PANDUAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

TINGKAT II SEMESTER III JURUSAN PROGRAM STUDI NERS

STIKes WIDYA NUSANTARA PALU

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIDYA NUSANTARA PALU
2021
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami pajatkan kepada Tuhan yang Maha Esa oleh karena berkat
dan pertolongan-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan pembuatan format kompetensi
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Widya Nusantara Palu.
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan Format Kompetensi ini banyak terdapat
kekurangan oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran dari berbagai belah pihak.
Akhirnya kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berpartisipasi dalam pembuatan panduan kompetensi ini. Semoga Format Kompetensi ini
dapat menjadi panduan dalam mengisi daftar kompertensi mahasiswa STIKes Widya
Nusantara Palu untuk dipergunakan dengan baik dan dapat dipertanggung jawabkan
dikemudian hari.

Palu, Januari 2021

Tim Penyusun
PANDUAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK (PBK) TINGKAT II SEMESTER III
MAHASISWA STIKes WIDYA NUSANTARA PALU
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM NERS
TAHUN AJARAN 2020/2021

I. LATAR BELAKANG
Pergeseran dalam pemahaman terhadap profesi keperawatan yang sedang
berlangsung saat ini mencoba mengubah anggapan keperawatan yang semula
merupakan pekerjaan vokasional secara bertahap mulai diterima keberadaannya
sebagai profesi yang memberikan pelayanan yang profesional. Upaya profesionalisasi
bertujuan agar keperawatan mampu meningkatkan perannya secara aktif dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, walaupun juga tidak dapat dilepaskan
dari usaha dalam rangka mewujudkan pengakuan sebagai suatu profesi yang mandiri.
Pendidikan kesehatan yang berkualitas akan sangat mendukung terselenggaranya
pelayanan kesehatan yang bermutu. Perawat adalah salah satu profesi kesehatan yang
sangat kompeten dalam peningkatan pelayanan kesehatan. Sebagai profesi
keperawatan dituntut untuk memiliki kemampuan intelektual, interpersonal,
kemampuan teknis dan moral. Untuk memperoleh tenaga keperawatan tersebut,
diperlukan pembelajaran baik di institusi pendidikan maupun pengalaman Praktek
Belajar Klinik (PBK) di rumah sakit.
Dengan Praktek Belajar Klinik (PBK), maka mahasiswa dapat mengaplikasikan
ilmu pengetahuannya di dunia kerja yang sesungguhnya. Selain sebagai sarana untuk
mengaplikasikan ilmu pengetahuan, tujuan lainnya agar kemampuan dasar mahasiswa
meningkat, mahasiswa mampu menghadapi tantangan dunia kerja dan mampu
menganalisis gejala yang timbul.
II. TUJUAN
1. Tujuan Intruksional Umum
Setelah menyelesaikan proses pembelajaran dengan melaksanakan praktek klinik
peserta didik mampu melaksanakan/menerapkan teori-teori keperawatan dalam
situasi nyata dalam rumah sakit.
2. Tujuan Intruksional Khusus
Pada Akhir Klinik Keperawatan Peserta Didik Mampu:
a. Memberikan Pelayanan Rekam Medik
 b. Pemeliharaan Kesehatan Lingkungan
c. Pemeliharaan Alat-Alat Keperawatan
d. Mempertahankan Lingkungan Therapeutik
e. Melaksanakan Tindakan Keperawatan Fisiologis pada :
1) Ibu hamil
2) Ibu melahirkan
3) Ibu dengan masa nifas
4) Bayi baru lahir
III. JUMLAH MAHASISWA
Jumlah mahasiswa tingkat II Sebanyak 114 orang yang ditempatkan di 12 Puskesmas
IV. TEMPAT DAN WAKTU
1. Tempat praktek
Puskesmas Kawatuna, Puskesmas Talise, Puskesmas Mamboro, Puskesmas
Birobuli, Puskesmas Kamonji, Puskesmas Nasorara, Puskesmas Singgani,
Puskesmas Tipo, Puskesmas Bulili, Puskesmas Sangurara, Puskesmas
Mabelopura, Puskesmas Tawaeli.
2. Waktu Praktek
a. Pelaksanaan praktek Klinik Keperawatan di Puskesmas akan dilaksanakan
tanggal 01 Februari 2021 – 06 Februari 2021.
b. Pelaksanaan bimbingan institusi di STIKes Widya Nusantara Palu akan
dilaksanakan tanggal 08 Februari 2021 – 12 Februari 2021.
c. Praktek dilaksanakan setiap hari sesuai ketentuan Puskesmas.
V. PEMBIMBING PRAKTEK
Pembimbing Institusi (Terlampir)
Pembimbing Lahan (Terlampir)
VI. METODE BIMBINGAN
1. Bimbingan langsung selama mahasiswa praktek oleh Pembimbing
Lahan/Pembimbing Institusi
2. Respon hasil praktek baik di tempat praktek maupun di pendidikan
3. Evaluasi akhir oleh pembimbing lahan dan institusi
VII. TUGAS MAHASISWA
1. Membuat laporan individu sesuai permintaan pembimbing
2. Membuat Activity Daily Living (ADL)
3. Membuat daftar keterampilan yang akan dicapai selama praktek klinik
keperawatan sesuai format.
 4. Membuat laporan Asuhan Keperawatan Fisiologis pada Ibu hamil
5. Membuat laporan Asuhan Keperawatan Fisiologis pada Ibu melahirkan
6. Membuat laporan Asuhan Keperawatan Fisiologis pada Ibu masa nifas
7. Membuat laporan Asuhan Keperawatan Fisiologis pada Bayi baru lahir
8. Semua tugas/laporan sebelum dikumpul kepada pembimbing Institusi harus
diketahui pembimbing Lahan.
9. Tugas/ Laporan dikumpul pada akhir praktek klinik
VIII. PENILAIAN
1. Kehadiran : 20%
2. Sikap : 20%
3. Keterampilan : 30%
4. Tugas : 30%
IX. TATA TERTIB MAHASISWA DI LAHAN PRAKTEK
1. DISIPLIN
a. Mahasiswa harus datang 15 menit sebelum praktek dimulai dan mengisi
kehadiran saat datang dan pulang
b. Mahasiswa wajib menjalankan prektek yang telah ditentukan secara penuh.
Bila ada hal yang menyebabkan mahasiswa tidak dapat hadir maka mahasiswa
wajib memberikan surat pemberitahuan dari pihak institusi kepada
pembimbing RS.
c. Mahasiswa wajib menggunakan jam istirahat dengan tepat secara bergantian
dan memberitahukan kepada pembimbing sebelum dan sesudah jam istirahat.
Maksimal waktu istirahat selama jam dinas 1 jam.
d. Mahasiswa wajib memberitahukan pembimbing dan Ka.Unit/Ruangan bila
akan istirahat, pergantian jam dinas dan hendak pulang pulang.
e. Sanksi bagi mahasiswa yang tidak ikut praktek :
1) Sakit mengganti 1 hari
2) Izin mengganti 2 hari
3) Absent mengganti 3 hari
2. SIKAP DAN TINGKAH LAKU
a. Berperilaku sopan dan memperhatikan tata susila serta mencegah hubungan
yang kurang harmonis dengan perawat, dokter, karyawan lain dan keluarga
pasien.
b. Menggunakan bahasa Indonesia sebagai bahasa resmi dalam praktek.
 c. Menjaga kebersihan, ketertiban, ketenangan dan keamanan dengan baik di
lahan praktek maupun di luar lahan praktek.
d. Menggunakan fasilitas sarana milik RS sesuai dengan ketentuan.
e. Bersikap tenang dan tidak bergerombol serta tidak mencoret-coret pada
dinding.
f. Bersikap jujur terhadap barang-barang milik RS dan milik sesama.
3. PELAKSANAAN TUGAS
a. Memperhatikan dan melaksanakan prinsip-prinsip aseptic, antiseptic dan
sterilisasi.
b. Mengikuti petunjuk pembimbing, Ka. Unit dan senior lainnya
c. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai kebutuhan
d. Membaca rekam medis sesuai keperluan dan mengembalikan ketempat semula
dan menyimpannya tidak menyulitkan orang lain.
e. Ikut terlibat dalam kegiatan unit dan menggunakan kesempatan sebanyak
mungkin untuk praktek.
f. Menghormati hak-hak terutama hak privasi
g. Efektif dan efesien dalam melakukan tindakan keperawatan
h. Menggunakan alat sesuai program tetap Puskesmas.
i. Membawa perlengkapan praktek sendiri berupa nursing kit (stetoskop,
tensimeter, penlight, termometer, reflek hammer, metline), Alat Pelindung Diri
(APD), dan buku catatan kecil.
4. SERAGAM DAN PENAMPILAN
Memakai seragam lengkap dan rapi sesuai ketentuan dari STIKes Widya
Nusantara Palu jurusan keperawatan yaitu:
a. Pakaian: putih, rapi, bersih, baju terkancing rapat, identitas dan papan nama
dipasang pada tempatnya.
b. Sepatu tertutup, bersih, berwarna hitam dan bukan sepatu olahraga, hag
maksimal 3 cm dan tidak bunyi bila dipakai.
c. Memakai kap berwarna putih, jepitan rambut tidak mencolok dan harnet pada
mahasiswi yang tidak berjilbab.
d. Menggunakan jilbab berwarna putih bersih dengan bis warna hijau pada
mahasiswi wanita yang memakai jilbab
e. Memakai atribut mahasiswa dari institusi dan Puskesmas.
f. Tidak boleh menggunakan perhiasan
g. Menggunakan Make Up sederhana.
 5. LARANGAN
a. Melakukan tindakan tanpa pengawasan pembimbing
b. Melakukan tindakan yang bisa mengganggu pelayanan pasien
c. Meninggalkan unit kerja selama jam praktek.
d. Membuat keributan/ikut serta dalam keributan yang dapat mengganggu
keamanan, ketertiban dan ketenangan.
e. Meminjam atau membawa pulang alat-alat milik Puskesmas status pasien
dan barang milik pasien.
f. Merokok, minum minuman keras dan mabuk selama praktek.
g. Menggunakan atau memperdagangkan dengan sengaja jenis obat-obat
terlarang.
h. Membawa senjata tajam dan melakukan tindakan kriminal.
X. Daftar Nama-Nama Mahasiswa Peserta Praktek Klinik Keperawatan
(Terlampir)
XI. Daftar Kompetensi Yang Akan Dicapai
(Terlampir)
XII. Format ADL
(Terlampir)

Palu, 11 Januari 2021

Penanggung Jawab Mata Kuliah Maternitas I

(Ns. Yuhana Damantalm,S.Kep,M.Erg.)

NIK: 20110901019
 TARGET KETRAMPILAN TINGKAT II SEMESTER III
MAHASISWA STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
JURUSAN S1 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021

Ketrampilan (Observasi) Target Pencapaian

Antenatal care (ANC):
1. Maneuver leopold 1
2. Menghitung denyut jantung janin 1
3. Mengukur tinggi fundus uteri 1
kehamilan
4. Menentukan usia kehamilan 1
5. Menghitung taksiran partus 1
6. Menghitung taksiran berat janin 1
7. Melakukan periksa dalam 1
8. Pengkajian janin 1
9. Senam hamil
10. Pendidikan kesehatan (penyuluhan)
Intranatal care (INC) dalam menolong partus
normal:
1. Melakukan observasi kemajuan 1
persalinan (partograf)
2. Melakukan observasi kontraksi 1
3. Manajemen nyeri persalinan 1
4. Melakukan amniotomi 1
5. Melakukan episiotomy 1
6. Menolong kelahiran bayi 1
7. Membersihkan jalan nafas bayi segera 1
setelah lahir
8. Menghitung nilai APGAR bayi 1
9. Melahirkan plasenta dan memeriksa 1
kelengkapannya
10. Mencegah perdarahan pada kala IV 1
11. Menjahit luka episiotomy 1
12. Memfasilitasi bonding & attachment 1
(inisiasi dini)
Postnatal care (PNC):
1. Melakukan pemeriksaan umum nifas 1
2. Pendidikan Teknik menyusui 1
3. Melakukan perawatan perineal 1
4. Pemijatan oksitosin 1
5. Senam nifas 1
6. Edukasi kesehatan dan konseling 1
keluarga
Bayi baru lahir:
1. Melakukan pengkajian fisik pada BBL 1
2. Memandikan bayi baru lahir dan 1
perawatan tali pusat
3. Perawatan bayi sehari-hari 1
 LINE OUT LAPORAN PENDAHULUAN
STIKes WIDYA NUSANTARA PALU JURUSAN S1 KEPERAWATAN

A. KONSEP TEORITIS :
1. Defenisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi Klinik
5. Penatalaksanaan
6. Komplikasi
7. Prognosis

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN :

1. Pengkajian
2. Pemeriksaan Penunjang
3. Patoflodiagram
4. Diagnosa Keperawatan
5. Intervensi Dan Rasional

C. ASUHAN KEPERAWATAN (KASUS)

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

STIKes WIDYA NUSANTARA PALU JURUSAN S1 KEPERAWATAN

1. Laporan Pendahuluan
2. Pengkajian (Lampiran)
3. Analisa Data
4. Rencana Tindakan Keperawatan
5. Tindakan Keperawatan
6. Evaluasi
7. Catatan Perkembangan
LAMPIRAN Nomor :

PEMBIMBING INSTITUSI PRAKTEK KLINIK TINGKAT II SEMESTER III

MAHASISWA STIKES WIDYA NUSANTARA PALU

JURUSAN S1 KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2020/2021

TEMPAT PEMBIMBING INSTITUSI PEMBIMBING LAHAN

NO NIM NAMA MAHASISWA
PRAKTEK

KELOMPOK I
1 201901001 ABU YASIDUL BUSTANI Puskesmas Ns. Katrina Feby L, M.PH.
2 201901003 ANDI ASRIZAL Kawatuna
NINGRAWAN
3 201901004 ARIFANDI
4 201901005 CANTIKA LARASASTI
5 201901006 DIANA AGNES MONICA
BATE
6 201901007 FATRIA
7 201901008 HILDAYANTI
8 201901009 I GUSTI AGUNG AYU
WIDIYANI
9 201901111 RESKI EKA SAPUTRA
KELOMPOK II
1 201901011 INTAN ANGELINA DOMBO Puskesmas Talise Ns. Yuhana
2 201901012 IRNAWATI Damantalm,M.Erg.
3 201901013 IZUL HUDA
4 201901014 LILIS KARLINA HALE
5 201901015 LULLU LILLAH
6 201901016 M. HIAN AKHIR
7 201901017 MALDINI
8 201901019 MUAMMAR
9 201901112 RIFALDI I UMAR

KELOMPOK III
1 201901021 MUTHIARA ANDINI Puskesmas Dr. Pesta Cory
2 201901022 NABILA PRATIWI Mamboro Sihotang,M.Kes.
3 201901023 NADIA
4 201901024 NI MADE RIANTIKA YANI
5 201901027 NUR INTAN
KHAIRUNNISAA
6 201901028 NURUL HUMAIRA
7 201901029 RAHMA PUTRI SEPTIANI
8 201901030 SAKINA W
9 201901113 Restika

KELOMPOK IV
1 201901031 SARVA M. SOMAT Puskesmas Hadidjah Bando,
2 201901032 SELA NORISA Mabelopura SST.,M.Keb.
3 201901033 SINDY CLAUDIA
4 201901034 SITI RAHAYU
5 201901035 SRI INDRIYANI
6 201901036 TIARA FRISKY KARMELIA
7 201901037 VIDYA AULIA
8 201901038 WIDYASAPITRI
9 201901114 RIFKY ABHISEKA
SHAPUTRA

KELOMPOK V
1 201901039 WINDI ISTIQOMAH Puskesmas Ns. Juwita Tebisi, M.Kes.
2 201901040 WINDY INDRIYANI Kamonji
PAWANE
3 201901041 YAYAN
4 201601078 NOVITASARI
5 201701083 PANJI AULIA RISKA
MAHENDRA PUTERA
 6 201901042 AISA T.HASAN
7 201901044 ANTIKA RAHMAN
8 201901045 APRIANI I GESA
9 201901115 SALPA
10 201901168 ANDI MUH
FARAWANSYAH A.S
KELOMPOK VI
201901046 APRILIA TRESYANE Puskesmas Ns. Sri Yulianti, M.Kep.
1
APANDANO Nosarara
2 201901047 AXEL AUDRY WARONGAN
3 201901048 DESLIN N SALARUPA
4 201901050 EKA PUTRI WARDINI
5 201901052 I GEDE WISNANDA ARI
PUTRA
6 201901053 I WAYAN ADI SUCIPTA
7 201901054 IRMAWATI
8 201901055 KHOFIFAH SRI WAHYUNI
9 201901116 SAYU ANGGUN VERONIKA

KELOMPOK VII
1 201901056 M.SYAHRIL Puskesmas Ns. Yuhana
2 201901057 MOH FAHMI S Singgani Damantalm,M.Erg.
LAMOHAMAD
3 201901058 MOH.ILHAM FIKRIANTO
ALI
4 201901059 MOHAMMAD FAUZAN
BASO
5 201901060 MUTIRA KHAIRUNNISA
6 201901061 NI KADEK PHANI ARDIANI
7 201901062 NI NYOMAN TINA DWI
SUSANTI
8 201901063 NILUH NITA ASRIYANI
9 201901117 SIGITRO KEDO
10
KELOMPOK VIII
201901064 NIVITA NANDA GABRELA Puskesmas Tipo Ns. Ismawati, M.Sc.
1
TOSUBU
2 201901065 NUR ANNISA MANDALIKA
3 201901066 NUR AVIVA PEMASI
4 201901067 NUR AZIZA
5 201901068 NUR WARDANI
6 201901069 PINGKI
7 201901070 PUTRA ABDULLAH
8 201901071 SAIDATUL FAUJIAH
9 201901118 SITI NUR RAFIQA

KELOMPOK IX
1 201901072 SANDY CLAUDIO LABULU Puskesmas Bulili Ns. Afrina Januarista,
2 201901073 SISILIA MEGATI M.Sc.
3 201901076 SUARNI
4 201901077 SUSANTI
5 201901078 TRISINTA
6 201901079 WILDAWATI
7 201901080 WIRDAYANTI
8 201901081 YOLIN MERI KRISTIANI
9 202001141 WANDA FEBRIANTI
TORAK
10 MEILISA
KELOMPOK X
1 201901082 YORDAN SESAR Puskesmas Ns. Wahyu
2 201801095 ANDI ISRIANI LATANGAN Sangurara Sulfian.,M.Kes.
3 201801271 ROYNALDI WANDENDA
4 201801277 EMILDA S. TOBUALI
5 201901084 AGIL ADYAKSA
6 201901085 AISYAH FITRIANY NUR
7 201901086 AMALIA RAHIM
8 201901087 DANDI S TIMUMUN
9 201901120 VIVIT REZKIKA.A
10. FIRAH
KELOMPOK XI
1 201901089 EKA SULISTIAWATI Puskesmas Ns. Ardin, M.Kep.
2 201901090 FADILLAH SALSABIL M. Birobuli
LAPOSI
3 201901092 FERNIATI
4 201901094 HERSI FELIS KALAHE
5 201901095 ILHAM Y BUTUDOKA
6 201901096 INDRI RAMADHANI
7 201901097 JESSY STACHY JHOANTY
GANESCHA
WALEWANGKO
8 201901101 MOH. AZZARUDIN I.
TURUNGKU
9 201901102 MOHAMAD RISKI A. D.
HUSAIN
10. AISYAH Nur
KELOMPOK XII
1 201901103 NANANG CHAYADI Puskesmas Ns. Saka A.P. M.Kep.
2 201901104 NI LUH PUTU SINTIA DEWI Tawaeli
3 201901105 NI KADEK ANGRENI
4 201901106 NILUH ENSIANI
5 201901107 NUR NURUL REZA
6 201901108 NURFADHILA MUSTATIM
7 201901109 NURHIKMAH
8 201901110 OBY ADRYANSYAH
9 201901121 WINDA LAODE AHMADI
 FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL
ANTE NATAL CARE (ANC)
No. Reg :
Tgl. Pemeriksaan :
Nama Mahasiswa :

I. Biodata
1. Klien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

II. Riwayat Kesehatan

1. Latar belakang kunjungan :
2. Riwayat kesehatan keluarga :
3. Penyakit terdahulu yang mempengaruhi kehamilan :
4. Penyakit yang sedang dialami klien :
5. Riwayat haid
a. Haid terakhir (HT) :
b. Siklus haid :
c. Lamanya :
d. Banyaknya :
e. Masalah :
6. Riwayat kontrasepsi
a. Type :
b. Kapan menggunakan :
c. Tujuan :
d. Masalah :
e. Kapan berhenti :
f. Alasan berhenti :
g. Rencana KB yang akan digunakan :
7. Riwayat kehamilan terdahulu :
a. Gravid : Partus : Abortus :
b. Jumlah anak yang hidup : laki-laki orang ; perempuan
orang
c. Interval kelahiran :
d. Yang menolong kelahiran yang lalu :
e. Dimana melahirkan :
f. Komplikasi yang terjadi pada waktu kehamilan yang lalu :
□ Hypertensi □ Oedema □ Hyperemesis gravidarum
□ Perdarahan □ Persalinan premature □ Eklamsi
antepartum
□ Perdarahan □ Pre-eklamsi
antepartum □ Infeksi saluran kemih
□ Lain - Lain

g. Komplikasi waktu persalinan dan kelahiran yang lalu :

h. Masalah pada waktu masa nifas :
i. Masalah pada bayi yang dilahirkan :
8. Riwayat pengobatan/merokok/alcohol :
9. Masalah yang dirasakan klien/keluhan-keluhan :
10. Pola kegiatan sehari-hari :
11. Data psikologis :
III. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum :
BB sebelum hamil : Kg; BB sekarang : kg; TB: cm, LLA:
cm
Tekanan darah : mmHg
Nadi : kali/menit
Pemeriksaan kepala
a. muka :
b. mata :
c. gigi dan mulut:
1. Pemeriksaan payudara
a. Buah dada
b. Putting susu dan pengeluaran
2. Pemeriksaan abdomen
a. Inspseksi : Tinggi Fundus........Strie : (+) (-); Alba : (+) (-)
Palpasi
LI :
L II :
L III :
L IV :
b. Braxton hiks
c. Pemeriksaan panggul
3. Kesejahteraan janin
a. Auskultasi
b. Pergerakan janin (DJJ)
4. Ekstremitas
a. Oedem
b. Varises
c. Reflek patella
5. Pemeriksaan urogenital
a. Kebersihan
b. Pengeluaran
c. Rectum

IV. Pemeriksaan Khusus

Lab. Urin :
 FORMAT PENGKAJIAN
INTRA NATAL CARE (INC)

Biodata Pasien
1. Nama : ..................................... No. Reg :...............................
2. Umur : ....................................................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................................................
4. Agama : ....................................................................................
5. Pendidikan :.....................................................................................
6. Pekerjaan : ....................................................................................
7. Golongan darah : ……………………………………………………
9. Alamat : ..................................................................................
10. Status : ...................................................................................
11. Keluarga terdekat : ..................................................................................
12. Tgl. MRS : ....................................................................................
13. Tgl Pengkajian : ................................................................................
14. Diagnosa Medis : ...............................................................................
Identitas Penanggung Jawab :
1. Nama : ...............................................................................
2. Umur : ................................................................................
3. Hubungan dengan pasien : ...................................................................................
4. Pendidikan : ............................................................................
5. Pekerjaan : ...............................................................................
6. Alamat : ....................................................................................
Riwayat Kesehatan
I. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit :

…………………………………………………………………………………
Saat Pengkajian : ……………………………………………………………………

Dibawah ini (a – f), Dipakai bila ada keluhan nyeri :

Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini ( PQRST ) :

a. P = Provoking atau Paliatif

…………………………………………………………………………………….
b. Q = Quality
….…………………………………………………………………………………
c. R = Regio
………………………………………………………………………………………
d. S = Severity
…………………………………………………………………………………….
e. T = Time
……………………………………………………………………………………..
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri □ Pasien mengatakan tidak merasa nyeri

2 □ Nyeri Ringan □ Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
□ Pasien nampak gelisah
3 □ Nyeri Sedang □ Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau
sedang
 □ Pasien nampak gelisah
□Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam
perawatan
4 □ Nyeri Berat □ Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat.
□ Pasien sangat gelisah
□ Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
5 □ Nyeri Sangat □ Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau
Berat sangat berat
□ Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

II. Riwayat Persalinan Sekarang,

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
III. Pengkajian Status Obstetrik

1. Menarche : …………………………………………………..
2. Lamanya Haid : …………………………………………………..
3. Siklus Haid : …………………………………………………..
4. HPHT : ………………………………………………….
5. Perkiraan partus / TP : …………………………………………………..
6. Usia Kehamilan : ………………………………………………….
7. Riwayat Perkawinan :………… Jumlah Anak :……………………...
8. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu :

Anak Riwayat Jenis Penolong Penyulit Anak Jenis Berat

Ke- Kehamilan Persalinan hidup/mati Kelamin Badan

D. Riwayat Kontrasepsi :
………………………………………………………………………………………….
E. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
………..……………………………………………………………………………….
F. Riwayat Kesehatan Keluarga :
……..........................................................................................

2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum

1 Jumlah / Waktu
Pagi : ……………… Pagi : …………….

Siang : ………………. Siang : …………….

Malam : …………….. Malam : …………

2 Jenis
Nasi : ……………….. Nasi : .......................

Lauk : ……………….. Lauk : ......................

Sayur : ……………… Sayur : .....................

 Minum : …………….. Minum/Infus : .........

3 Pantangan
4 Kesulitan Makan / Minum
5 Usaha-usaha mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK

1 Jumlah / Waktu
Pagi : ………………. Pagi : ………..

Siang : ……………… Siang : ……………

Malam : …………… Malam : …………

2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi Masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur

1 Jumlah / Waktu
Pagi : ……………….. Pagi : ………….....

Siang : ……………… Siang : …………...

Malam : …………… Malam : …………

2 Gangguan Tidur
3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-mudah
Tidur
5 Hal Yang Memper-mudah
bangun
d. Pola Kebersihan Diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit

Hygiene
1 Frekuensi MencuPerseptor
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas Lain

No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit

Dilakukan
3. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Latar belakang Perseptoral, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan:
………………………………………………………………………………………….
Konflik soPerseptoral yang dialami klien :
.........................................................................................................................................
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :
........................................................................................................................................
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :
.........................................................................................................................................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
…………………………………………………………………………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
…………………………………………………………………………………………

4. Pemeriksaan Fisik
I. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
a. Tensi : ………………………. e. BB : .......................................
b. Nadi : ………………………. f. TB : .......................................
c. RR : ……………………….
d. Suhu : ……………………….
II. Keadaan Umum
…………………………………………………………………………………………
III. Pemeriksaan Integument, Rambut Dan Kuku
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit : ……………………………………

Bila ada luka bakar lokasi : ..............................................................................

........................................................................................, dengan luas : ............ %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ),

Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ),
Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah ...........................................

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ),
Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi ( + /
- ), Tatto ( + / - ), Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider Naevi ( + / - ),
Strie ( + / - )
2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …………. rontok ( + / - ), warna ...........
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna …………. , bentuk…………..
kebersihan …………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit :

.............................................................................................................................
IV. Pemeriksaan Kepala, Wajah Dan Leher
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + /
- ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ),
darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - ) luka ( + / - ),
benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea : warna ..............
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
g. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
h. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
i. Pemeriksaan t ekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……………………….
3. Pemeriksaan Telinga
ii. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………..
Ukuran …………………. Warna …………………… lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................,
transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
b. Tes bisik ........................................
c. Dengan arloji ..................................
d. Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
e. Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding
dengan hantaran udara
f. Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan
Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - )
4. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ),
warna bibir …………………., lesi ( + / - ), Bibir pecah
(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah : …………….Perdarahan ( + / - )
dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………………………… uvula
( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
5. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah
klien : ………………….., Struktur wajah klien : ………………….Kelumpuhan otot-
otot fasialis ( + / - )
6. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
 i. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
ii. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
iii. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ),
posisi trakea (simetris/tidak simetris)
7. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher :

..........................................................................................................................
8. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Inspeksi
Ukuran payudara …., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+/- ).
Kulit payudara : warna .............., lesi ( + / - ), Areola: perubahan warna (+ - )
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )

c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :

…………………………………………………………………………
9. Pemeriksaan Torak dan Paru
a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas
tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / -
), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + /- ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
Amati : Perseptoranosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama /
tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )
Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural friPerseptoron rub ( + / - )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
..............................................................................................................
10. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), (reguler / irreguler)

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), (reguler / irreguler)

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )

 e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
.........................................................................................................................
11. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
1) Palpasi Hepar :
Diskripsikan : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak
teraba).
a. Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............
Tinggi Fundus Uteri :
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? ............. (menunjukan pembesaran lien)
b. Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ),
nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
c. Palpasi dan Perkusi :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
d. Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
.............................................................................................................................
12. Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - ), Lochea Jenis :………..
(warna :…..)
13. Pemeriksaan Anus
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
c. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
.....................................................................................................................
...............................................................................................................................

14. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur ………………….., jenis fraktur …………………… kebersihan
luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b.Palpasi
Oedem :
 Lingkar lengan : ………………………………….

Lakukan uji kekuatan otat :

15. Pemeriksaan Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah (
+ / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau) ……….......
Nervus II, Opticus (penglihatan)...............
Nervus III, Ocumulatorius ...........................
Nervus IV, Throclearis ……………….................
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ........................
- Cabang maxilaris : .............................
Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen ………………….........
Nervus VII, FaPerseptoralis ...............................
Nervus VIII, Auditorius ......................................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………...
Nervus XI, Accessorius ........................................
Nervus XII, Hypoglosal ........................................
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam ……………….
Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas halus ……….. minyak wangi
……………………..
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
16. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)
g. Reflek gonda ( + / -)

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

.......................................................................................................................
17. Riwayat Psikologis
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : …………………………………….., Tingkah laku
yang menonjol :………………………………………………………… Suasana yang
membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing yang membuat
perasaan klien tidak nyaman :
………………………………………....................................................................
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan /
lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien
jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :…………………………………………………………. Siapa orang
yang dekat dan dipercaya klien : ……………………………………….
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka /
tertutup ).
d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya :
………………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................
e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS : ......................................................................................................................................................
..................................................................................................................
f. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
g. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
.....................................................................................................................................
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :
......................................................................................................................................
h. Tingkat Kecemasan Klien :

No Komponen Cemas Cemas Cemas Panik

Yang dikaji Ringan Sedang Berat
Orintasi □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk ada
terhadap reaksi
1
Orang,
tempat,waktu
Lapang □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
2
persepsi
Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak mampu □Tdk ada
3 menyelesaikan dengan tanggapan
masalah bantuan
Proses Berfikir □Mampu □ Kurang mampu □Tidak mampu □ Alur
berkonsentrasi mengingat dan mengingat dan fikiran
4 dan berkonsentrasi berkonsentrasi kacau
mengingat
dengan baik
Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa
5

i. Konsep diri klien:

1. Identitas diri :.............................................................................................................
2. Ideal diri : ............................................................................................................
3. Gambaran diri : ...............................................................................................
4. Harga diri : ..................................................................................................
5. Peran : ....................................................................................................
18. Pemeriksaan Laboratorium
Seperti darah lengkap, kimia darah, analisa elektrolit
19. Pemeriksaan Penunjang :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
..................................................................................................................................
20. Terapi Yang Telah Diberikan :
.........................................................................................................
Lembar 1 Partograf

P ARTOGRAF
No. Regester : ____________________ Nama Ibu : Umur : G: P: A:
No. Puskesmas : ____________________ Tanggal : Jam : HPHT : HTP :
Ketuban Pecah Sejak : Mules sejak jam : TBJ :

200
190
180
170
160
DJJ / mnt 150
140
130
120
110
100
90
80

Ketuban
Penyusupan

10
X

9
8
Pembukaan sevic (cm) beritanda

7
6
5
Θ

4
Turunnya kepala beritanda

3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu( Jam)

5
Kontarksi / 10 mnt

< 20 4
20 - 40 3
> 40 2
detik 1

Oxytosin
IVFD tts/mnt

Obat dan cairan

180
170
160
150
140
• Nadi 130
120
110
100
Tekanan 90
Darah 80
70
60

Temperatur °C

Protein
Urin Aseton
Volume

Hidrasi
Hb
Lembar 2 Partograf

CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : - - - Penolong Persalinan :
_______________________________________
2. Tempat Persalinan : Rumah Ibu Polindes Klinik Swasta Puskesmas Lainnya :
___________________________________
3. Alamat Tempat Persalinan :
_______________________________________________________________________________________
____

KALA I
4. Partograf melewati garis waspada
5. Lain-lain
sebutkan : .............................................................................................................................................................
...........................................................
6. Penalaksanaan yang dilakukan pada masalah
tersebut : ........................................................................................................................................................
7. Bagaimana
hasilnya : .........................................................................................................................................................
KALA II

8. Lama Kala II ............... menit Epesiotomi : ya tidak,

Indikasi : ....................................................................................................................
9. Pendamping pada saat persalinan : suami keluarga teman dukun tidak ada
10. Gawat Janin : miringkan ibu kesisi kiri minta ibu narik nafas Episiotomi
11. Distosia bahu : Manuver Mc.Robert Ibu merangklak
Lainnya : ...........................................................................................................................
12. Penalaksanaan yang dilakukan pada masalah
tersebut : ...........................................................................................................................................................
13. Lain-lainnya,
sebutkan : .........................................................................................................................................................
14. Bagaimana
hasilnya : .........................................................................................................................................................
KALA III
15. Lama Kala III : ............... menit Jumlah perdarahan : ................... ml.
a. Pemberian Oxitosin 10 IU ( IM ) < 2 menit? ya tidak,
Alasan : ..................................................................................................................
Pemberian Oxitosin ( 2x )? ya,
Alasan : ..................................................................................................................
b. Penangana tali pusat terkendali : ya tidak,
Alasan : ............................................................................................................ ....
c. Massage pundus uteri : ya tidak,
Alasan : .................................................................................................................
16. Laserasi perineum derajat : .................................... Tindakan : penjahitan dengan/ tanpa )* Anestesi
17. Atonia Uteri : Kompres Bimanual Interna Metal Ergotamin 0,2 mg/ml Oxitosin drip
18. Lain-lainnya,
sebutkan : ......................................................................................................................................................
19. Penalaksanaan yang dilakukan pada masalah
tersebut : ............................................................................................................................................
20. Bagaimana hasilnya :

BAYI BARU LAHIR

21. Berat Badan : .................... gram Panjang Badan : ................. cm. Jenis Kelamin : L / P )*
Nilai APGAR : ............. / ............
22. Pemberian ASI : 1 jam ya tidak :
alasan : .......................................................................................................
23. Bayi Lahir pucat/biru/lemas Mengeringkan Menghangatkan Bebaskan Jalan nafas
Simulasi Rangsangan Taktil Lain-lain,
sebutkan : ..........................................................
24. Cacat bawaan : ......................................................................................... Hipotermia
25. Lain-lain,
sebutkan : ......................................................................................................................................................
26. Penalaksanaan yang dilakukan pada masalah
tersebut : .......................................................................................................................................................
27. Bagaimana
hasilnya : ......................................................................................................................................................

PEMANTAUAN KALA IV PERSALIANAN

Jam Waktu TD Nadi Temp. Kontraksi Kandung Perdarahan
Uterus Kemih

Masalah Kala
IV : .............................................................................................................................................................................
............................................................................
Penatalaksanaan yang dilakukan pada masalah
tersebut : ...................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Bagaimana
Hasilnya : ...................................................................................................................................................................
..................................................
 FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien.
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Alamat : Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Suku :
Agama :
Dx. Medik :
Tgl masuk RS :
Tgl pengkajian :

2. Status obstetrik : Nifas hari ke..........., P :.................... A : ...................

No Tipe BB Lahir Keadaan Bayi Komplikasi Nifas Umur Sekarang
Persalinan Lahir

3. Masalah kehamilan sekarang :

4. Riwayat persalinan sekarang :
5. Riwayat KB :
6. Rencana KB :

DATA POSTNATAL
1. Tinjauan persistem
2. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum
b. Tanda-tanda vital
c. Payudara
1) Kesan umum:
2) putting susu :
d. Abdomen
1) Keadaan : lembek/distensi/dll
2) Diastasis rectus abdominalis: panjang…cm, lebar…cm
3) Kondisi luka (jika ada)
4) Fundus uteri: tinggi….., posisi…., kontraksi….
5) Kandung kemih
e. Lochea : jumlah…, warna…., konsistensi….bau…
f. Perineum
1) Keadaan : utuh/episiotomi/rupture tingkat
2) Tanda REEDA
3) Kebersihan
4) Hemoroid
g. Ekstremitas : Varises…, tanda human…
3. Psikososial
a. Perubahan Psikososial Ibu
b. Bonding Attachment
c. Adaptasi Perubahan Peran Ibu
4. Pemeriksaan Penunjang : ....................................................................................
5. Masalah / gangguan lainnya