Tanggal Pengisian Jam Mulai Mendata

C. DATA KELUARGA (HHBBTTTT) (JJ:MM)

Provinsi Kab/ Kota Kec. Desa/ Kelurahan Dusun/ RW RT No. Rumah/ Rumah Tangga No. Urut Keluarga Kode Pos

Alamat

Nama Komunitas

Nama Kepala Rumah Tangga

No. HP / Telepon Nama

Dasa Wisma

Jabatan Struktural TP PKK

 D. PROFILE KELUARGA Ada?
B Kegiatan Keluarga Catatan
Ada? Iya Tidak
A Kondisi Keluarga dan Rumah Catatan
1 UP2K
Iya Tidak
1 Makanan pokok sehari-hari: 2 Usaha Kesehatan Lingkungan
a. Beras 3 Penghayatan Pengamalan Pancasila
b. Non Beras: 4 Kerja bakti
* 5 Rukun Kematian
* 6 Keagamaan
* 7 Jimpitan
2 Sumber Air Keluarga: Jumlah Catatan 8 Arisan
a. PAM/ Ledeng/ Kemasan 9 Koperasi:

b. Sumur Terlindung 10 Lainnya:

Tersedia?
c. Air Hujan/ Air Sungai C Ekonomi Catatan
Iya Tidak
d. Lainnya:
3 Jamban Keluarga 1 Rata-rata Pendapatan per Bulan Jumlah:

4 Saluran pembuangan sampah 2 Sumber Pendapatan Persen Catatan

5 Saluran pembuangan air limbah a. Pekerjaan 0.00

6 Menempel Stiker P4K b. Sumbangan 0.00

c. Lainnya: 0.00

Nama Koordinator
Total 100% ?
Nama & Tanda Tangan Pendata Jam Selesai Mendata Form 2.1
Semua data berwarna merah harus lengkap terisi sebelum bisa mengirimkan form ini.

Kirim Form

Form 2,2