6 Universitas/ Sekolah Tinggi
Ada? 7 Lainnya:
B Pelayanan Kesehatan Catatan 8 Fasilitas pendidikan lain untuk
Iya Tidak
kegiatan penyuluhan kesehatan,
1 Imunisasi dasar lengkap pembelajaran, dll :
2 Imunisasi ibu hamil *
3 Pemberian makanan tambahan (PMT) *
4 Vitamin tambahan *
5 Lainnya: *
*
Form 1.1
 B. PENINGKATAN KESEHATAN KOMUNITAS (2)
Ada?
D Lingkungan Sekitar Komunitas Catatan
Iya Tidak
Ada?
1 Sumber air bersih: G Sosial, Budaya, Spiritual Jumlah Catatan
Iya Tidak
a. PAM/ Ledeng/ Kemasan
1 Sarana Ibadah:
b. Sumur Terlindung
a. Mesjid
c. Air Hujan/ Air Sungai
b. Gereja Protestan
d. Lainnya:
c. Gereja Katolik
2 Dapur umum
d. Pura
3 Tempat pembuangan sampah
e. Vihara
4 Tempat pemilahan sampah? Jika Ada, jenis?
f. Klenteng
a. Organik
2 Kegiatan keagamaan: Catatan
b Non Organik
a. Pengajian
.
5 Sarana Jamban Jumlah: b. Kebaktian

6 Saluran pembuangan limbah c. Lainnya:

3 Kepercayaan, adat istiadat, agama, budaya
7 Lainnya: setempat yang bertentangan dengan promosi,
Ada? penanggulangan atau sistem kesehatan:
E Fasilitas Rekreasi Jumlah Catatan
Iya Tidak *
1 Taman *
2 Pantai *
3 Sarana Olahraga 4 Kegiatan sosial
4 Taman Baca/ Perpustakaan a. Penghayatan Pengamalan Pancasila
6 Lainnya: b. Kerja bakti
Ada? c. Rukun Kematian
F Komunikasi Kelompok Catatan
Iya Tidak d. Jimpitan
1 Telepon rumah e. Arisan
2 Handphone f. Lainnya:
3 Faximile 5 Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
4 Chatting grup (Whatsapp, BBM, Line)
5 Selesai
Jam Social media (Facebook,
Mendata Instragram, dsb)
(JJ:MM)
6 Lainnya:

Nama Koordinator
Nama & Tanda Tangan Pendata
Semua data berwarna merah harus lengkap terisi sebelum bisa mengirimkan form ini.

Kirim Form