LAPORAN PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

GAWAD DARURAT/KRITIS DENGAN KASUS NHS (NON HEMORAGIC

STROKE)PADA PASIEN NY.M DI RUANGAN ICU (INTENSIVE
CARE UNIT) RSUD ANUTAPURA KOTA PALU

DISUSUN OLEH

KELOMPOK 1

Intan Angelina Dombo, S.Kep WN10323016

Muthiara Andini, S.Kep WN10323026

Sandy Claudio Labulu, S.Kep WN10323046

Silfana, S.Kep WN10323051

Yultin Meliani, S.Kep WN10323062

Dewigustina, S.Kep 2021032019

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah di sahkan pada tanggal, 2023

Mengetahui :

Clinical Instruktur Lahan Clinical Instruktur Institusi

Ns. Slamet, S.Kep Ns. Suaib, S.Kep., M.Kes

NIP. 1984031022009032004 NIK. 20220901132

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
2024

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Di Persiapkan Dan Di Setujui Olehtim Penyusun Program Studi Ners Universitas

Widya Nusantara

DEPARTEMEN

KEGAWAD DARURATAN

Mengetahui :

Clinical Instruktur Instutusi Penanggung Jawab Stase

Ns. Suaib, S.Kep., M.Kes Ns. Afrina Januarista, S.Kep., M.Sc

NIK. 20220901132 NIK. 20130901030

Koordinator Profesi Ners Dekan Fakultas Kesehatan

Ns. Elin Hidayat, S.Kep., M.Kep Arfiah, S.ST., M.Keb

NIK. 20230901156 NIK. 20090901010

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur, kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan laporan kasus akhir departemen berjudul “Laporan
Seminar Kasus Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny. H Dengan Diagnosa Medis
Hemiparese Dextra Dan Susp NHS Di Instalasi Gawat Darurat Rsud Anutapura Kota Palu”.
Dalam penyusunan laporan ini, kami tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu,
kami mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Widyawati Situmorang, M.Sc selaku Ketua Yayasan Widya Nusantara Palu.
2. Bapak Dr.Tigor HS Situmorang, MH, M.Kes selaku Ketua STIKES Widya Nusantara
Palu.
3. Bapak Sintong H. Hutabarat, M.Sc selaku Wakil Ketua I Bidang Akademik STIKES
Widya Nusantara Palu.
4. Ibu Ns. I Made Rio Dwijayanto,S.Kep.,M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners
UWN.
5. Ibu dr. Maria Rosa Da Lima Rupa selaku Direktur UPT. RSUD Anutapura Palu
Provinsi Sulawesi Tengah.
6. Ibu Masriani, S.KM., M.Kes selaku Kepala Bagian Kepegawaian dan Diklat UPT.
Anutapura Palu Provinsi Sulawesi Tengah.
7. Ibu Nurwarni, S.KM selaku Sub Koordinator dan Diklat UPT. Anutapura Palu
Provinsi Sulawesi Tengah.
8. Ibu Sartika, S.KM.,M.Kes selaku Kepala Bidang Keperawatan UPT. Anutapura Palu
Provinsi Sulawesi Tengah
9. Bapak Roy Tangkela’bi, S.KM selaku Sub Koordinator Mutu Keperawatan UPT.
Anutapura Palu Provinsi Sulawesi Tengah
10. Ibu Rosmani, S.Kep. Ns selaku Sub Koordinator Non Keperawatan UPT.
Anutapura Palu Provinsi Sulawesi Tengah
11. Bapak Ns. Elin Hidayat, S.Kep.,M.Kep selaku koordinator profesi ners.
12. Bapak Ns. Suaib, S.Kep.,M.Kes selaku penanggung jawab pembimbing akademik.

13. Bapak Ns. Slamet, S.Kep selaku pembimbing lahan praktik di ruangan intensive care
unit RSUD Anutapura palu.

14. Dosen pengajar dan Staf Akademik pada Program Studi Ners Kampus Universitas
Widya Nusantara yang telah banyak memberikan pengetahuan dan bimbingan

iv
 selama mengikuti perkuliahan.

15. Teman-teman seperjuangan Program Profesi Universitas Widya Nusantara.

16. Semua pihak yang tidak mungkin kami sebutkan satu per satu.

Kami menyadari, laporan ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, kami
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak demi
sempurnanya laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat baik bagi kami maupun bagi
pembaca.

Palu, April 2023

Kelompok I

v
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN......................................................................................................iii
KATA PENGANTAR..............................................................................................................iv
DAFTAR ISI.............................................................................................................................vi
BAB I PENDAHULIUAN.........................................................................................................1
A. Latar Belakang................................................................................................................1
B. Identifikasi Masalah........................................................................................................2
C. Tujuan Penulisan.............................................................................................................3
D. Manfaat Penulisan...........................................................................................................3
E. Metode Penulisan............................................................................................................4
BAB II TINJAUAN TEORI......................................................................................................5
1. Konsep Medis..................................................................................................................5
A. Definisi........................................................................................................................5
B. Anatomi Dan Fisiologi................................................................................................5
C. Etiologi......................................................................................................................10
D. Patofisiologi...............................................................................................................11
E. Pathway.....................................................................................................................13
F. Manifestasi Klinis......................................................................................................14
G. Komplikasi.................................................................................................................14
H. Penatalaksanaan Medis..............................................................................................15
I. Pemeriksaan Penunjang.............................................................................................15
2. Konsep Keperawatan.....................................................................................................16
A. Pengkajian Keperawatan...........................................................................................16
B. Diagnosa Keperawatan..............................................................................................18
C. Intervensi Keperawatan.............................................................................................18
BAB III TINJAUAN KASUS..................................................................................................22
A. Pengkajian Keperawatan...............................................................................................22
B. Diagnosa Keperawatan (SDKI) Urutkan dari yang paling Prioritas.............................30
C. Intervensi Keperawatan.................................................................................................31

vi
 D. Implementasi Keperawatan...........................................................................................36
E. Evaluasi Keperawatan...................................................................................................41
BAB IV PEMBAHASAN........................................................................................................47
A. Pengkajan Keperawatan................................................................................................47
B. Diagnose Keperawatan..................................................................................................48
C. Intervensi Keperawatan.................................................................................................48
D. Implementasi Keperawatan...........................................................................................50
E. Evaluasi Keperawatan...................................................................................................50
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN...................................................................................51
A. Kesimpulan....................................................................................................................51
B. Saran..............................................................................................................................51
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................53

vii
viii
 BAB I
PENDAHULIUAN

A. Latar Belakang
Stroke non hemoragik adalah suatu kondisi ketika aliran darah otak terganggu akibat
pecahnya pembuluh darah di otak. Hal ini dapat mengakibatkan disabilitas dan kematian
pada sebagian besar penderita stroke. Stroke adalah penyebab ketiga kematian setelah
penyakit jantung dan kanker dan penyebab ketiga terjadinya kecacatan pada pasien.
Menurut World Stroke Organization tahun 2016, terdapat 13,7 juta kasus stroke baru
setiap tahun di seluruh dunia. Lebih dari 116 juta orang setiap tahun meninggal dan cacat
karena stroke. Di kawasan Asia tenggara terdapat 4,4 juta orang mengalami stroke. Pada
tahun 2020 diperkirakan 7,6 juta orang akan meninggal dikarenakan penyakit stroke ini.
Berdasarkan data dari Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki), masalah stroke menjadi
semakin penting dan mendesak karena saat ini jumlah penderita stroke di Indonesia
menduduki urutan pertama di Asia.
Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Nasional tahun 2013 menunjukkan prevalensi
stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis dokter sebesar 7 per mil orang yang mengalami
peningkatan pada tahun 2018 sebesar 10,9 per mil orang. Perdarahan intraserebral
merupakan perdarahan di parenkim otak yang terjadi 8- 13% dari semua kasus stroke.
Angka morbiditas lebih berat dan angka mortalitas lebih tinggi pada stroke hemoragik atau
perdarahan intraserebral dibandingkan dengan stroke iskemik. Hanya 20% pasien yang
dapat melakukan kegiatan mandiri setelah serangan. Angka mortalitas dalam bulan
pertama pada stroke hemoragik mencapai 40-80%. Dan 50% kematian terjadi dalam 48
jam pertama. Insidensi global PIS berkisar 10-20 kasus per 100.000 penduduk dan
meningkat dengan pertambahan usia.
Hipertensi adalah faktor risiko tersering dan utama penyebab kejadian stroke
hemoragik nontraumatik atau perdarahan otak. Semakin tinggi derajat hipertensi semakin
tinggi risiko perdarahan intraserebral (PIS) pada stroke hemoragik. Insiden hipertensi
meningkat seiring bertambahnya usia sehingga hipertensi penyebab tersering perdarahan
intraserebral spontan pada orang tua. Sebaliknya, hipertensi bukanlah penyebab utama
yang menyebabkan perdarahan intraserebral spontan pada anak-anak. Dalam penelitian
terbaru, penyebab tersering dari perdarahan intraserebral spontan pada anak-anak adalah
malformasi arteriovenosa (63% pasien), dan hipertensi ditemukan hanya pada 1 dari 70

1
 2

pasien.

Terdapat mekanisme spesifik dimana hipertensi dapat menyebabkan perdarahan

intraserebral. Tekanan intraluminal yang tinggi di arteri intraserebral menyebabkan
perubahan pada dinding otot polos dan fungsi endotel. Perubahan ini dapat berupa
hyalinosis, lipohyalinosis atau nekrosis fokal, dan aneurisma Charcot-Bouchard.
Perubahan degeneratif pada sel otot polos dan endotel merupakan predisposisi perdarahan
intraserebral.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan oleh hipertensi cenderung mempengaruhi
area tertentu di otak. Dalam sebuah penelitian pada 100 pasien dengan hipertensi PIS,
tempat paling umum dari perdarahan dari hasil CT scan kepala yaitu di basal ganglia
(55%), diikuti oleh thalamus (26%), belahan otak (11%), batang otak (8%), dan
serebelum (7%).
Tekanan darah yang tinggi akan menyebabkan terjadi perdarahan yang
berkepanjangan dan lebih lama, sehingga memperbesar volume perdarahan. Volume
perdarahan atau hematom merupakan prediktor terkuat untuk menilai dari outcome
fungsional pada pasien ICH. Pembesaran volume hematom akan mengakibatkan tekanan
intrakranial meningkat, sehingga terjadi proses herniasi yang akan menyebabkan kematian.
Volume dari hematoma atau perdarahan intraserebral sebanding dengan tingkat kematian
pada pasien. Pasien dengan volume pendarahan intraserebral lebih dari 30 mL memiliki
angka mortalitas yang lebih tinggi yaitu sekitar 54,5% dibandingkan dengan pasien dengan
volume pendarahan intraserebral kurang dari 30 mL yaitu angka mortalitasnya sekitar
28,2%. CT scan merupakan gold standar untuk diagnosis stroke hemoragik. Volume
perdarahan merupakan salah satu kriteria untuk penatalaksanaan pasien ICH. CT scan
adalah tes yang sangat sensitif untuk mendeteksi ICH dan SAH serta untuk
mengidentifikasi ukuran, lokasi dan volume perdarahan.
Berikut ini adalah Laporan Seminar Kasus Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny. M
Dengan Diagnosa Medis Non Haemorragic Stroke Di Ruangan Intensive care unit
RSUD Anutapura Kota Palu.

B. Identifikasi Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas maka rumusan masalah dalam penulisan ini adalah
“Bagaimana Asuhan Keperawatan Terkait Laporan Pendokumentasian Praktek Klinik
Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny.M H Dengan Diagnosa Medis Non Haemorragic
 3

Stroke Di Ruangan Intensive care unit RSUD Anutapura Kota Palu”.

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Melaksanakan Asuhan Keperawatan Terkait Laporan Pendokumentasian
Praktek Klinik Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny.M Dengan Diagnosa Medis Non
Haemorragic Stroke Di Ruangan Intensive care unit RSUD Anutapura Kota Palu.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian Asuhan Keperawatan pada Ny.M Dengan Diagnosa Medis
Non Haemorragic Stroke Di Ruangan Intensive care unit RSUD Anutapura Kota
Palu.
b. Merumuskan masalah Asuhan Keperawatan pada Ny.M Dengan Diagnosa Medis
Non Haemorragic Stroke Di Ruangan Intensive care unit RSUD Anutapura Kota
Palu.
c. Menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada Ny.M Dengan Diagnosa Medis
Non Haemorragic Stroke Di Ruangan Intensive care unit RSUD Anutapura Kota
Palu.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada Ny.M Dengan Diagnosa Medis Non
Haemorragic Stroke Di Ruangan Intensive care unit RSUD Anutapura Kota Palu
e. Melakukan evaluasi Asuhan Keperawatan pada Ny.M Dengan Diagnosa Medis
Non Haemorragic Stroke Di Ruangan Intensive care unit RSUD Anutapura Kota
Palu.

D. Manfaat Penulisan
1. Bagi Penulis
Hasil penulisan laporan ini diharapkan dapat membantu penulis maupun
penulis lainnya untuk mengembangkan pengetahuan, wawasannya dan menambah
pengalaman nyata dalam asuhan keperawtan pada pasien dengan NHS.
2. Bagi Ruangan
Hasil penulisan laporan ini diharapkan dapat bermanfaat bagi ruangan ICU
RSUD Anutapura Provinsi Sulawesi Tengah dan menjadi masukan dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yaitu program kesehatan yang ada
khususnya tentang kasus NHS
 4

3. Bagi Institusi Pendidikan

Hasil penulisan laporan ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan
referensi dan bacaan sehingga dapat menambah wawasan ilmu pengetahuan,
khususnya tentang Asuhan Keperawatan pada Ny.M Dengan Diagnosa Medis Non
Haemorragic Stroke Di Ruangan Intensive care unit RSUD Anutapura Kota Palu.
E. Metode Penulisan
Dalam menyusun laporan ini penulis menggunakan metode deskripsi yaitu pemaparan
kasus yang bertujuan untuk memecahkan masalah dimulai dengan tahap pengkajian
sampai pendokumentasian berdasarkan pendekatan proses keperawatan yang selanjutnya
dianalisa dan berakhir pada penarikan kesimpulan.
Penjelasan yang digunakan dalam pengumpulan data adalah sebagai berikut:
a. Pengumpulan data primer dengan cara:
1. Wawancara
Wawancara yang dilakukan dalam tahap pengkajian untuk memperoleh data
subjektif yaitu mengenai keluhan pasien, riwayat pasien, pola aktivitas, pola
makan, resume keperawatan yang sudah terlaksana dan yang belum terlaksana,
sampai evaluasi.
2. Observasi
Observasi dilakukan untuk mengamati perilaku serta keadaan pasien untuk
memperoleh data berupa data objektif seperti klien tampak lemas, dan lain- lain.
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengumpulkan data dengan melakukan tehnik
pemeriksaan fisik.
b. Pengumpulan data sekunder
1. Studi dokumetasi
Dengan mempelajari catatan kesehatan pasien yang terdahulu dan hasil
pemeriksaan penunjang lain di dalam status pasien dalam rekam medis di
Ruangan ICU RSUD Anutapura Provinsi Sulawesi Tengah.
5
 BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Konsep Medis
A. Definisi
Ada beberapa pendapat ahli tentang Non Hemoragik Stroke antara lain:
1) Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai
dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese ,
nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan
menelan). Non Haemoragik stroke dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik
dan stroke trombotik (Amin H, 2015).
2) Non Haemoragik stroke adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,
progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24
jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian yang disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2017).
3) Non Hemoragik stroke merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
thrombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun
tiduratau dipagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Arif
Muttaqin, 2018)

B. Anatomi Dan Fisiologi

1. Anatomi Otak
Otak manusia kira-kira 2% dari berat badan orang dewasa. Otak menerima
20% dari curah jantung dan memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh,
dan sekitar 400 kilo kalori energy setiap harinya. Secara anatomis sistem saraf tepi
dibagi menjadi 31 pasang saraf spinal dan 12 pasang saraf cranial. Saraf perifer
terdiri dari neuron-neuron yang menerima pesan-pesan neural sensorik (Aferen)
yang menuju ke system saraf pusat, dan atau menerima pesan – pesan neural
motorik (eferen) dari system saraf pusat. Saraf spinal menghantarkan pesan-pesan
tersebut maka saraf spinal dinamakan saraf campuran. 12 Sistem saraf somatic
terdiri dari saraf campuran. Bagian Aferen membawa baik informasi sensorik
yang disadari maupun informasi sensorik yang tidak disadari. Sistem saraf otonom

6
 7

merupakan system saraf campuran. Serabut-serabut aferen membawa masukan

dari organ-organ visceral. Saraf parasimpatis adalah menurunkan kecepatan
denyut jantung dan pernafasan, dan meningkatkan pergerakan saluran cerna sesuai
dengan kebutuhan pencernaan dan pembuangan.
2. Fisiologi
Otak adalah alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat
computer dari semua alat tubuh. Bagian dari saraf sentral yang terletak didalam
rongga tengkorak (cranium) dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak terletak
dalam rongga cranium berkembang dari sebuah tabung yang mulanya
memperlihatkan tiga gejala pembesaran otak awal.
a) Otak depan menjadi hemifer serebri, korpus striatum, thalamus, serta
hypothalamus
b) Otak tengah, trigeminus, korpus callosum, korpus kuadrigeminus.
c) Otak belakang, menjadi pons varoli, medullaoblongata, dan serebellum.
Fisura dan sulkus membagi hemifer otak menjadi beberapa daerah.
Korteks serebri terlibat secara tidur teratur. Lekukan di antara gulungan serebri
disebut sulkus. Sulkus yang paling dalam membentuk fisura longitudinal dan
lateralis. Daerah atau lobus letaknya sesuai dengan tulang yang berada diatasnya
(lobusfrontalis, temporalis, oriental dan oksipitalis). Fisura longitudinalis
merupakan celah dalam pada bidang media laterali memisahkan lobus temporalis
dari lobus frontalis sebelah anterior dan lobus parientalis. Adapun bagian – bagian
otak meliputi:
a) Serebrum
Cerebrum (otak besar) merupakan bagian terbesar dan terluas dari
otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak.
Masing-masing disebut fosakranialis anterior atas dan media. Kedua
permukaan ini dilapisi oleh lapisan kelabu (zat kelabu) yaitu pada bagian
korteks serebral dan zat putig terdapat pada bagian dalam yang mengandung
serabut saraf.
- Lobus frontalis adalah bagian dari serebrum yang terletak dibagian sulkus
sentralis.
- Lobus parientalis terdapat didepan sulkus sentralis dan dibelakang oleh
korakooksipitalis.
- Lobus temporalis terdapat dibawah lateral dan fisura serebralis dan
 8

didepan lobus oksipitalis.

- Oksipitalis yang mengisi bagian belakang dari serebrum Korteks serebri
terdiri dari atas banyak lapisan sel saraf yang merupakan substansi kelabu
serebrum. Secara umum korteks dibagi menjadi empat bagian:
1) Korteks sensori, pusat sensasi umum primer suatu hemisfer serebri
yang mengurus bagian badan, luas daerah korteks yang menangani
suatu alat atau bagian tubuh tergantung ada fungsi alat yang
bersangkutan. Korteks sensori bagian fisura lateralis menangani bagian
tubuh bilateral lebih dominan.
2) Korteks asosiasi, Tiap indra manusia, korteks asosiasi sendiri
merupakan kemampuan otak manusia dalam bidang intelektual,
ingatan, berpikir, rangsangan yang diterima diolah dan dismpan serta
dihubungkan dengan data yang lain. Bagian anterior lobus temporalis
mempunyai hubungan dengan fungsi luhur dan disebut psikokortek.
3) Kortek motorik menerima impuls dari korteks sensoris, fungsi
utamanya adalah kontribusi pada taktus piramidalis yang mengatur
bagian tubuh kontralateral.
4) Korteks pre-frontal terletak pada lobus frontalis berhubungan dengan
sikap mental dan kepribadian.
b) Batang otak
Batang Otak terdiri :
a. Diensephalon, diensephalon merupakan bagian atas abatng otak, yang
terdapat diantara serebelum dengan mesensefalon. Kumpulan dari sel saraf
yang terdapat dibagian depan lobus temporalis terdapat kapsul interna
dengan sudut mengahadap kesamping. Fungsinya dari diensephalon yaitu :
1) Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah
2) Respirator, membantu proses pernafasan
3) Mengontrol kegiatan reflex
4) Membantu kerja jantung. Mesensefalon, atap dari mesensefalon terdiri
dari empat bagian yang menonjol keatas. Dua disebelah atas disebut
korpus kuadrigeminus superior dan dua sebelah bawah selaput korpus
kuadrigeminus inferior. Serat nervus toklearis berjalan ke arah dorsal
menyilang garis tengah ke sisi lain.
Fungsinya :
 9

I. Membantu pergerakan mata dan mengakat kelopak mata.

II. Memutar mata dan pusat pergerakan mata

b. Ponsvaroli barikum pantis yang menghubungkan mesenfalon dengan pons

varoli dan dengan serebelum, terletak didepan serebelum diantara otak
tengah dan medulla oblongata. Disini terdapat premoktosid yang mengatur
gerakan pernafasan dan reflex. Fungsinya adalah :
- Penghubung antara kedua bagian serebelum dan juga antara medulla
oblongata dengan serebellum.
- Pusat saraf nervustrigeminus.
c. Medulla Oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah
yang menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis. Bagian bawah
medulla oblongata merupakan persambungan medulla spinalis ke atas,
bagian atas medulla oblongata yang melebar disebut kanalis sentralis di
daerah tengah bagian ventral medulla oblongata. Medulla oblongata
mengandung nucleus atau badan sel dari berbagai saraf yang penting.
Selain itu medulla mengandung “pusat-pusat vital” yang berfunsi
mengendalikan pernafasan dan sistem kardiovasculer. Karena itu, suatu
cedera yang terjadi pada bagian ini dalam batang otak dapat membawa
akibat yang sangat serius.
c) Cerebellum
Otak kecil dibagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan
cerebrum oleh fisura tranversalis dibelakangi oleh pons varoli dan di atas
medulla oblongata. Organ ini banyak menerima serabut aferen sensoris,
merupakan pusat koordinasi dan integrasi. Bentuknya oval, bagian yang kecil
pada sentral disebut vermis dan bagian yang melebar pada lateral disebut
hemisfer. Serebelum berhubungan dengan batang otak melalui pundunkulus
serebri inferior. Korteks serebellum dibentuk oleh substansia grisia, terdiri dari
tiga lapisan yaitu granular luar, lapisan purkinye dan lapisan granular dalam.
Serabut saraf yang masuk dan yang keluar dari serebrum harus melewati
serebellum.
d) Saraf otak
I. Nervus Olfaktorius sensorik hidung, sebagai alat penciuman
 10

II. Nervus optikus sensorik bola mata, untuk penglihatan

III. Nervus okulomotoris motorik penggerak bola mata dan mengangkat
kelopak mata
IV. Nervus troklearis motorik mata, memutar mata dan penggerak bola
mata
V. Nervus trigeminus N. Oftalmikus N. Maksilaris N. Mandibularis
motorik dan sensorik motorik dan sensorik motorik dan sensorik kulit
kepala dan kelopak mata atas rahang atas, palatum dan hidung rahang
bawah dan lidah
VI. Nervus abdusen motorik mata, penggoyang sisi mata
VII. Nervus fasialis Motorik dan Sensorik otot lidah, menggerakkan lidah
dan selaput lender rongga mulut
VIII. Nervus auditorius sensorik telinga, rangsangan pendengaran
IX. Nervus vagus sensorik dan motorik faring, tonsil dan lidah, rangsangan
citarasa
X. Nervus vagus sensorik dan motorik faring, laring, paru-paru dan
esophagus
XI. Nervus asesoris motorik leher, otot leher
XII. Nervus hipoglosus motorik lidah, citarasa, dan otot lidah
e) Saraf otonom
a. Saraf simpatis
Saraf ini terletak di depan kolumna vertebra dan berhubungan
dengan sumsum tulang belakang melalui serabut-serabut saraf.
Fungsi serabut saraf :
- Mensarafi otot jantung
- Mensarafi pembuluh darah dan otot tak sadar
- Mepersarafi semua alat dalam seperti lambung, pancreas dan
usus
- Melayani serabut motorik sekretorik pada kelenjar keringat
- Serabut motorik pada otot tak sadar dalam kulit
- Mempertahankan tonus semua otot sadar
b. Saraf parasimpatis
Saraf cranial otonom adalah saraf cranial 3, 7, 9, dan 10. Saraf ini
merupakan penghubung, melalui serabut-serabut parasimpatis dalam
 11

perjalanan keluar dari otak menuju organ-organ sebagian dikendalikan

oleh serabut-serabut menuju iris. Dan dengan demikian merangsang
gerakan – gerakan saraf ke -3 yaitu saraf okulomotorik.
Fungsi serabut parasimpatis :
- Merangsang sekresi kelenjar air mata, kelenjar sublingualis,
submandibularis, dan kelenjar-kelenjar dalam mukosa rongga hidung.
- Mempersarafi kelenjar air mata dan mukosa rongga hidung, berpusat di
nuclei lakrimalis, saraf-sarafnya keluar bersama nervus fasialis
- Mempersarafi kelenjar ludah (sublinguinalis dan submandibularis),
berpusat di nucleus salivatorius superior, saraf-saraf ini mengikuti
nervus VII
- Mempersarafi parotis yang berpusat di nucleus salivatorius inferior di
dalam medulla oblongata, saraf ini mengikuti nervus IX
- Mempersarafi sebagian besar alat tubuh yaitu jantung, paru-paru
gastrointestinum, ginjal, pancreas, limfa, hepar, dan kelenjar
suprarenalis yang berpusat pada nucleus dorsalis nervus X
- Mempersarafi kolon desendens, sigmoid, rectum, vesica urinaria dan
alat kelamin berpusat di sacral II, III, IV.
- Miksi dan defekasi.

C. Etiologi
Menurut Muttaqin (2018), penyebab dari stroke iskemik ada lima, yaitu:
a) Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema
dan kongesti disekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan tekanan darah dan yang dapat menyebabkan iskemi
serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah
Thrombosis.
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan Thrombosis otak :
- Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah.
- Hypercoagulasi pada polysitemia
 12

- Arteritis (Radang pada Arteri)

b) Emboli
Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah
c) Hemoragik
Perdarahan intracranial atau intracerebral termasuk perdarahan dalam ruang
subaracnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Penyebab perdarahan otak yang
paling lazim terjadi:
- Aneurisma Berry, biasanya defek congenital.
- Aurisma fusiformis dari atherosclerosis
- Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis
- Malformasi Arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri,sehingga darah arteri langsung masuk vena
- Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah
d) Hypoksia Umum
- Hipertensi yang parah
- Cardiac Pulmonary Arrest
- Cardiac output turun akibat aritmia
e) Hipoksia setempat
- Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subaracnoid
- Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain

D. Patofisiologi
Menurut (Muttaqin, 2018) Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke
area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan ada tidaknya sirkulasi kolateral terdapat area yang di
suplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah pada
gangguan local atau karena gangguan umum. Aterosklerosis sering sebagai faktor
penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak aterosklerotik, atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau
terjadi turbelensi Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Jika terjadi septic infeksi akan meluas pada dinding
pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada
pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh
 13

darah.
Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau
rupture. Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik clan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering
menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai, Karen
aperdarahan yang luas terjadi destruksi masa otak, peningkatan tekanan intracranial
dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat
foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer
otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversible untuk waktu 4-6
menit. Perubahan Ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
 14

E. Pathway
 15

F. Manifestasi Klinis
 16

Manifestasi klinis Stroke Non Hemoragik menurut Misbach (2016) antara lain :
a. Hipertensi
b. Gngguan motorik (kelemahan otot, hemiparese)
c. Gangguan Sensorik
d. Gangguan Visual
e. Gangguan keseimbangan
f. Nyeri kepala (migran, vertigo)
g. Muntah h. Disatria (kesulitan bicara)
h. Perubahan mendadak status ment (apatis ,somnolen ,delirium ,suppor ,koma)

G. Komplikasi
Menurut Pudiastuti (2018) pada pasien stroke yang berbaring lama terjadi masalah
fisik dan emosional diantaranya:
a. Bekuan darah (Trombosis)
Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan
cairan, pembengkakan (edema) selain itu juga dapat menyebabkan embolisme
paru yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalirkan
darah ke paru.
b. Dekubitus
Bagian tubuh yang sering mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi,
kaki dan tumit. Bila memar ini tidak dirawat dengan baik maka akan terjadi ulkus
dekubitus dan infeksi.
c. Pneumonia
Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini
menyebabkan cairan terkumpul di paru-paru dan selanjutnya menimbulkan
pneumonia
d. Atrofi dan kekakuan sendi (kontraktur)
Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan immobilisasi
e. Depresi dan Kecemasan
Gangguan perasaan sering terjadi pada stroke dan menyebabkan reaksi
emosional dan fisik yang tidak di inginkan karena terjadi perubahan dan
kehilangan fungsi tubuh.
 17

H. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan menurut ( Nurarif & Hardhi, 2016) sebagai berikut:
a. Stadium Hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di instalasi Rawat Darurat dan
merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan
jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasiendiberi oksigen 2 L/menit dan
cairan kristaloid/koloid : hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam
H2O. Dilakukan pemeriksaan CT Scan otak, elektrokardiografi, foto thorax, darah
perifer lengkap dan jumlah trombosit. Tindakan lain di Instalasi rawat darurat
adalah memberikan dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan
pada keluarganya agar tetap tenang.
b. Stadium Akut
Pada stadium ini dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun
penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik dan psikologis serta telaah sosial
untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada keluarga
pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga serta tata
cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.
c. Stadium Sub akut
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan terapi
wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan
penyakit yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif [pasca stroke
dirumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan
melaksanakan program preventif primer dan sekunder. Terapi fase subakut :
Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya, penatalaksaan komplikasi,
restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi, terapi wicara,
terapi kognitif, dan terapi okupasi, prevensi sekunder, edukasi keluarga dan
Discharge Planning.

I. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muttaqin (2018), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah
sebagai berikut :
a. Laboratorium
- Pemriksaan Darah Rutin
- Pemeriksaan Kimia Darah Lengkap
 18

- Pemeriksaan hemostatis darah lengkap

b. Foto Thorax
c. Angiografi serebral
d. Lumbal Pungsi
e. CT scan
f. MRI
g. USG Doppler
h. EEG

2. Konsep Keperawatan
A. Pengkajian Keperawatan
Menurut Muttaqin (2018) anamneses pada stroke meliputi :
a. Identitras klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan Utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,
dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat
kesadaran disebabkan perubahan di dalam intracranial.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat Hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus,
penyakit jantung., anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif dan
kegemukan. Adanya riwayat merokok, penggunaan alcohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat
penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.
 19

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
f. Pengkajian Psiko-sosio-spiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status
emosi, kognitif, dan perilaku klien.
g. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin (2018) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf cranial I-
XII 1)
1) Saraf I : Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman
2) Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensori primer
diantara mata dan korteks visual.
3) Saraf III, IV dan VI: jika akibat stroke mengakibatkan paralisis
4) Satu sisi otot-otot okularis di dapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit
5) Saraf V : Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi lateral, serta kelumpuhan satu sisi otot
pterigoideus dan eksternus.
6) Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot
wajah tertarik ke bagian sisi sehat.
7) Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
8) Sraf IX dan X : Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut
9) Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius
10) Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta
indra pengecapan normal.
h. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan kehilangan
control volunteer terhadap gerakan motorik.
1) Inspeksi Umum didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena
lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu
 20

sisi tubuh adalah tanda yang lain

2)
3) Fasikulasi , didapatkan pada otot-otot ekstremitas
4) Tonus otot, didapatkan meningkat.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul :
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d Suplai O2 ke otak menurun.
b. Gangguan komunikasi Verbal b.d kerusakan Neurovaskuler.
c. Defisit Perawatan Diri b.d kerusakan Neurovasculer.
d. Hambatan mobilitas fisik b.d Kelemahan otot.
e. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
f. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

C. Intervensi Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d Suplai O2 ke otak menurun.
1) Tujuan : Kesadaran penuh, tidak gelisah
2) Kriteria hasil: Tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada
tanda-tanda peningkatan tekanan Intracranial.
3) Intervensi :
a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow
Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.
b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.
Rasional: Autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan.
c) Pertahankan keadaan tirah baring.
Rasional: Aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan
Intra Kranial (TIK).
d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi
anatomis (netral).
Rasional: Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.
e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)
Rasional: Meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan
selanjutnya dapat mencegah pembekuan.
 21

b. Gangguan komunikasi Verbal b.d kerusakan Neurovaskuler.

1) Tujuan : Hambatan komunikasi verbal tidak terjadi.
2) Kriteria Hasil : Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi
dank lien dapat menunjukkan komunikasi dengan baik.
3) Intervensi :
a) Kaji derajat disfungsi.
Rasional : Membantu menentukan daerah atau derajat kerusakan serebral
yang terjadi dan kesulitan pasien dalam proses komunikasi.
b) Mintalah pasien untuk mengikuti perintah.
Rasional : Melakukan penelitian terhadap adanya kerusakan sensori.
c) Anjurkan keluarga untuk berkomunikasi dengan pasien.
Rasional : Untuk merangsang komunikasi pasien, mengurangi isolasi
sosial dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif.

c. Defisit Perawatan Diri b.d kerusakan Neurovasculer.

1) Tujuan : Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2) Kriteria hasil : Klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal
hygiene secara minimal
3) Intervensi :
a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.
Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga
membantu dalam perawatan diri
b) Bantu klien dalam personal hygiene
Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada
klien
c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap
hari
Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi.
d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
Rasional: Ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program
peningkatan aktivitas klien
e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi
 22

Rasional: Memberikan bantuan yang mantap untukmengembangkan

rencana terapi

d. Hambatan mobilitas fisik b.d Kelemahan otot.

1) Tujuan : Dapat melakukan aktivitas secara minimum
2) Kriteria hasil: Mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkankekuatan
dan fungsi bagian tubuh yang terkena,mendemonstrasikan perilaku yang
memungkinkan aktivitas.
3) Intervensi :
a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
Rasional: Mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapatmemberikan
informasi bagi pemulihan
b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
Rasional: Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.
c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas
Rasional: Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur.
d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.
Rasional: Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak
menjadi lebih terganggu.
e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan
ambulasi pasien.
Rasional: Program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.

e. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.

1) Tujuan : Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa
2) Kriteria hasil : - Tidak ada ulkus decubitus dan Integritas kulit baik
3) Intervensi:
a) Monitor adanya kemerahan pada kulit.
b) Rasional: melihat adanaya tanda-tanda kerusakan integritas kulit.
 23

c) Ubah posisi pasien setiap dua jam sekali.

d) Rasional: mengubah posisi dapat mengurangi lama penekanan jaringan yg
dapat menyebabkan dekubitus dan dapat meningkatkan sirkulasi darah.
e) Gunakan kasur penurun tekanan jika perlu
f) Rasional: mengurangi tekanan kulit/jaringan.

f. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

1) Tujuan :Diharapkan pasien dapat mengurangi disstres pernafasan.
2) Kriteria hasil : Mempertahankan pola pernafasan normal/efektif.
3) Intervensi :
a) Kaji dan pantau frekuensi pernafasan, kedalaman dan irama.
Rasional : Perubahan (seperti takipnea, dyspnea, penggunaan otot
aksesoris) dapat mengindikasikan berlanjutnya keterlibatan/pengaruh
pernafasan yang membutuhkan upaya intevensi.
b) Tempatkan pasien pada posisi yang nyaman.
Rasional : Memaksimalkan ekspansi paru, menurunkan kerja pernafasan
dan menurunkan resiko aspirasi.
c) Bantu pasien untuk mengubah posisi secara periodic.
Rasional : Meningkatkan ekspansi pada semua segmen paru dan mobilisasi
sekresi.
d) Bantu dengan teknik nafas dalam
Rasional : Membantu meningkatkan difusi gas dan ekspansi jalan nafas
kecil
24
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
I. Identitas Klien
Nama : Ny. Misnawati Umur : 56 Tahun
No. MR : 00616534 Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal MRS : 19 Maret 2024 Hari rawat ke : hari ke-1
Agama : Isalm Status : Menikah
Alergi : Tidak ada Berat badan : 55 kg
Alamat Rumah :
Diagosa Medis : Non Haemorrhagic stroke
Tanggal Pengkajian: 21 Maret 2024

II. Keluhan Utama

Klien masuk ICU dengan keluhan keluhan kesadaran menurun di sertai badan sebelah
kiri tidak bisa di gerakan dan tidak bisa bicara.

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang (dilengkapi riwayat kesehatan saat pengkajian)
Pada tanggal 18 Maret 2024, klien mengalami pusing, sakit kepala, mual di sertai
muntah, kemudian keluarga membawa klien ke puskesmas kayu wau dan di rawat
selama 1 hari setelah itu klien di rujuk ke RSUD Anutapura palu pada tanggal 19
Maret 2024 dan masuk di IGD dengan keluhan badan sebelah kiri tidak bisa di
gerakan dan tidak bisa bicara, klien di rawat selama 1 malam di IGD kemudian
klien di pindahkan ke ruang perawatan murai bawah pada tanggal 20 Maret 2024,
selama 1 hari di rawat di ruang perawatan muarai bawah klien mengalami
penurunan kesadaran sehingga klien di pindahakan ke ruag ICU pada tanggal 21
Maret 2024 pukul 10.00 WITA. Saat di lakukan pengkajian keluarga klien
mengatakan badan klien susah di gerakan dan sudah tidak bisah biacara, serta
tangan dan kaki klien sudah tidak bisa di gerakan.

25
 26

2. Riwayat Kesehatan masa lalu

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan
diabetes yang sudah lama, serta klien juga perna mengalami operasi pengangkatan
miom di RSUD Anutapura Palu pada tahun 2019.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan selain klien tidak ada anggota keluarganya yang
menderita penyakit hipertensi dan diabetes melitus.

III. Pengkajian Primer

1. Airway
Jalan nafas : Tidak Paten
Ada Sumbatan: Lendir
Bunyi Nafas tambahan: Ronchi

2. Breathing
RR: 29 x/menit
Retraksi Dinding Dada : Tidak
Alat bantu nafas : Oksigen 3 L/menit, nasal kanul
Ventilator: Klien tidak terpasang ventilator
saturasi Oksigen : 97 %

3. Circulation
Nadi: 118 x/menit,
Tekanan Darah : 180/119 MmHg
Irama: Reguler
Akral: Hangat
Perdarahan: Tidak Ada
Terpasang infus: Ya Lokasi: Kaki kanan Berapa Tetes/Menit:RL 20 TPM
Pengeluaran cairan aktif (Diare, Muntah): Tidak Ada

4. Disability
GCS :Eye: 3 Verbal: 1 Motorik: 4 Total : 8
Pupil : Isokor (pupil tampak bulat isokor, ukuran sama antara kiri dan kanan
 27

(2,5/2,5))
EWS (Early Warning Score) :
Kadar gula darah : 259 Mg/dl

5. Exposure
0
Suhu : 40 C
Terdapat Injury: Tidak

IV. Pengkajian B1-B6

1. B1 (Breathing)
RR: 29 X/Menit
Terpasang 02 : Ya , 3 LPM
Terdapat sekret, lendir pada jalan nafas : Tidak
Terdapat Retraksi dinding dada : Tidak
Terpasang Ventilator : Tidak
Satu Rasi Oksigen: 97 %
Suara nafas : Broncovesikuler
Suara nafas tambahan: Stridor
Vocal Premitus : Taktil premitus kiri dan kana tidak dpat di kaji klien mengalami
penurunan kesadaran
Perkusi dada : Sonor
2. B2 (Blood/Sirkulasi)
Tekanan Darah: 180/119 MmHg
Nadi: 118 X/menit
0
Suhu: 40 C
Heart Rate: 118 X/menit
Konjungtiva: Ananemis
CRT: < 2 Detik
Sianosis : Tidak
Akral: Hangat

3. B3 (Brain/Persyarafan)
GCS: Eye 3 Verbal 1 Motorik 4 Total: 8
Kesadaran : Sopor

Pupil: Isokor (pupil tampak bulat isokor, ukuran sama antara kiri dan kanan
(2,5/2,5)) Refleks Bisep: Ada
Refleks Patella: Ada
Nervus 1(Olfaktorius)
Nervus 2 (Optikus)
Nervus 3 (Okulomotorius)
Nervus 4 (Trokhlearis)
Nervus 5 (Trigeminus)
Nervus 6 (Abdusen)
Nervus 7 (Facialis)
Nervus 8 (Akustikus)
Nervus 9 (Glososfaringeus)
N10 (Vagus)
Nervus 11 (Aksesorius)
Nervus 12 (Hipoglosus)
4. B4 (Bladder/Perkemihan)
Urine Output : 3.050 cc
Distensi Kandung Kemih: Tidak
Kebutuhan cairan: 775
Iritasi kulit alat kelamin: Tidak
Lochea: Tidak
28
: Tidak dapat di kaji klien mengalami
penururnan kesadran.
: Pemeriksaan visus dan lapang pandang tidak
dapat di kaji klien mengalami penurunan
kesadaran
: Pemeriksaan gerak bola mata tidak dapat di
di kaji klien mengalami penurunan tingkat
kesadaran
: Gerak bola mata tidak dapat di kaji klien
mengalami penurunan kesadaran
: Pergerakan lidah tidak dapat di kaji klien
mengalami penurunan kesadarann
: Gerakan bola mata tidak dapat di kaji klien
mengalami penurunan kesadaran
: Wajah tampak simetris tidak ada facial drop
: Pemeriksaan weber tidak dapat di kaji
ksadaran klien menurun
: Sensasi rasa asam dan manis tidak dapat di kaji
kesedaran klien menurun
: Terdapat refkles menelan
: Pemeriksaan mengangkat bahu dan menahan
tekanan tidak di kaji klien kesdaran menurun
: Menjulurkan lidah tidak dapatb di kaji klien
kesadaran menurun
24jam
24jam
 29

Hidrokel: Tidak
Balance Cairan :
Input Output
- Infus : 1.500 cc - Urine : 3.050 cc
- Injeksi : 754 cc
- Sonde : 300 cc
2.554 cc
Balans cairan Excess / Devicite
2.554 cc – 3050 cc - 496

5. B5 (Bowel/Pencernaan)
Peristaltik : 10 x/menit
Terpasang NGT: Ya
Residu NGT: Cc
Distensi Abdomen: Tidak
Accites: Tidak
Muntah: Tidak

6. B6 (Bone/Muskoloskletal dan Integumen)

Warna Kulit : Cokelat kekuningan
Pergerakan Sendi: Tidak Bebas

1 1
Kekuatan Otot

1 1

Lesi : Tidak ada

Fraktur : Tidak ada
Turgor Kulit : Baik
Edema: Tidak ada
 30

V. Pemeriksaan Darah Lengkap

Parameter Hasil Nilai Normal
WBC 16.7 4,0-10,8
RBC 4.65 4,20-5,40
HGB 13.8 12.0-16,0
HCT 39.4 37.0-47,0
MCV 84,7 80,0-94,0
PLT 224 150-450
GDS 259 <200

VI. Pemeriksaan Penunjang dan Interpretasinya (RADIOLOGI, EKG, dll)

1. EKG

Kesan : Sinus Tachycardia

VII. Terapi dan Pengobatan

Nama Obat Dosis Fungsi

Untuk menurunkan kadar asam lambung dengan

cara meng hambat pompa proton yang berperan
Omeprazole 40 mg/24jam
dalam memproduksi asam lambung.

Untuk mengobati neuropati perifer (saraf tepi)

dan anemia megaoblastik yang di sebapkan oleh
Mecobalamin I ampul/24jam
devisiensi vit B12

Untuk mengobati infeksi dan bakteri

 31

Ceftriaxone 2 gr/24jam

Dogunakan pada penyakit serebrovaskular seperti

stroke
Citicoline 500gr/24jam

Untuk mengurangi tekanan dalam otak (tekanan

intra kranial) tekanan pada bola mata (tekanan
Mannitol 100cc/8jam
intra ocular) dan pembengkakan pada otak.

Di gunakan untuk membantu menurunkan

demam
Paracetamol 1gr/24jam

Untuk meredakan mual muntah

Ondancentron 4mg/12jam

Untuk membantu menurunkan tekanan darah

tinggi/hipertensi
Amlodipine 10mg/24jam

VIII. Analisis data

 32

Data Etiologi Masalah

DS: Hipertensi, sumbatan aliran Penurunan kapasitas adaptif

- Keluarga klien darah serebral intra kranial
mengatakan klien
mempunyai riwayat Thrombus
penyakit hipertensi
dan diabetes yang Adanya sumbatan pembuluh
sudah lama darah di otak
- Keluarga klien
mengatkan badan Sel-sel di otak kekurangan
sebelah kiri klien O2
tidak bisa di gerakan
dan tidak bisa bicara Iskemik

Infrak serebral

DO: Deficit neurologis

- Klien masuk ICU
dengan kesadaran Peningkatan tekanan intra
menurun kranial
- GCS 8
- Hasil CT Scan : Penurunan kapasitas adaptif
infrak thalamus intra kranial
dextra et infrak
cerebri sinistra
DS: Penyakit NHS Hipertermi
-

DO:
- Suhu tubuh 40 C

DS : Stroke non hemoragik Gangguan mobilitas fisik

 33

- Keluarga klien
mengatakan badan Iskemik pada arteri serebral
klien tidak bisa di anterior
gerakan
DS : Kerusakan neuro muscular

- Tirah baring total Kerusakan pusat gerakan

- Kedua eksremitas motoric dilobus frontalis
tidak bisa di gerakan Hemisphere/hemiplegia
- Pergerkan sendi tidak
bebas Gangguan mobilitas fisik
- Kekuatan otot

1 1

1 1

B. Diagnosa Keperawatan (SDKI) Urutkan dari yang paling Prioritas

1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d edema serebral d.d tingkat kesadaran
pasien menurun (D.0066)
2. Hipertermi b.d proses penyakit d.d suhu tubuh pasien diatas nilai normal (D.0130)
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d gangguan neuromuskular d.d kekuatan otot pasien
menurun dan fisik lemah (D.0054)
 34

C. Intervensi Keperawatan
Dignosa Tujuan Rencana Keperawatan (SIKI) Rasional
Keperawatan (Kriteria Hasil)
(SDKI)
Penurunan Kapasitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan 1. Untuk mengetahui
Adaptif Intrakranial keperawatan selama 3 x 24 jam, Intrakranial (1.06194) penyebap terjadinya
b.d edema serebral maka diharapkan Perfusi tekanan intra kranial
d.d tingkat Serebral (L02014) meningkat Observasi 2. Memantau tanda/gejala
kesadaran pasien dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi penyebab peningkatan peningkatan tekanan
menurun (D.0066) 1. Tingkat kesadaran TIK (mis. Lesi, gangguan intra kranial
meningkat metabolisme, edema serebral) 3. Untuk mengetahui
2. Tekanan intrakranial 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK status pernapsan pada
menurun (mis. Tekanan darah meningkat, klien
3. Demam menurun tekanan nadi melebar, bradikardia, 4. Untuk memantau
4. Nilai rata-rata tekanan pola napas ireguler, kesadaran kebutuhan cairan pada
darah membaik menurun) klien
3. Monitor MAP (Mean Arterial 5. Untuk menyediakan
Pressure) lingkungan yang
4. Monitor status pernapasan nyaman pada klien
5. Monitor intake dan output cairan 6. Untuk menyediakan
lingkangan yang
 35

Terapeutik nyaman pada klien

6. Minimalkan stimulus dengan 7. Untuk membebaskan
menyediakan lingkungan yang tenang jalan napas pada klien
7. Berikan posisi semi fowler 8. Untuk mencegah
8. Cegah terjadinya kejang terjadimya kejang pada
9. Pertahankan suhu tubuh normal klien
9. Untuk
Kolaborasi mempertahankan suhu
10. Kolaborasi pemberian obat tubuh klien agar tetap
normal
10. Untuk memberikan
terapi pada klien
Hipertermi b.d Setelah dilakukan tindakan
proses penyakit d.d keperawatan selama 3x24 jam, 1. Untuk mengetahui
suhu tubuh pasien diharapkan Termoregulasi Manajemen Hipertermia (1.15506) penyebabap terjadinya
diatas nilai normal (L.14134) Membaik dengan hipertermia
(D.0130) kriteria hasil : Observasi 2. Untuk menjaga suhu
1. Identifikasi penyebab hipertermia tubuh klien tetap
1. Suhu tubuh membaik
(mis: dehidrasi, terpapar lingkungan normal
2. Suhu kulit membaik
panas, penggunaan inkubator) 3. Untuk mengontrol
2. Monitor suhu tubuh kadar elektrolit pada
 36

3. Monitor kadar elektrolit klien

4. Monitor haluaran urin 4. Untuk memonitor
intake dan output urine
klien
5. Untuk memberikan
Terapeutik efek udara dingin pada
klien
5. Sediakan lingkungan yang dingin
6. Untuk menjaga
6. Longgarkan atau lepaskan pakaian
lingkungan klien tetap
7. Ganti linen setiap hari atau lebih
nyaman
sering jika mengalami hyperhidrosis
7. Un tuk menurunkan
(keringat berlebih)
suhu tubuh yangb
8. Lakukan pendinginan eksternal (mis:
tinggi
selimut hipotermia atau kompres
8. Untuk memenuhu
dingin pada dahi, leher, dada,
kebutuhan istrahat
abdomen, aksilaBerikan oksigen, jika
klien
perlu
9. Untuk memberikan
terapi hipertermia pada
Edukasi
klien
9. Anjurkan tirah baring 10. Untuk memenuhi
kebutuhan cairan klien
 37

Kolaborasi
Gangguan Mobilitas
Setelah dilakukan tindakan
Fisik b.d gangguan
keperawatan selama 3x24 jam 10. Kolaborasi pemberian cairan dan
neuromuskular d.d
diharapkan Mobiltas Fisik elektrolit intravena, jika perlu
kekuatan otot pasien
(L.05042) Meningkat dengan Perawatan Tirah Baring (1.14572)
menurun dan fisik
kriteria hasil : 1. Untuk mengetahui
lemah (D.0054)
Observasi kondisi kuliat klien
1. Pergerakan ekstremitas
apakah ada kemerahan
Meningkat
1. Monitor kondisi kulit atau tidak
2. Kekuatan Otot
2. Monitor komplikasi tirah baring (mis. 2. Untuk mengetahui
Meningkat
Kehilangan massa otot, sakit apakah timbul
3. Rentang gerak (ROM)
punggung, konstipasi, stress, depresi, komplikasi dari tirah
Meningkat
kebingungan, perubahan irama tidur, baring
4. Gerakan terbatas
infeksi saluran kemih, sulit buang aair 3. Untuk memposisikan
menurun
kecil, pneumonia) klien senyaman
mungkin dengan sprei
Terapeutik yang tetap kering
4. Untuk mencegah
3. Posisikan senyaman mungkin
pasien agar tidak jatuh
pertahankan seprei tetap kering, bersih
5. Untuk membebaskan
dan tidak kusut
gerak pada klien
 38

4. Pasang siderails, jika perlu 6. Untuk menjaga

5. Berikan latihan gerak aktif atau pasif munculnya bakteri
6. Pertahankan kebersihan pasien 7. Untuk mencegah
7. Ubah posisi setiap 2 jam munculnya komplikasi
Edukasi pada klien akibat tirah
baring yang lama
8. Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring
8. Untuk menejelaskan
pada klien tujuan dari
dilakukannya tirah
baring
 39

D. Implementasi Keperawatan
Diagnose
Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Hasil Tindakan
Keperawatan
Penurunan Hari 1 kamis,
Kapasitas 21 Maret
Adaptif 2024 1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan 1. Tanda vital :
Intrakranial b.d 08.00 melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran. TD : 194/137 mmHg
edema serebral N : 98 x/menit
d.d tingkat RR : 26 x/menit
kesadaran pasien S : 38,8 °C
menurun SpO2 : 96 %
(D.0066) GCS : E3V1M4
2. Memonitor MAP MAP : 92 mmHg 2. MAP : 92 mmHg
09.02
3. Memonitor pola napas Pola napas pasien 3. Pola napas pasien dispnoe
10.05 dispnoe
4. Pasien tampak nyaman
11.09 4. Memposisikan pasien senyaman mungkin
Pasien tampak nyaman
Hipertermi b.d Hari 1 kamis,
proses penyakit 21 Maret
d.d suhu tubuh 2024 1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan 1. Tanda vital :
pasien diatas 12.00 melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran. TD : 190/130 mmHg
nilai normal N : 103 x/menit
(D.0130) RR : 30 x/menit
S : 39,8 °C
SpO2 : 96 %
GCS : E3V1M4
12.15 2. Berkolaborasi pemberian obat
 Paracetamol 2. Pemberian obat paracetamol

12.30 3. Melakukan pendinginan eksternal 3. Klien tamoak di kompres dingin

 40

Gangguan Hari 1 kamis,

Mobilitas Fisik 22 Maret
b.d gangguan 2024 1. Kulit klien tampak bersih
neuromuskular 13.15 1. Monitor kondisi kulit
d.d kekuatan otot 2. Klien tampak dalam posisi
pasien menurun nyaman dan sprei klien tampak
dan fisik lemah 13.25 2. Posisikan senyaman mungkin pertahankan kering
(D.0054) seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
3. Klien tampak aman
13.40 3. Pasang siderails, jika perlu
4. Keluarga klien tampak mengerti
14.00 4. Jelaskan kepada keluarga klien tentang tujuan dengan penjelasan yang di
dilakukan tirah baring berikan

Penurunan Hari 2 jumat,

Kapasitas 22 Maret
Adaptif 2024 1. Tanda vital :
Intrakranial b.d 08.00 1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan TD : 185/130 mmHg
edema serebral melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran. N : 112 x/menit
d.d tingkat RR : 24 x/menit
kesadaran pasien S : 37,8 °C
menurun SpO2 : 96 %
(D.0066) GCS : E3V1M4
2. MAP : 92 mmHg
09.02 2. Memonitor MAP MAP : 92 mmHg
3. Pola napas pasien dispnoe
10.05 3. Memonitor pola napas Pola napas pasien
dispnoe 4. Pasien tampak nyaman
11.09 4. Memposisikan pasien senyaman mungkin
Pasien tampak nyaman 5. TD : 195/140 mmhg
 41

11.10 5. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK 6. Klien tampak dalam posisi semi
fowler
11.30 6. Memberikan posisi semi fowler
Hipertermi b.d Hari 2 jumat,
proses penyakit 22 Maret
d.d suhu tubuh 2024 1. Tanda vital :
pasien diatas 12.00 1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan TD : 180/130 mmHg
nilai normal melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran. N : 96 x/menit
(D.0130) RR : 27 x/menit
S : 37,8 °C
SpO2 : 96 %
GCS : E3V1M4
12.15 2. Berkolaborasi pemberian obat
 Paracetamol 2. Pemberian obat paracetamol

12.30 3. Melakukan pendinginan eksternal 3. Klien tampak di kompres dingin

4. Pakaian klien tampak longgar

13.00 4. Longgarkan atau lepaskan pakaian

Gangguan Hari 2 jumat,

Mobilitas Fisik 22 Maret
b.d gangguan 2024 1. Kulit klien tampak bersih
neuromuskular 13.15 1. Monitor kondisi kulit
d.d kekuatan otot 2. Klien tampak dalam posisi
pasien menurun nyaman dan sprei klien tampak
dan fisik lemah 13.25 2. Posisikan senyaman mungkin pertahankan kering
(D.0054) seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
3. Klien tampak aman
13.40 3. Pasang siderails, jika perlu
4. Keluarga klien tampak mengerti
14.00 4. Jelaskan kepada keluarga klien tentang tujuan dengan penjelasan yang di
 42

dilakukan tirah baring berikan

5. Klien tampak kaku saat di
5. Berikan latihan gerak pasif berikan latihan gerak pasif

Penurunan Hari 3 sabtu,

Kapasitas 22 Maret
Adaptif 2024 1. Tanda vital :
Intrakranial b.d 08.00 1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan TD : 165/112 mmHg
edema serebral melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran. N : 98 x/menit
d.d tingkat RR : 26 x/menit
kesadaran pasien S : 38,8 °C
menurun SpO2 : 98 %
(D.0066) GCS : E3V1M4
2. MAP : 105 mmHg
08.10 2. Memonitor MAP MAP : 92 mmHg
3. Pola napas pasien dispnoe
08.25 3. Memonitor pola napas Pola napas pasien
dispnoe 4. Pasien tampak nyaman
08.40 4. Memposisikan pasien senyaman mungkin
Pasien tampak nyaman 5. TD : 165/112 mmhg

09.15 5. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK 6. Klien tampak dalam posisi semi
fowler
09.15 6. Memberikan posisi semi fowler

Hipertermi b.d Hari 3 sabtu,

proses penyakit 22 Maret
d.d suhu tubuh 2024 1. Tanda vital :
pasien diatas 12.00 1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan TD : 170/110 mmHg
nilai normal melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran. N : 96 x/menit
(D.0130) RR : 27 x/menit
S : 37,8 °C
 43

SpO2 : 101 %
GCS : E3V1M4

12.15 2. Berkolaborasi pemberian obat 2. Pemberian obat paracetamol

 Paracetamol
3. Klien tampak di kompres dingin
12.30 3. Melakukan pendinginan eksternal
13.00 4. Longgarkan atau lepaskan pakaian 4. Pakaian klien tampak longgar

Gangguan Hari 3 sabtu,

Mobilitas Fisik 22 Maret 1. Kulit klien tampak bersih
b.d gangguan 2024
neuromuskular 13.15 1. Monitor kondisi kulit 2. Klien tampak dalam posisi
d.d kekuatan otot nyaman dan sprei klien tampak
pasien menurun kering
dan fisik lemah 13.25 2. Posisikan senyaman mungkin pertahankan
(D.0054) seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut 3. Klien tampak aman

13.40 3. Pasang siderails, jika perlu 4. Keluarga klien tampak mengerti

dengan penjelasan yang di
13.50 4. Jelaskan kepada keluarga klien tentang tujuan berikan
dilakukan tirah baring
5. Klien tampak kaku saat di
14.00 5. Berikan latihan gerak pasif berikan latihan gerak pasif
 44

E. Evaluasi Keperawatan
Diagnose Tanggal/jam/waktu Evaluasi keperawatan

Penurunan Kapasitas Hari 1 kamis, 21 - S : Tidak dapat di kaji

Adaptif Intrakranial Maret 2024 - O : Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS E3V1M4
b.d edema serebral d.d TD : 194/137 mmHg
tingkat kesadaran MAP : 92 mmHg
pasien menurun N : 98 x/menit
(D.0066) S : 38,8 C
- A : Perfusi serebral belum meningkat
- P : Lanjutkan Intervensi
Monitor tanda / gejala peningkatan TIK
Monitor MAP
Monitor status pernapasan
Berikan posisi semi fowler
Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi pemberian obat
Hipertermi b.d proses Hari 1 kamis, 21 - S : Tidak dapat di kaji
penyakit d.d suhu Maret 2024 - O : - Tubuh pasien terasa hangat
tubuh pasien diatas - Suhu : 39,8 C
nilai normal (D.0130) - A : termoregulasi belum membaik
- P : Lanjutkan Intervensi
 45

- Monitor suhu tubuh

- Monitor haluaran urin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih)
- Lakukan pendingin eksternal Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
Gangguan Mobilitas Hari 1 kamis, 21 - S : Tidak dapat di kaji
Fisik b.d gangguan
Maret 2024 - O : - Pergerakan ekstremitas menurun
neuromuskular d.d
kekuatan otot pasien - Kekuatan otot menurun
menurun dan fisik
- Rentang gerak menurun
lemah (D.0054)
- Gerakan terbatas meningkat
- Kelemahan fisik meningkat
- A : Mobilitas Fisik belum meningkat
- P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor kondisi kulit
- Monitor komplikasi tirah baring
- Posisikan pasien senyaman mungkin
- Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
- Pasang siderails
- Berikan latihan gerak pasif
Penurunan Kapasitas Hari 2 jumat, 22 - S : Tidak dapat di kaji
 46

Adaptif Intrakranial Maret 2024

b.d edema serebral d.d - O : - Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS E3V1M4
tingkat kesadaran - TD : 190/130 mmHg
pasien menurun - MAP : 96 mmHg
(D.0066) - N : 103 x/menit
- T : 39,8 C
- A : Perfusi serebral belum meningkat
- P : Lanjutkan intervensi
- 1.2 Monitor tanda / gejala peningkatan TIK
- Monitor MAP
- Berikan posisi semi fowler
- Pertahankan suhu tubuh normal
- Kolaborasi pemberian obat
Hipertermi b.d proses Hari 2 jumat, 22 - S : Tidak dapat di kaji
penyakit d.d suhu Maret 2024 - O : - Suhu tubuh pasien 37,8 C
tubuh pasien diatas - Pasien tampak berkeringat
nilai normal (D.0130) - A : Termoregulasi belum membaik
- P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Monitor haluaran urin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis
 47

(keringat berlebih
- Lakukan pendinginan eksterna
Gangguan Mobilitas Hari 2 jumat, 22 - S : Tidak dapat di kaji
Fisik b.d gangguan
Maret 2024 - O : - Pergerakan ekstremitas menurun
neuromuskular d.d
kekuatan otot pasien - Kekuatan otot menurun
menurun dan fisik
- Rentang gerak menurun
lemah (D.0054)
- Gerakan terbatas meningkat
- Kelemahan fisik meningkat
- A : Mobilitas Fisik belum meningkat
- P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor kondisi kulit
- Monitor komplikasi tirah baring
- Posisikan pasien senyaman mungkin
- Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
- Pasang siderails
- Berikan latihan gerak pasif
- Pertahankan kebersihan pasien
Penurunan Kapasitas Hari 3 sabtu, 23 - S : Tidak dapat di kaji
Adaptif Intrakranial Maret 2024 - O : - Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS E3V1M4
b.d edema serebral d.d - TD : 165/112 mmHg
tingkat kesadaran - MAP : 105 mmHg
pasien menurun
 48

(D.0066) - N : 98 x/menit
- S : 38,8
- A : Perfusi serebral belum meningkat
- P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda / gejala peningkatan TIK
- Monitor MAP
- Berikan posisi semi fowler
- Pertahankan suhu tubuh normal
- Kolaborasi pemberian obat
Hipertermi b.d proses Hari 3 sabtu, 23 - S : Tidak dapat di kaji
penyakit d.d suhu Maret 2024 - O : - Suhu tubuh pasien 37.8 C
tubuh pasien diatas - Pasien tampak berkeringat
nilai normal (D.0130) - A : termoregulasi belum membaik
- P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Monitor haluaran urin
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal

Gangguan Mobilitas Hari 3 sabtu, 23 - S : Tidak dapat di kaji

Fisik b.d gangguan
 49

neuromuskular d.d Maret 2024 - O : - Pergerakan ekstremitas menurun

kekuatan otot pasien - Kekuatan otot menurun
menurun dan fisik - Rentang gerak menurun
lemah (D.0054) - Gerakan terbatas cukup meningkat
- Kelemahan fisik meningkat
- A : Mobilitas Fisik belum meningkat
- P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor kondisi kulit
- Monitor komplikasi tirah baring
- Posisikan pasien senyaman mungkin
- Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
- Pasang siderails
- Berikan latihan gerak pasif
 50

BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajan Keperawatan
Dalam pembahasan ini akan diuraikan kesenjangan-kesenjangan yang terjadi
antara teori dan kasus nyata yang di temukan saat memberikan asuhan keperawatan pada
Ny.M Dengan Diagnosa Medis Non Haemorrhagic Stroke Di Ruangan Intensive care
unit RSUD Anutapura Kota Palu. Pembahasan di sesuaikan dengan pendekatan proses
keperawatan, yang dimulai dari melakukan pengkajian keperawatan sampai pada evaluasi
keperawatan.
Pada pengkajian keperawatan yang dilakukan adalah mengambil data-data melalui
proses wawancara/anamnesa (baik ke klien langsung ataupun melibatkan keluarga) dan
pengkajian pemeriksaan fisik. Dimana data-data yang diambil dapat berupa data primer
maupun sekunder dan dapat bersifat subyektif maupun obyektif. Kemudian data-data
yang telah didapat, di Analisa menggunakan rumus P-E-S-S (Problem, Etiologi, Sign and
Symptom), yang selanjutnya di gunakan untuk menegakkan diagnosa keperawatan
berdasarkan SDKI PPNI 2018. Tentunya data-data yang dimaksudkan adalah data-data
yang menyimpang dari nilai normal yang pada umumnya mencirikan penyakit yang
sedang dialami oleh klien. Setelah menegakkan diagnosa keperawatan, maka langkah
selanjutnya adalah membuat Intervensi keperawatan dengan menggunakan SIKI PPNI
2018. Kemudian melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah
dibuat. Setelah melakukan tindakan keperawatan, melakukan evaluasi untuk mengetahui
keberhasilan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi keperawatan yang
dilakukan berupa evaluasi formatif maupun evaluasi sumatif.
Pengkajian kasus yang dilakukan pada klien Ny. M didapatkan data Ny.M berusia
56 tahun, jenis kelamin perempuan. Pasien datang masuk di IGD Anutapura Palu pada
tanggal 19 Maret 2024 dengan Diagnosa NHS Pada saat dilakukan pengkajian pasien
mengeluh Pasien datang dengan keluhan mual muntah pusing dan sakit kepala yang di
alami sejak sehari 2 hari yang lalu, badan sebelah kiri tidak bisa di gerakan dan tidak bisa
bicara. Dalam melakukan pemeriksaan fisik pada Ny. M Kelompok tidak mengalami
hambatan, tidak semua pemeriksaan fisik pada pasien yang dapat dilakukan, namun
dalam pemeriksaan teoritis dan tinjauan kasus tidak terdapat kesenjangan karena
pemeriksaan sangat penting dilakukan untuk menggali sejauh mana perkembangan
penyakit dan kondisi pasien. Menurut teoritis pemeriksaan head to toe harus dilakukan
 51

pada setiap pasien yaitu berupa pemeriksaan secara inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.
B. Diagnose Keperawatan
Pada tinjauan kasus kelompok menemukan diagnosa keperawatan yang muncul
adalah penurunan kapasitas adaptif intrakranial, hipertermi dan gangguan mobilita fisik.
Dalam menyusun rencana tindakan keperawatan pada klien berdasarkan prioritas masalah
yang ditemukan, tidak semua rencana tindakan pada teori dapat ditegakkan pada tinjauan
kasus karena rencana tindakan pada tinjauan kasus disesuaikan dengan keluhan yang
dirasakan klien saat pengkajian dilakukan.

C. Intervensi Keperawatan
Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi,
dan mengatasi masalah- masalah yang telah diidentifikasikan dalam diagnosis
keperawatan. Desain perencanaan menggambarkan sejauh man perawat mampu
menetapkan cara menyelesaikan masalah dengan efisien (Nikmatur rohmah & Saiful
walid, 2019). Intervensi atau perencanaan yang akan dilakukan oleh penulis disesuaikan
dengan kondisi klien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat
dilaksanakan dengan SMART spesifik, measurable, acceptance, rasional dan timing
(Nikmatur rohmah & Siful walid, 2019).
Intervensi asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada pasien telah
menggunakan standar intervensi keperawatan indonesia (SIKI) dan standar luaran
keperawatan indonesia (SLKI). Adapun tindakan pada standar intervensi keperawatan
Indonesia terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi (PPNI, 2018).
Untuk diagnosa penurunan kapasitas adaptif intrakranial tindakan yang dilakukan
adalah manajemen peningkatan tekanan intrakranial yang bertujuan untuk meningktakan
tekanan perfusi serebral, identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
metabolisme, edema serebral) bertujuan untuk mengetahui penyebap terjadinya tekanan
intra kranial, monitor tanda/gejala peningkatan tik (mis. tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun) monitor
MAP (mean arterial pressure) bertujuan untuk memonitor apakah terdapat cukup aliran
darah untuk mmemasok darah keseluruh organ, monitor status pernapasan bertujuan
untuk mengetahui status pernapsan pada klien, monitor intake dan output cairan bertujuan
untuk memantau kebutuhan cairan pada klien, minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang bertujuan untuk menyediakan lingkungan yang nyaman pada
 52

klien, berikan posisi semi fowler bertujuan untuk membebaskan jalan napas pada klien,
cegah terjadinya kejang bertujuan untuk mencegah terjadimya kejang pada klien,
pertahankan suhu tubuh normal bertujun untuk mempertahankan suhu tubuh klien agar
tetap normal kolaborasi pemberian obat bertujuan untuk memberikan terapi pada klien.
Untuk diagnose hipertermi tidakan yang di lakukan adalah manajemen
hipertermia yang bertujuan untuk menurunkan demam yang di alami klien, identifikasi
penyebab hipertermia (mis: dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
bertujuan untuk mengetahui penyebabap terjadinya hipertermia, monitor suhu tubuh
bertujuan untuk menjaga suhu tubuh klien tetap normal, monitor kadar elektrolit
bertujuan untuk mengontrol kadar elektrolit pada klien, monitor haluaran urin bertujuan
untuk memonitor intake dan output urine klien, sediakan lingkungan yang dingin
bertujuan untuk untuk memberikan efek udara dingin pada klien, longgarkan atau
lepaskan pakaian agar terjadi perpindahan panas dari tubuh klien ke lingkungan sekitar,
ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)
bertjuan untuk menjaga lingkungan klien tetap nyaman, lakukan pendinginan eksternal
(mis: selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
bertujuan untuk menjaga lingkungan klien tetap nyaman, berikan oksigen, jika perlu
bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi klien, anjurkan tirah baring bertujuan
untuk memenuhu kebutuhan istrahat klien, kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu bertujuan untuk untuk memberikan terapi hipertermia pada klien.
Untuk diagnose keperawatan gangguan mobilitas fisik tindakan yang di lakukan
adalah perawatan tirah baring yang bertujuan agar penyakit yang di derita klien tidak
semakin parah dan dapat mempercepat penyembuhan, monitor kondisi kulit bertjuan
untuk mengetahui kondisi kuliat klien apakah ada kemerahan atau tidak, monitor
komplikasi tirah baring (mis. kehilangan massa otot, sakit punggung, konstipasi, stress,
depresi, kebingungan, perubahan irama tidur, infeksi saluran kemih, sulit buang aair kecil,
pneumonia) bertujuan untuk mengetahui apakah timbul komplikasi dari tirah baring,
posisikan senyaman mungkin pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
bertujuan untuk memposisikan klien senyaman mungkin dengan sprei yang tetap kering,
pasang siderails, jika perlu bertujuan untuk untuk mencegah pasien agar tidak jatuh,
berikan latihan gerak aktif atau pasif bertujuan untuk mencegah pasien agar tidak jatuh,
pertahankan kebersihan pasien bertujuan untuk menjaga munculnya bakteri, ubah posisi
setiap 2 jam bertujuan untuk mencegah munculnya komplikasi pada klien akibat tirah
baring yang lama, jelaskan tujuan dilakukan tirah baring bertujuan untuk menejelaskan
 53

pada klien tujuan dari dilakukannya tirah baring.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi
keperawatan. Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan yang
telah direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu klien untuk
mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respons yang ditimbulkan oleh
masalah keperawatan dan kesehatan (Ali, 2019).
Setelah rencana tindakan ditetapkan maka dilanjutkan dengan melakukan rencana
tersebut dalam bentuk nyata, sebelum diterapkan pada pasien terlebih dahulu melakukan
pendekatan pada pasien dan keluarga pasien agar tindakan yang akan diberikan dapat
disetujui pasien dan keluarga pasien, sehingga seluruh rencana tindakan asuhan
keperawatan sesuai dengan masalah yang dihadapi klien.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan
klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan
dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya (Setiadi, 2018).
Diagnosa keperawatan yang kelompok tegakkan sesuai dengan apa yang kelompok
temukan dalam melakukan studi kasus khususnya pada saat dilakukan pengkajian dan
melakukan asuhan keperawatan belum mencapai perkembangan yang diharapkan,
dikarenakan waktu yang singkat oleh karena itu diharapkan kepada perawat dan tenaga
medis lainnya untuk melanjutkan intervensi yang telah kelompok rencanakan. Dalam
melakukan asuhan keperawatan untuk mencapai hasil yang maksimal memerlukan
adanya kerja sama antara penulis dengan klien, perawat, dokter, dan tim kesehatan
lainnya
54
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Setelah melakukan resume keperawatan pada Ny. M Dengan Diagnosa Medis NHS di
ruangan ICU RSUD Anutapura Kota Palu, dengan menggunakan metode pendekatan
asuhan keperawatan, yang dilakukan secara sistematis dan terorganisir, dapat disimpulkan
bahwa:
1. Mahasiswa telah mampu menerapkan asuhan keperawatan pada Ny. M Dengan
Diagnosa Medis Susp NHS di ruangan ICU RSUD Anutapura Kota Palu.
2. Pada saat dilakukan pengkajian keadaan umum klien mengalami penurunan kesadaran
sehingga data subjektif diperoleh dari keluarga pasien.
3. Berdasarkan hasil pengkajian serta analisa data, dirumuskan 3 (dua) diagnosa
keperawatan yang berdasarkan prioritas masalah dan kondisi pasien.
4. Kemudian dari data hasil pengkajian tersebut, dirumuskan Intervensi Keperawatan
sesuai dengan kebutuhan pasien dalam upaya membantu mengatasi masalah yang di
alami pasien. Intervensi keperawatan yang dibuat kemudian langsung di
implementasikan kepada pasien dan melibatkan pasien serta keluarga.
5. Dalam melakukan asuhan keperawatan pada Ny.M telah di upayakan melakukan
implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi keperawatan yang dibuat,
ditujukan untuk mengatasi masalah yang dialami pasien.
6. Evaluasi keperawatan dilakukan selama (3x24 jam) selesai melakukan implementasi
keperawatan dikarenakan pasien masuk di ICU didapatkan keadaan umum pasien
mengalami penurunan kesadaran.

B. Saran
1. Bagi kelompok
Dalam upaya memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang diberikan
tepat, kelompok selanjutnya harus benar-benar menguasai konsep tentang pasien itu
sendiri, terutama pada faktor etiologi dan patofiologi yang terjadi pada pasien
tersebut, selain itu peneliti juga harus melakukan pengkajian dengan tepat agar asuhan
keperawatan dapat tercapai sesuai dengan masalah yang ditemukan pada pasien.
Kelompok juga harus teliti dalam mengangkat dan merumuskan diagnosa
keperawatan yang ada pada pasien agar masalah keperawatan yang muncul pada
 56

pasien dapat teratasi dan mendapatkan penanganan secara komprehensif dan

menyeluruh, tidak hanya berfokus pada masalah biologis pasien, namun juga terhadap
masalah psiko, sosial, spritual pasien. Sehingga asuhan keperawatan yang dilakukan
dapat terlaksana secara optimal, dan mendapatkan hasil yang memuaskan bagi pasien
dan juga peneliti itu sendiri.
2. Bagi Rumah Sakit
Bagi pihak rumah sakit diharapkan mampu mempertahankan mutu dan
pelayanan yang telah diberikan untuk mencapai penjaminan mutu yang baik.
3. Bagi Perawat Ruangan
Setelah mendapatkan perawatan dan pengobatan pada saat dirumah sakit,
tenaga kesehatan tetap memberikan pengetahuan tentang NHS terhadap pasien dan
keluarganya, sehingga itu dapat memotivasi pasien dalam mempertahankan
kesehatannya baik saat berada dirumah sakit maupun dirumah dan ajarkan keluarga
untuk kontrol kembali agar pengobatanya tidak putus walaupun pasien sudah pulang.
 DAFTAR PUSTAKA

Butcher, H. K, dkk. 2018. Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi 7. Philadelpia:

Elsevier
Buku standar intervensi keperwatan Indonesia, standar diagnosis keperawatan Indonesia,
bukustandarluarankeperawatan Indonesia edisi 1, cetakan II
penerbitpersatuanperawat Indonesia
HerdmanT.H,dkk,.NandaInternasionalEdisiBahasaIndonesia,DiagnosisKeperawat
anDefinisidanKlasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
Mansjoer, A dkk. 2017.KapitaSelektaKedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
Muttaqin, Arif. 2018.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan.SalembaMedika; jakarta.
Corwin Elizabeh.J.2016 Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Alih bahasa Tim penerbit
PSIK UNPAD, EGC, Jakarta,
Harsono.(2015). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta
Kapita Selekta Neurologi
Hudak C.M.,Gallo B.M. (2016). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI, Volume
II, EGC, Jakarta.
Lismidar, (2016).Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta. MansJoer, Arif
2015Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius. Jakarta.
Price S.A., Wilson L.M. (2015). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4,
Buku II, EGC, Jakarta.
Susilo, Hendro. (2015). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu
Pendekatan Baru Millenium III.Bangkalan.
Widjaja, Linardi. (2015). Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke. Lab/UPF Ilmu Penyakit
Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Wilkinson,Judith M. (2016). Diagnosis Keperawatan : Diagnosis Nanda-I, Intervensi NIC,
Hasil NOC. Edisi x. EGC, Jakarta
Herdman, T. Hether, dkk. 2022. Dignosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2021/2023.
Ed.12. Alih Bahasa, keliat, anna budi, dkk. EGC. Jakarta.
Moorhead, Sue. dkk. 2018. Nursing Outcome Classification (NOC), Edisi 6. Jakarta.
Elsevier.
Heather, T. Herdman. 2021. NANDA. International Diagnosis Keperawatan : Defenisi Dan
Klasifikasi 2021 – 2023. Edisi 12. EGC : Jakarta.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI

57
PPNI (2018) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Wiknjosostro. 2021. Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana
Wilkinson, Judith M. 2021. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC.Diterjemahkan oleh: Widyawati, dkk. Jakarta. EGC.
PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

58