Perkap 24 2010

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2010
* TENTANG
TATA CARA PELAKSANAAN AUDIT UNTUK PENERBITAN

SURAT REKOMENDASI DAN SURAT IZIN OPERASIONAL
BADAN USAHA JASA PENGAMANAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang: a. bahwa Kepolisian Negara Republik Indonesia merupakan alat

negara yang berperan memelihara keamanan dan ketertiban
masyarakat, menegakkan hukum, serta memberikan
perlindungan, pengayoman, dan pelayanan kepada masyarakat
dalam rangka terpeliharanya keamanan dalam negeri;
bahwa Kepolisian Negara Republik Indonesia dalam

mengemban fungsi Kepolisian, dibantu oleh bentuk-bentuk
pengamanan swakarsa yang dilakukan oleh masyarakat, baik
yang dikelola masyarakat sendiri maupun badan usaha jasa
pengamanan;
bahwa badan usaha jasa pengamanan dalam kegiatannya wajib

memiliki izin operasional dan pengawasan dari Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan
Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia tentang Tata Cara
Pelaksanaan Audit untuk Penerbitan Surat Rekomendasi dan
Surat Izin Operasional Badan Usaha Jasa Pengamanan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian

Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2002 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4168);
2. Keputusan Presiden Nomor 70 Tahun 2002 tentang Organisasi

dan Tata Kerja Kepolisian Negara Republik Indonesia;
3. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor

24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan
Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/ Lembaga Pemerintah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 50);
MEMUTUSKAN .....
M EM UTUSKAN:
Menetapkan PERATURAN KEPALA K EPO LISIA N NEGARA REPUBLIK

INDONESIA TENTANG TA TA C AR A PELAKSANAAN A U D IT
UNTUK PENERBITAN S U R A T REKO M ENDASI DAN SU R A T IZIN
O PERASIO NAL BADAN U SA H A JA S A PENGAMANAN.
BABI
KETENTUAN UMUM
Pasal 1 ..
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan;
1. Kepolisian Negara Republik Indonesia selanjutnya disingkat Polri adalah alat

Negara yang berperan dalam memelihara keamanan dan ketertiban
masyarakat, menegakkan hukum, serta memberikan perlindungan,
pengayoman dan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka terpeliharanya
keamanan dalam negeri.
2. Asesmen adalah sebuah proses pengumpulan informasi yang terus menerus

berlangsung untuk menilai/mengukur performansi terhadap Badan Usaha Jasa
Pengamanan.
3. Audit adalah proses kegiatan yang bertujuan untuk meyakinkan tingkat

kecocokan antara satu kondisi yang menyangkut kegiatan dari suatu entitas
dengan kriterianya, dilakukan oleh tim audit yang berkompeten dengan
mendekatkan dan mengevaluasi bukti-bukti pendukungnya secara sistematis,
analisis, kritis dan selektif guna memberikan pendapat atau kesimpulan dan
rekomendasi kepada pihak-pihak yang berkepentingan.
4. A ud’rtee adalah seorang pejabat dalam satu organisasi yang mendapat mandat
kewenangan dari pimpinan untuk melaksanakan interaksi dengan Auditor.
5. Pengawasan adalah proses identifikasi masalah, analisis dan evaluasi yang

dilakukan secara independen, objektif, dan profesional berdasarkan standar
pemeriksaan, untuk menilai kelayakan pembinaan dan operasional badan
usaha jasa pengamanan.
-f
6. Badan Usaha Jasa Pengamanan yang selanjutnya disingkat BUJP adalah

perusahaan jasa yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) yang bergerak di
bidang industri pengamanan meliputi jasa-jasa konsultasi keamanan,
penerapan peralatan keamanan, pendidikan dan pelatihan keamanan, kawal
angkut uang dan barang berharga, penyediaan tenaga pengamanan dan
penyediaan satwa untuk pengamanan.
7. Surat Rekomendasi yang selanjutnya disingkat SR adalah surat keterangan

sebagai persyaratan untuk mendapatkan izin operasional BUJP yang
diterbitkan oleh Kepolisian Daerah (Polda) setempat sesuai keberadaan badan
usaha tersebut beroperasi. ,
8 . S u ra t....
8 Surat Izin Operasional yang selanjutnya disingkat SIO adalah surat yang bensi
keterangan bahwa pemegang surat diberikan izin untuk menjalankan aktivitas
usaha sebagai perusahaan jasa di bidang pengamanan
9. Tim Audit adalah kelompok kerja yang dibentuk oleh Polri yang bertugas
melakukan audit terhadap BUJP dalam rangka penerbitan SR dan SIO.
10. Laporan audit adalah hasil audit yang dilakukan oleh Tim Audit berisi fakta dan
data yang ditemukan pada saat pelaksanaan audit di tempat kerja/usaha
sebagai dasar untuk menilai kelayakan penerbitan SR dan/atau SIO.
Pasal 2
Tujuan dari peraturan ini .
a. sebagai pedoman dalam pelaksanaan audit untuk penerbitan SR dan SIO

serta pengawasan operasional BUJP, .
b. terlaksananya audit secara objektif, akuntabel dan profesional; dan
c adanya kepastian pelayanan penerbitan SR dan SIO
Pasal 3
Prinsip-prinsip dalam peraturan ini:
a. legalitas, yaitu dalam melaksanakan audit terhadap BUJP harus disesuaikan

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. profesionalitas, yaitu dalam pelaksanaan audit terhadap BUJP dilakukan oleh

orang yang memiliki keahlian di bidang manajemen jasa pengamanan;
c akuntabilitas, yaitu dalam pelaksanaan audit terhadap BUJP harus dapat

dipertanggungjawabkan;
d. transaparan, yaitu dalam pelaksanaan audit terhadap BUJP dilakukan secara

terbuka dengan tidak melanggar prinsip-prinsip kerahasiaan; dan
e. nesesitas, yaitu dalam pelaksanaan audit terhadap BUJP dilakukan sesuai

dengan kepentingan internal BUJP.
Pasal 4 '
Audit berfungsi sebagai;
a. penilaian terhadap reliabilitas (keandalan) dan integritas informasi pembina

dan operasional BUJP;
b. penilaian terhadap kelayakan operasional BUJP;
c. pengujian, pengawasan dan evaluasi seluruh aktivitas BUJP; dan
d. pemenuhan persyaratan penerbitan SR dan SIO
BAB I!
BAB II
TIM AUDIT
Bagian Kesatu
Pembentukan
Pasal 5
(1) Tim Audit BUJP dibentuk oleh
a. Karobimmas Polri pada tingkat Mabes Polri; dan

b. Karobinamitra pada tingkat Polda.
(2) Tim Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dan:
a. 1 (satu) orang ketua, yang dijabat oleh Perwira Menengah (Pamen)
Polri dari pengemban fungsi Binkamsa;
b. 1 (satu) orang wakil ketua merangkap anggota, yang dijabat oleh

Perwira Polri dari pengemban fungsi Binkamsa;
c. 1 (satu) orang sekretaris merangkap anggota, yang dijabat oleh perwira

Polri yang ditunjuk; dan
d. 2 (dua) orang anggota, personel Polri dari fungsi teknis terkait yang
ditunjuk.
(3) Tim Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diprioritaskan yang telah
mendapatkan pelatihan teknis audit.
Bagian Kedua
Tugas
Pasal 6
Tim Audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 bertugas:
a mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan objek audit;
b melakukan penilaian objek audit terhadap:
1. kelengkapan dan kesesuaian dokumen;
2. performansi (kesiapan), meliputi;
a) sistem metoda referensi;
b) personel; dan
c) materiil, fasilitas dan jasa.
c. melakukan pengawasan pembinaan dan operasional BUJP,
d. mengisi lembar format isian Audit;
e. m enandatangani...
e menandatangani lembar format isian Audit bersama-sama dengan Auditee,
f melakukan analisis dan evaluasi data dan informasi yang ditemukan,
g. membuat laporan hasil Audit yang memuat kesimpulan kelayakan BUJP; dan
h. mengamankan dokumen yang terkait dengan kegiatan Audit.
Pasal 7 ’
(1) Tim Audit Mabes Polri melakukan Audit terhadap Kantor Pusat BUJP yang
mempunyai wilayah usaha lebih dari satu Polda
(2) Tim Audit Polda melaksanakan Audit terhadap semua BUJP yang berada di
daerahnya.
BAB III
AUDIT
Bagian Kesatu
Objek Audit
Pasal 8
Objek Audit digolongkan menjadi:
a. usaha jasa konsultasi keamanan (security consultancy);
b. usaha jasa penerapan peralatan keamanan (aplied security devices),
c. usaha jasa pendidikan dan latihan keamanan (security education and training):
d. usaha jasa kawal angkut uang dan barang berharga (cash in transit and
valuables security transport);
e usaha jasa penyediaan tenaga pengamanan (guard services); dan
f usaha jasa penyediaan satwa untuk pengamanan (K9 services).
Bagian Kedua
Kewajiban Objek Audit
Pasal 9 .
Dalam pelaksanaan Audit, objek Audit wajib:
a menyiapkan pejabat struktural yang mendapat kewenangan penuh dari

manajemen untuk berperan selaku Auditee,
menyiapkan personel teknis di bidangnya, selama kegiatan audit berlangsung;
c. memberikan data dan dokumen yang dibutuhkan Tim Audit;
d. memberikan jawaban sesuai data dan fakta atas pertanyaan Tim Audit; dan
menandatangani lembar format isian Audit yang telah diisi oleh Tim Audit.
Bagian
Bagian Ketiga
Materi Audit
Pasal 10
Materi Audit terdiri dari:
a. umum; dan
b. khusus.
Pasal 11
Materi Audit umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf a, terdiri dari:
a. kelompok kelengkapan dan kecocokan entitas BUJP, meliputi identitas, alamat

domisili, administrasi umum, pimpinan dan staf perusahaan, serta sarana kerja
pokok; ‘
b. kelompok kesiapan operasional, meliputi sarana prasarana, peraturan

perundang-undangan yang terkait, dokumen yang menyangkut legalitas
peralatan dan kompetensi personel, serta materiil, fasilitas dan jasa
(Matfasjas); dan
c. kelompok pengawasan, meliputi pencapaian target dari rencana kegiatan,

perlindungan personel/aset/kegiatan dan sertifikat standar mutu yang dimiliki,
serta komplain dari pengguna jasa (pelanggan).
Pasal 12
Materi Audit khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf b, meliputi:
a kompetensi spesialisasi tenaga ahli untuk badan usaha yang bergerak di

bidang jasa konsultasi keamanan;
b surat rekomendasi hasil uji coba oleh Biro Penelitian dan Pengembangan Polri
dan/atau sertifikasi Standar Nasional Indonesia (SNI) pada sistem peralatan
yang diperniagakan, serta otorisasi dan produsen sistem peralatan
pengamanan, untuk badan usaha yang bergerak di bidang jasa penerapan
peralatan keamanan;
c sarana dan prasarana yang sesuai dengan standar peruntukannya, program

pelatihan dan instruktur yang mempunyai kompetensi di bidang
pengajarannya, untuk badan usaha yang bergerak di bidang jasa pendidikan
dan latihan keamanan;
d sarana angkutan khusus {armored carrier) dan ruang khusus

penyimpanan/penyortiran uang (strong vault), dengan spesifikasi teknis yang
sesuai dengan peruntukannya untuk badan usaha yang bergerak di bidang
jasa kawal angkut uang dan barang berharga;
e kualifikasi para anggota Satpam yang dikelolanya harus sesuai dengan

kualifikasi, serta jaminan perlindungan (peralatan khusus dan asuransi) untuk
badan usaha yang bergerak di bidang jasa penyediaan tenaga pengamanan;
f fasilitas
f fasilitas kandang, perawatan, pawang {handler) dan tempat pelatihan, serta
rekomendasi terhadap satwa dan pawang (handler) dan Subdit Satwa
Ditsamapta Polri untuk badan usaha yang bergerak di bidang jasa penyediaan
satwa; dan
g surat rekomendasi tentang kompetensi dan wilayah kerjanya yang dikeluarkan

oleh Karobimmas Polri untuk badan usaha jasa pengamanan yang karena
kebutuhannya perlu menggunakan tenaga kerja asing.
Bagian Keempat
Teknik Audit
Pasal 13
(1) Teknik Audit meliputi:
a. pencocokan dokumen; ‘
b. assesmen/observasi langsung terhadap suatu instalasi, kegiatan di

lapangan,
c. wawancara;
d. pengisian lembar format isian audit, penghitungan dan penilaian; dan
e. verifikasi. ,
(2) Lembar format isian Audit, penghitungan dan penilaian sebagaimana dimaksud
pada ayat ( 1) huruf d tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dengan
peraturan ini.
BAB IV
PELAKSANAAN AUDIT
Bagian Kesatu
Kegiatan Audit
Pasal 14 :
Rangkaian kegiatan Audit meliputi;
a. Audit kelengkapan;
b. Audit kecocokan;
c. Audit kesiapan; dan
d. Audit pengawasan.
Pasal 15
8
Pasal 15
(1) Audit kelengkapan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a merupakan

proses Audit yang dilakukan untuk memastikan semua dokumen yang
dipersyaratkan untuk penerbitan SR/SIO telah dipenuhi oleh:
a BUJP baru;
b BUJP yang melakukan perluasan daerah operasional (cabang); dan
c. BUJP yang melakukan perubahan identitas/profil perusahaan
(2) Dalam hal hasil Audit kelengkapan tidak terpenuhi, tidak dapat dilakukan
rangkaian kegiatan Audit selanjutnya.
Pasal 16
(1) Audit kecocokan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b merupakan

proses audit kelanjutan dari Audit . kelengkapan yang bertujuan untuk
mencocokkan keaslian dokumen dengan fakta fisik dari isi dokumen yang
dipersyaratkan bagi BUJP baru
(2) Dalam hal hasil Audit kecocokan tidak terpenuhi, tidak dapat dilakukan
rangkaian kegiatan Audit selanjutnya.
Pasal 17
Audit kesiapan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf c merupakan kelanjutan

dan Audit kecocokan untuk BUJP baru, untuk mendapatkan materi keterangan dan
parameter/variabel yang dibutuhkan dengan cara melakukan kegiatan:
a. pengamatan;
tanya jawab;
c. pencocokan;
d. penelitian; dan
assesmen langsung di lapangan
Pasal 18.
Audit pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf d merupakan

proses Audit yang dilakukan secara berkala, sebagai pelaksanaan tugas struktural
fungsi Bimmas yang bertujuan untuk:
a. memastikan BUJP beroperasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
b. pembinaan teknis; dan
c memberikan penilaian kelayakan pemberian SR sebagai persyaratan

perpanjangan SIO
Bagian
Bagian Kedua
Penilaian
Pasal 19
(1) Penilaian Audit dilakukan secara kuantitatif dan kualitatif.
(2 ) Penilaian kuantitatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam

lembar format isian Audit yang berkaitan dengan data dan fakta yang
ditemukan.
Pasal 20
(1) Penilaian kuantitatif terhadap Audit kelengkapan dan kecocokan meliputi ada
atau tidaknya objek/variabel dari materi Audit.
(2) Nilai akhir Audit kelengkapan dan kecocokan sekurang-kurangnya mencapai

85%.
Pasal 21
(1) Penilaian kuantitatif terhadap Audit kesiapan dan pengawasan meliputi;
a ada atau tidaknya objek/variabel dari materi Audit, dengan nilai:
1, ada = 1; dan
2 tidak ada = 0 ;
b kondisi objek/variabel dari materi Audit, dengan nilai:
1. baik = 3;
2. cukup = 2 ; dan
3. kurang = 1.
(2) Besaran bobot objek/variabel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan
oleh besarnya pengaruh dari masing-masing variabel tersebut terhadap
kelompoknya sebagaimana tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan
dengan peraturan ini. ?
Pasal 22
Nilai akhir Audit kesiapan dan pengawasan ditentukan dengan kriteria sebagai
berikut:
a. nilai 0 - 59, tidak diberikan SR/SIO;
b. nilai 60 - 84 diberikan SR/SIO, dengan pengawasan setiap 3 (tiga) bulan sekali

setelah SIO diterima; dan
c. nilai 8 5 - 100 diberikan SR/SIO.

Pasal 23
P asal 23
Penilaian kualitatif berupa catatan Auditor dan hasil observasi yang dituangkan dalam
format isian Audit, guna mendukung dan melengkapi penilaian kuantitatif.
Bagian Ketiga
Laporan Audit .
Pasal 24
(1) Tim Audit wajib membuat laporan hasil pelaksanaan Sudit kepada pejabat
yang memberikan perintah.
(2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. proses pelaksanaan,
b. hambatan; dan
c saran penerbitan SR/SIO.
(3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melampirkan format isian Audit
yang telah diisi.
Bagian Keempat
Pemberitahuan Hasil Audit
Pasal 25
(1) Hasil Audit wajib diberitahukan kepada Auditee paling lambat 3 (tiga) hari kerja
setelah pelaksanaan audit.
(2) Pemberitahuan hasil Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. nilai hasil Audit;
b. kelayakan; dan
c. saran perbaikan.
Bagian Kelima
Penerbitan SR dan SIO
Pasal 26
(1) SR diterbitkan oleh Karo Binamitra Polda, dan diberikan kepada:
a. BUJP baru dan BUJP yang memperluas daerah operasional, berdasarkan

hasil Audit kecocokan dan kesiapan;
b. BUJP yang memperpanjang izin operasional, berdasarkan hasil Audit

pengawasan; dan
c Karobimmas Polri sebagai dasar penerbitan SIO

(2) SIO
(2) SIO diterbitkan oleh Karobimmas Polri,dan diberikan kepada:
a BUJP baru;
b. BUJP yang memperluas daerah operasional; dan
c. BUJP yang memperpanjang SIO.
Pasal 27
(1) SIO yang diberikan kepada BUJP baru, berdasarkan:
a. SR Karobinamitra Polda yang dilampirkan hasil Audit; dan
b. surat permohonan dari BUJP yang dilampirkan persyaratan kelengkapan

dokumen sebagaimana diatur dalam Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun
2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan Organisasr, Perusahaan
dan/atau Instansi/Lembaga Pemerintah
(2) SIO yang diberikan kepada BUJP yang memperluas daerah operasional, dan
BUJP yang memperpanjang SIO, berdasarkan:
a. SR Karobinamitra Polda yang dilampirkan hasil Audit;
b. surat permohonan dan BUJP yang dilampirkan kopi SIO yang masih
berlaku; dan •
c. Audit Tim Mabes Polri, bila diperlukan.
(3) Dalam hal permohonan SIO tidak dapat dipenuhi, Karobimmas Polri wajib
memberitahukan kepada BUJP pemohon disertai alasannya.
Bagian Keenam
Anggaran
Pasal 28
Anggaran pelaksanaan Audit dibebankan kepada DIPA Polri.
BAB V
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 29
Apabila terjadi perubahan struktur organisasi dan jabatan pada Polri, penyebutan
organisasi dan jabatan sebagaimana dimaksud dalam peraturan ini, menyesuaikan
dengan ketentuan yang baru.
BAB V I
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 30
Peraturan Kapolri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan Kapolri ini diundangkan dengan

penempatan dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 50 September 2010
NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 30 September 2010
MENTERI HUKUM DAN HAM

REPUBLIK INDONESIA,
PATRIALIS AKBAR
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2010 NOMOR 479

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 30
Peraturan Kapolri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan Kapolri ini diundangkan dengan

penempatan dalam Berita Negara Republik Indonesia.
pada ig g a g a l.^ 30 September 2010
NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
m ^ j^ A M B i jf N G HENDARSO DANURI. M.M.

" ^ ^^^^^NDERAL POLISI ^
'K
LA M PIR A N
PERATURAN KEPALA K E P O LIS IA N NEGARA R E P U B LIK IN D O N E S IA
NOMOR 24 TA H UN 2 0 1 0
TENTANG
TATA CARA PELAKSANAAN A U D IT U N TU K PEN ER BITAN

SURAT R EKO M END A SI DAN SURAT I Z I N O PER A SIO N A L
BADAN USAHA JASA PENGAM ANAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RAHASIA
I :B/L/P
FORMAT IS IA N AUDIT
KELENGKAPAN , KECOCOKAN DAN KESIAPAN
BUJP BIDANG KONSULTASI KEAMANAN
PT....................................................................
I. KELENGKAPAN DAN KECOCOKAN (Permohonan Baru dan P erluasan d a e ra h

o p era s io n al, se rta P e ro a n ia n g a n / iika ada perubahan^
NO VARIABEL URAIAN KECOCOKAN KET
1. Id en titas Perusahaan
a. Nama Perusahaan;
b. Bentuk Badan Hukum:
c. No. Keanggotaan
Organisasi/Asosiasi
Bidang Konsultan:
d. Website/Situs dan Email:
e. Nama Pimpinan/CEO/
Pemilik:
Tempat/tgl. lahir:
WN1/WNA=^)
Kewarganegaraan;
Alamat:
No KTP/Paspor/SIM;
No Mobile Phone (HP):
Sertifikat dik/lat yang Tulis jenis
dimiliki: dan yang
menerbit
- Kepolisian terbatas
kan
(mutlak)
- Industrial Security
2. Alamat
(1 ) (2 ) (3 ) (4 ) (5 )
2. A lam at Usaha dan Status

a. Kantor Pusat:
Kepemilikan gedung Milik Sendiri/Sewa*)
Jenis bangunan Perkantoran/Ruko/

Rukan/Pemmahan*)
■
b. Kantor Cabang:

t

Rukan/Perumahan*)
3. Persyaratan Dokumen
(N o. S u ra t)
a Rekomendasi Polda**) ,
Jml Rekom dimiliki:
(Daftar lampiran)
b. Akte (pencatatan dim LN)
r NPWP
■
.
d. TDP
p SIUP
f Surat Keterangan Domisili
g- No. Reg. Asosiasi bidang

Pengamanan
*
4. Pimpinan.
Pimpinan dan S taf

Perusahaan
a. Pimpinan:
Nama;
Pendidikan: Sl/Diploma/SLTA*
Kewarganegaraan: WNI/WNA*)
No KTP/Paspor/SIM:
No Mobile Phone (HP);
Sertifikat dik/lat:
b. W akil Pimpinan:
Nama:
Pendidikan: Sl/Diploma/SLTA=^
No KTP/Paspor/SIM;
Sertifikat dik/lat:
c. S up poit/Log /U m u m :
Nama:
Kewarganegaraan: WNI/WNA*).,
No KTP/Paspor/SIM;
Sertifikat dik/lat:
d. HRD.
(1 ) ____________ i n ____________ (3 ) (4 ) (5 )
d. H R D /P erso n alia:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM;
No Mobile Phone (HP): »
Sertifikat dik/lat:
- Industrial Security k
e. Keuangan/Akuntan:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
f. H ukum /Law yer:

Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
g. Marketing.
(1) f2) (3) (4) (5)
g. Marketing;
Nama:
No KTP/Paspor/SIM;
No Mobile Phone (HP): 4
Sertifikat dik/lat:
- Industrial Security »
h. Advisor:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
■ No Mobile Phone (HP):
Sertifikat dik/lat:
K eteranaan:
* ) : coret yang tidak perlu

* * ) : sesuai rekomendasi
Polda daerah
operasional BUJP
(daftar dilampirkan)
NILAI
8
NILAI .% lengkap = ....................% ccxok.
Catatan
Auditor Nama Nama

Pangkat/NRP Pangkat/NRP
Auditee Nama Nama

Jabatan Jabatan
I I . KESIAPAN.
I I . KESIAPAN f P em o h o n Baru dan P erluasan d a e ra h op erasion aH
BAIK =3
ADA =1 NILAI
NO URAIAN CUKUP=2 BOBOT
TIDAK =0 (3 )X (4)X (5 )
KURANG=1
( 1) ( 2) (3) (4) (5) ( 6)
1. Sismet dan Referensi.

a. Undang-Undang dan
Peraturan terkait:
- Undang-Undang Nomor 5
2 Tahun 2002
13 Tahun 2003 + PP
- Peraturan Kapolri Nomor 4
24 Tahun 2007
b. SOP Konsultasi 4
c. Program Ketja 3
Sub Jumlah XXX XXX XXX
NILAI
TERCUKUPI
NO URAIAN DIPERLUKAN BOBOT (4 )X (5 )
(%)
2. Personel.
a. Kekuatan organik:
- Manajer orang 0,5
- Konsultan orang 0,4
- Support Management orang 0,3
- General Support orang 0,2
b. Kemampuan:
Spesialisasi bersertifikat
- Internasional Standar orang 0,6
(terkait isue Safety &
Security) f.
- Risk Manajemen orang 0,8
- Fraud Manajemen orang 0,5
- Intelijen orang 0,5
- Investigasi orang 0,5
- Crime Prevention orang 0,5
- Plant protection orang 0,6
- Lost Prevention orang 0,6
- BOM threat orang 0,4
- NUBIKA orang 0.3
- Secure Printing orang 0,3
Kursus.
TERCUKUPI NILAI
NO URAIAN DIPERLUKAN BOBOT
(% ) ( 4 ) X (5)
( 1) ( 2) C3) (4) (5) ( 6)
- Kursus oleh
Organisasi/Asosiasi
Security;
*SAR ......... orang .................... 0,2
*Damkar ......... orang 0,3
BAIK=3
ADA=1 NILAI
TIDAK=0 (3)X(4)X(5)
KURANG=1
m (3) (4)
Matfasjas.
a. Sarana Prasarana:
1) SispulahjiantB ( U
management support)
2) Sistim simulasi 3
3) Pusdalgiat & ERT 3
4) Manual/Reff Induk:
- Security System
Design
- Security Assessment 5
- Hazand & Threat 4
Profilling
- Intdiigence 3
- Investigation 3
- Risk Management 6
- Crime Prevention 4
- Lost Protection 4
- Plant Protection 4
- In ti Standard Issued 8
of Safety & Security
- Business Continuity 10
- Terorisme 3
- Drug, Dangerouse 3
Mat
- Upal/secure printing, 3
- Fraud Management 4
- Human Trafficking 3
- IMO regulation 2
- ICAO 2
- lATA 2
- WTO 2
- NUBIKA 2
b. Alsintor.
BAIK=3
ADA=1 NILAI
TIDAK=0 (3)X (4)X (5)
KURANG=1
HI
b. Alsintor 10
1) Desktop PC/Notebook XXX
2) Mesin Printer/Fotokopi XXX
3) Mesin Penghancur XXX
Kertas
4) Filling Cab/Lemari XXX
Arsip/Brankas
5) LAN/WAN/Intemet**) XXX
c. A iat angkutan/ 5
mobilitas
1) Support: - R4 XXX ‘
- R2 XXX
2) Opsnal : - R4 XXX
- R2 XXX
d. Alkom 20
1) Telepon Meja XXX
2) Faks. XXX
3) Radio Komunikasi:
- Base XXX
- Mobile/HT XXX
4) Mobile Phone XXX
NO URAIAN STRUKTURAW TERCUKUPI NILAI

BOBOT
DIPERLUKAN (% ) (4)X(5j
( 1) ( 2) (3) (4) (5) (6)
4. Perlindungan Opsnal
a. Perlindungan Jiwa 0,5
b. Askes Tenaga Kerja 0,4
c. Asuransi kecelakaan kerja 0,5
d. Jaminan Flari Tua 0,4
e. Jaminan Pendidikan Anak 0,4
Karyawan
5. Perlengkapan.
STRUKTURAU/ TERCUKUPI NILAI
NO URAIAN BOBOT
DIPERLUKAN (% ) (4)X(5)
( 1) C2) (3) (4) (5) ( 6)
5. Perlengkapan Perorangan
a. KTA 0,7
b. Keanggotaan Asosiasi 0,3
Konsultan
Jumlah Seluruhnya »
Keteranaan:
*): coret salah satu
B/C/K: Baik/Cukup/Kurang
L/TL: Lengkap/Tidak Lengkap
Jumlah Seluruhnya
N IL A I KESIAPAN: ------------------------------------ X 100 «/o
5.819
KEPUTUSAN T IM AUDIT:
D ite rb itk a n /d itu n d a/tid a k diterbitkan
CATATAN/REKOMENDASI T IM AUDIT:
Jakarta,........................2010
Auditor
Auditee; Ketua Tim : ......................
Pangkat/NRP.; ......................
Jabatan :
Anggota Tim : .
Pangkat/NRP :
FORMAT.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
RAHASIA
I.W
FORMAT IS IA N AUDJT
PENGAWASAN KEGIATAN
BUJP BIDANG KONSULTASI KEAMANAN
P T .........................................
Periode pen g aw asan ;
RENCANA
REAUSASI NILAI
NO URAIAN Qml BOBOT
(% ) (4)X(5)
proposal)
( 1) ( 2) (3) W C5) ( 6)
1. Jenis Jasa Konsultasi
a. Sistem Manajemen Pengamanan 0,8
(desain dan implementasi)
b. Risk Management 0,6
c. Lost Prevention 0,4
d. Plantyinstalasi protection 0,5
e. Security survey/assesment 0,4
f. Litbang produk 0,5
g. Design and implementation 0,4
security devices
h. Human Resource Capacity 0,6
building
i. Intemal/external fraud 0,3
j. W IP Guard 0,3

2. Pengguna jasa
a. Pusat Niaga/commerdal estate 0,8
b. Gedung/perkantoran terpadu 0.3
c. Real estate/aparmerrt/commercial 0,6
Residence/super blok
d. Kawasan Industri/Industrial park %
0,8
e. Kawasan Berikat Nusantara (KBN) 0,8
f. Kawasan Kampus/Pendidikan 0,4
g. Pabrik (manucfacture) 0,5
h. Pertambangan/minning 0,6
i. Pergudangan/ Extriport/kontainer 0,5
j. Hotel (International standart) 0,5
k. Pusat belanja/retail 0,5
L Objek wisata/Touris destination 0,6
m. Pelabuhan laut (sea port) 0.8
n. Angkutan laut (shiping) 0,6
0 . Bandara (Airport) 0,8
p. Penerbangan.
RENCANA
REAUSASl NILAI
NO URAIAN (jml BOBOT
(% ) (4 )X (5 )
proposal)
( 1) M .
p. Penerbangan sipil (civil aviation) 0,8

q. Angkutan darat (land 0,6
transportation)
r. Terminal/stasiun 0,5
s. On shore oil & gas 0,5
t. Off shore oil & gas 0,6
u. Distribusi sistim BBM & Gas (Hilir) 0,5
V. Perkebunan, pertanian 0,5
w. Pertambakan/Budidaya Perikanan 0,?
X. Sport & gym Stadium 0,3
y. Rumah sakiVHospital/Health and 0,4
Care
z. Pembangkit listrik & distribusinya 6,4
aa. Cargo, Container handler 0,5
bb. International event 0,4
CC. National event 0,2
dd. Banking & properties 0,5
ee. W IP protection 0,3
ff. Tour & travel 0,3
gg. Museum/Cagar Budaya 0,5
hh. Pasar tradisionil 0,1
3. Status Pengguna jasa
a. Instansi Pemerintah 0.5
b. Badan/Instansi asing/CD sejenis 0,4
c. PMDN 0,3
d. PMA 0,3
e. Joint Venture 0,3
f. EO/Ormas 0,2
TEPENUHI NILAI
NO URAIAN TARGET BOBOT
*» (%) (4)X(5)
4. Perlindungan Opsnal & Personel

a. Asuransi Perlindungan Jiwa 0,5
b. Asuransi perawatan kesehatan 0,4
d. Asuransi Jaminan Hari Tua . 0,5
e. Asuransi Jaminan Pendidikan 0,5
Anak Karyawan_______________
Jum lah Seluruhnya ( 1 + 2 + 3 + 4 )
5. Lokakarya.
NILAI
NO URAIAN JUMLAH BOBOT
(3)X (4)
01
5. Lokakarya, Seminar & Sejenis (yang
diikuti 2 tahun te ra k h ir)
a. Dalam Negeri 5
b. Luar Negeri______________________ 10
Jumlah XXX XXX
6. Sertifikat Standar Manajem en yang Gold/
dimiliki: setara=10
Silver/
(sebutkan)
setara=8
Brons^
setara=6
7. KOMPLAIN: JUMLAH=.......... kasus, SELESAI = ........... kasus (. •% )
N ILA I PENGAWASAN:
(JUMLAH N IL A I)
X 100% - (100 - % Komplain) + Nilai butir (5) + Nilai butir ( 6)
2 .6 7 0
I
CATATAN/REKOMENDASI:
Jakarta,....................... 2010
Auditor
Auditee: ■■ Ketua Tim : .....................
’ Pangkat/NRP. : .....................
Jabatan:
Anggota Tim : .
Pangkat/NRP ;
FORMAT.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RAHASI A
FORMAT IS IA N A UD IT
BUJP BIDANG PENERAPAN SISTEM PERALATAN
PT....................................................................
I. KELENGKAPAN DAN KECOCOKAN (Permohonan Baru dan P eriuasan d a e rah

o p e ra s io n a l, s e rta P e rp a n ia n a a n / iika ada perubahanl
1. Id en titas Perusahaan
a. Nama Perusahaan;
b.. Bentuk Badan Hukum:
c. No. Keanggotaan
Organisasi/Asosiasi
Bidang Peralatan:
Pemilik;
Tempat/tgl. lahir;
WNI/WNA*)
Kewarganegaraan;
Alamat:
........................ *r
.....................
No KTP/Paspor/SIM;
dimilild; dan yang
menerbit
kan
(mutlak)
2. A la m a t.
( 1) ( 2) (3) (4) (5)
2. A lam at Usaha dan Status

a. Kantor Pusat:

Rukan/Peojmahan*)
b. Kantor Cabang:

*
Rukan/Perumahan*)
3. Persvaratan Dokumen
(No. S u ra t)
a. Rekomendasi Polda**)
Jml Rekom dimiliki:
(Daftar lampiran)
c. NPVi/P
d. TDP
e. SIUP
f. Surat Keterangan Domisili
g. No. Reg. Asosiasi bidang
Pengamanan
4. Pimpinan.
( 1) (2) m . ( i)
4. Pimpinan dan S taf

Perusahaan
a. Pimpinan:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat;
b. W akil Pimpinan:
Nama;
Pendidikan; Sl/Diploma/SLTA*
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat;
c. S up poit/Log /U m u m :
Nama:
Kewarganegaraan; WNI/WNA*)..
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
d. HRD.
( 1) ( 2) (3) (4) (5)
d. HRD/Personalia:
Nama:
Pendidikan; Sl/Diploma/SLTA»
Kewarganegaraan: WNI/WNA»)
No KTP/Paspor/SIM;
Sertifikat dik/lat:
- Industrial Security k
Nama:
Pendidikan: Sl/Diploma/SLTA»
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat;
f. H ukum /Law yer:

Nama;
Pendidikan: Sl/Diploma/SLTA»
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
q. Marketing.
( 1) ( 2) (3) (4) (5)
g. M arketing:
Nama:
Kewarganegaraan: WNI/WNA*) ■■
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
s
h. Technical Manager:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
i. Advisor:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
K^tieranaan :
* ) : coret yang tidak perlu
Polda daerah
operasional BUJP
NILAI.
NILAI .% lengkap = ................... % cocok.
Catatan
Auditor Nama Nama

Auditee Nama Nama

Jabatan Jabatan
I I . K E SIA P A N (P e m o h o n B aru dan P eriuasan d a e ra h o o erasio n an
BAIK =3
ADA=1 NILAI
TIDAK =0 (3)X(4)X(5)
KURANG=1
( 1) ( 2) (3) (4) (5) ( 6)
1. Sismet dan Referensi:

a. Undang-Undang Nomor 2 5
Tahun 2002
b. Peraturan Kapolri Nomor 5
24 Tahun 2007
c. Peraturan Menteri Terkait 4
d. Referensi/Technicai 4 l
Manual
e. SOP Kelembagaan/ 3
Organisasi
Sub Jumlah XXX XXX XXX '
NILAI
TERCUKUPI
NO URAIAN DIPERLUKAN BOBOT (4 )X (5 )
(%)
2. Personel
a. Kekuatan organik: ,
• - Manajer orang 0,7
- Enginer orang 0,6
- Support Management orang 0,4
- General Support orang 0,3
b. Kemampuan:
Kualifikasi
- Systems Designer orang 0,7
- Project Engineer orang 0,5
- Technisi/Operator orang 0,3
Spesialisasi berserdfikat
Security)
- Risk Mancrjemen orang 0,8
- Fraud Manajemen orang 0,5
- Plant protection orang 0,6
- Lost Prevention orang 0,7
- NUBIKA orang 0,5
- Secure Printing orang 0,5
Kursus.
TERCUKUPI NILAI
(%) (4 ) X (5)
- Kursus oleh
Organisasi/Asosiasi
Security:
*SAR orang 0,3
♦Damkar orang 0,3
In Service/Factnry orang 0,8

Training
BAIK=3 NILAI
ADA=1
NO URAIAN CUKUP=2 BOBOT' (3)X(4)X(5)
TIDAK=0
KURANG=1
( 1) ( 2) (3) (4) (5) ( 6)
3. Matfasjas
a. Sarana Prasarana
1) Sispulahjianta (IT 5
management support)
2) Sistem simulasi 3
3) Pusdalgiat 8i ERT 3
4) Manual/Reff Induk:
- Security System 8
Design
- Security 5
Assessment
- Hazard & Threat 4
Profilling
- Intelligence 3
- Investigation 3
- Risk Management 6
- Crime Prevention 4
- Lost Protection 4
- Inti Standard 8
Issued of Safety &
Security
- Bussiness 10
Continuity
- Terorisme 3
- Drug, Dangerouse 3
Mat
- Upal/secure 3
printing,
- Fraud A
Management
Human..
BAIK=3 NILAI 1
ADA=1
NO URAIAN CUKUP=2 BOBOT (3)X(4)X(5) !
TIDAK=0
KURANG=i
(O , ( 2) .C3) (^) (5) ( 6)
- Human Traficking
- IMO regulation
- ICAO
- lATA
- WTO
- NUBIKA
5) Autarized Product
sertification/SNI/
Litbangpol
6) Manual/Reff. Product
b. Alsintor
1) Desktop PC/Notebook
2) Mesin Printer/Fotokopi
3) Mesin Penghancur
Kertas
4) Filling Cab/Lemari
Arsip/Brankas
5) Ruang desain/
enginenng
6) Work-shop
7) LAN/WAN/Intemet**)
c. Alat angkutan/
mobilitas
1) Support: - R4 XXX
-R2 XXX
2) Opsnal ; - R4 XXX
-R2 XXX
d. Alkom
1) Telepon Meja
2) Fax.
3) Radio Komunikasi;
- Base XXX
- Mobile/FIT XXX
4) Mobile Phone XXX
4. Kelengkapan.
25
BAIK=3
ADA=1 NILAI
I NO URAIAN CUKUP=2 BOBOT
TIDAK=0 (3)X(4)X(5)
KURANG=1
(1) ( 2} . (3) (4) _ _^ L51 (5)
4. Kelengkapan Tugas
a. Pakaian Seragam
(term asuk atribut) 20
1) Gam PDH XXX
2) Gam PDL XXX
3) Gam PSH XXX
4) Gam PSL XXX
b. Perlengkapan Kartu 15
Identitas
1) KTA Satpam XXX
2) Keanggotaan:
- Asosiasi Bidang Usaha XXX
- Asosiasi Enginer/ XXX
Teknisi
5. Emergency Respons
20
Team /Stand By Force

. ..
TARGET TERPENUHI NILAI

NO URAIAN BOBOT
(ORG) (% ) (4)X(5)
m (3) ^ C4)
6. Perlindungan Opsnal
b. Askes Tenaga Kega 0,4
d. Jaminan Hari Tua 0,4
Karyawan
Jumlah Seluruhnya
Keterangan:
*) : coret salah satu
B/C/K ; Baik/Cukup/Kurang
L/TL : Lengkap/Tidak Lengkap
NILAI.
Jumlah Seluruhnya
N IL A I KESIAPAN: -----------------------------------X 100 %
2.710
KEPUTUSAN TIM AUDIT:

D iterb itkan /d itu n d a/tid ak diterbitkan
I
Jakarta,........................2010
Auditor
Auditee; Ketua Tim ; ......................
Pangkat/NRP. : .......................
Jataatan :
Anggota Tim ;
Pangkat/NRP :
FORMAT.
27

RAHASIA
IL W
PENGAWASAN KEGIATAN
BUJP BIDANG PENERAPAN SISTEM PERALATAN
PT.....................................................................
Periode pengawasan
JUMLAH REAUSASI NILAI

NO URAIAN BOBOT
DIBUAT (% ) (4)X(5)
( 1) (3) (5)
Jenis Desain Sistem

a. Acces Control Sistim 0,6
b. Intercept Sistim 0,8
c. Jamming Sistim 0,8
d. Video Surveilance Sistim 0,6
e. Trafic Blocker Sistim 0,6
f. Vehicie/Carier Identification 0.8
Locator Sistim (AVL, sejenis)
g. Security Barrier Sistim 0,4
h. Sensor & Alarm System 0,4
i. Metal Detector 0.2
j. Security Gate 0,3
k. Bom/explosive Detector 0,8
l. Gas Air Mata 0,4
m. Electric Shock Devices 0,4
n. Body Protection & Safety 0,2
0 . Spy devices 0,4
p. Senjata Api/Gas 0,2
q. Secure Carrier 0,6
r. Pisau Sekuriti (survival, multi
function, etc) 0,1
2. Pengguna ..
REALISASI NILAI
NO URAIAN RENCANA BOBOT
(% ) (4)X(5)
( 1) m . (3) (4) (5)
Pengguna jasa
a. Pusat Niaga/commercial estate 0,8
b. Gedung/perkantoran terpadu 0.3
c. Real estate/aparment/commercial 0,6
Residence/super blok
d. Kawasan Industri/Industrial park 0,8
e. Kawasan Berikat Nusantara (KBN) 0,8
f. Kawasan Kampus/Pendidikan 0,4
g. Pabrik (manucfacture) 0,5
h. Pertambangan/minning 0,6
i. Pergudangan/ Extripoit/kontainer 0,5
j. Hotel (International standart) 0,5
k. Pusat belanja/retail 0,5
l. Obyek wisata/Touris destination 0,6
m. Pelabuhan laut (sea port) 0.8
n. Angkutan laut (shiping) Bandara 0,6
(Airport) 0,8
o. Penerbangan sipil (dvil aviaton) 0,8
p. Angkutan darat (land 0,6
transportabon)
q. Terminal/stasiun 0,5
r. On shore oil & gas 0,5
s. Off shore oil & gas 0,6
t. Distribusi sistim BBM & Gas (hilir) 0,5
u. Perkebunan, pertanian 0,5
V. Pertambakan/Budi daya 0,5
Perikanan
w. Sport & gym Stadium 0,3
X. Rumah sakit/Hospital/Health and 0,4
Care
y. Pembangkit listrik & distribusinya 0,4
z. Cargo, Container handler 0,5
aa. International event 0,4
bb. National event 0,2
CC. Banking & properties 0,5
dd. W IP protection 0,3
ee. Tour & travel 0,3
ff. Museum/Cagar Budaya 0,5
gg. Pasar tradisionil 0,1
3. Status.....
29
REAUSASI NILAI
NO URAIAN RENCANA BOBOT
(%) (4)X(5)
( 1) (2) (3) (4) (5) ( 6)

3. Status Pengguna jasa
a. Instansi Pemerintah 0.5
, b. Instansi Swasta 0,4
c. Badan/Instansi asing 0,3
d. Perusahaan Multi Nasional 0,3
e. Kedutaan/CD 0,3
f. Ormas ^ 0,2
a. Asuransi Perlindungan Jiwa 0,5
b. Asuransi perawatan kesehatan 0,4 ^
d. Asuransi Jaminan Hari Tua 0,5
Anak Karyawan
Jumlah Seluruhnya
. .
5. a. Jumlah Sertifikat Standar Manajemen yang dimiliki; Nilai =
(jumlah sertifikat X
(sebutkan)....................................
bobot)............
Bobot: Gold/setara=10, Silver/setara=8, Bronse/setara=6
b. % sertifikasi peralatan dari yang di ajukan ke Litbang Poin
c. % peralatan yang telah mendapatkan nomor SNI, dan
yang /didaftarkandiajukan _______________
Jumlah
6. KOMPLAIN : JUMLAH=.......... kasus, SELESAI = .......... kasus ( ............ % )

N l U a PENGAWASAN :
(JUMLAH N IL A I)
X 100®/o L + Jml Nilai butir (5) - (100 - % Komplain Nilai butir ( 6 ))
1.635
Jakarta,........................2010
Auditor
Auditee; Ketua Tim ; .......................
Pangkat/NRP. : .......................
Jabatan ;
Anggota Tim : .
Pangkat/NRP ;
FORMAT.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RAHASI A
m :B/L/P
KELENGKAPAN, KECOCOKAN DAN KESIAPAN
BUJP BIDANG PELATIHAN KEAMANAN
PT....................................................................
I. KELENGKAPAN DAN KECOCOKAN (Permohonan Baru dan P eriuasan d a e rah

o p e ra s io n a l, serta P e rp a n ja n g a n / iika ada perubahan)
m . W (3) (4) (5)
Identitas Perusahaan
a. Nama Perusahaan:
b. Bentuk Badan Hukum;
No. Keanggotaan
Organisasi/Asosiasi
Bidang Pelatihan:
d. Website/Situs dan Email;
Pemilik:
Tempat/tgl. lahir:
WNI/WNA=^)
Kewarganegaraan:
Alamat:
No KTP/Paspor/SIM:
dimiliki: dan yang
menerbit
kan
(mutlak)
2. Alamat.
31
(0 ( 2) ___________ [3^__________ (4) (5)
2. Alam at Usaha dan Status

a. Kantor Pusat:

Rukan/Perumahan*)
b. Kantor Cabang:

Rukan/Perumahan*)
3. Persvaratan Dokumen
{No. S urat)
Jml Rekom dimiliki:
(Daftar lampiran)
c. NPWP
d. TDP
e. SIUP
Pengamanan
4. Pimpinan..
32
(1) m W 7 ^
4. Pimpinan dan Staf

Perusahaan
a. Pimpinan;
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
b. Wakil Pimpinan:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
c. S up port/Log/Umum:
Nama:
Kewarganegaraan: WNI/WNA*).
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
d. HRD.
33
(1) (2) (3) (4) (5)
d. HRD/Personalia:
Nama;
Kewarganegaraan; WNI/WNA*)
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat;
Nama;
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat;
f. Hukum / Lawyer:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
g. Marketing..
! 'I
. -'K ) VARIAHH IJRAIRiM i lT (j XXKAn’

;
i T- j . ......- r ‘ ^ ............. I') 1
q. M arketing;
Nama:
Pendidikan: Sl/Diplom a/SirA*
Kewarganegaraan: WNI/WNA»=)
No KTP/Paspor/SIM;
Sertifikat dik/lat;
Kepolisian terbatas
h. Technical Manager:
Nama;
No KTP/Paspor/SIM;
Sertifikat dik/lat:
i. Advisor:
Nama;
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat;
Keterangan:
*) : coret yang tidak perlu
Polda daerah
operasional BUJP
mm.
)^
Mil Af 1^‘Mgkap
Cdtc-T^tdn
Auditor Nama Nama

Auditee : Nama Nama

Jabatan Jabatan
[[. KESIAPAN.
[I , :K£SlAPAaM fPafflohoji SariU Pefrud5d.jj d <êf iih oêrdisiofid'l)
BAIK -3
ADA NIiJ\I
TIDAK -0 5)X(4)X(5)
KURANG=I
U) 12) P) 15) ( 6)
1. Sismet dan Referensi

a. Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2002
b. Undang-Undang Nomor 13
Tahun 2003
c. Peraturan Kapoin Nomor
24 Tahun 2007
d. Fungsi Teknis Poin 2
e. Teknis Industnal Secunt?/ 2
f. Pedoman Program Latihan 3
g. Rencana Kerja 3
TERPENUFII [ NILAI
[ (4) X C5)
( 1) ( 2) (3) (4) __ (5) j 16)
2. Personel
a. Pelaksana Program;
- Penanggung jawab orang 0,5
- Staf dan Pendukung orang 0,2
- Operasional orang 0,3
- Pengasuh orang 0,4
b. Instruktur bersertifikat:
- Instruktur bidang
orang 0,4
Kepolisian Terbatas
(organik)
- Instruktur Pembentukan orang 0,5
Mental & Fisik (organik)
- Instuktur bidang
Industrial Security orang 0,3
(organik)
- Instruktur bidang orang 0,2
Muatan Lokal (organik)
Sub jumlah XXX XXX XXX
3. Matfasjas..
BAIK - 3 MiLAl
ADA = I
MO <.:iJKUP : o( )o' ) i
nuAK
KUF3ANG- t
a) I U) C^) (p) 15)
3, I Matfasjas
1 a. Alsintor 10
L) Desktop PC/Notebook XXX
Kertas
4) Filling Cab/Leman XXX
Arsip/Brankas
5) LAiN/WAN/Internet*) XXX
b. Alat angkutan/
mobilitas 5
1) Support : - R4 XXX
- R2 XXX
- R2 XXX
3) Patroli : - R4 XXX
- R2 XXX
c. Alkom 15
1) Telepon Meja XXX
2) Fax. XXX
- Base XXX
- Mobile/HT XXX
4) Mobile Phone XXX
d. Fasilitas 20
1) Barak/Asrama XXX
2) Ruang Belajar XXX
3) Ruang Kelas Gab/Aula XXX
4) Perpustakaan XXX
5) Ruang Makan/manage XXX
6) Lapangan latihan XXX
7) Ruang Rekreasi XXX
e. Bahan Ajaran
1) Silabi, TIK & TUK
2) Modul standar
- Kepolisian Terbatas 5
- Industrial Security 4
- Muatan Lokal 3
3) Modul Spesialisasi 4
Jumlah Seluruhnya
NILAL.
! Jumlah Seluruhnya
i N IL J U KESIAPAN; K 100 %
1
1,294
KEF»UTUSAN H M AUDIT:
D ite rb itk a n /ditunda / tidak diterbitkan
CA1"ATAN/REKOMENDASI TIM AUDIT:
Jakarta,........................2010
Auditor
Auditee Ketua Tim ; .......................
Pangkat/NRP, : .......................
Jabatan :
Anggota Tim :
Pangkat/NRP :
FORMAT.....
K.L; ’ i)! N l:.(,A R A RLPUBI IK [NCRHMI .M A
: iiL W I
FORMAf fSIAN AUDIT

PENGAWASAN KEGIATAN
BUJP BIDANG PELATIHAN KEAMANAN
PT....... ............................................... ...... .
P e rio d e pengaw asan :
RENCANA
REALISASI NILAI
NC> URAIAN (jml BOBOT
(% ) (4)X(5)
proposal)
( 1) (2) (3) (4) (5) (6)
Program P elatihan
a. Gada Pratama 0,5
b. Gada Madya 0,8
c. Kursus/spesialisasi ;
1) Penyegaran 0,2
2) Sertifikat Teknis Kepolisian 0,4
3) Sertifikat lainnya 0,3

Pengguna jasa
a. Instansi Pemenntah 0,5
b. Badan/Instansi asing 0.5
c. PMDN 0,3
d. PMA 0,4
e. Joint Venture 0,4
f. Ormas 0,2

a. Asuransi Jiwa 0,5
b. Asuransi Perawatan Kesehatan 0,4
c. Asuransi Kecelakaan Kerja 0,5
d. Asuransi Jaminan Hari Tua 0,5
Anak Karyawan

Sub Total Satu (1 + 2 + 3 )
4. Lokakarya
uI
: ' ' ....... ; - .... ■........ ; ' 1

MT URAIAN N[Li\I AKHlf<;
i JLTII ALI 1 acb ' ) f
! (3)X(4)
( L> . C2) (■ O ) .......[

4, Lokakarya, Seminar & Sejenrs (yang 1 1
!
diikuti 2 tahun terakhir) 1
d Dalam Negeri ................ 2 I
b- Luar Negeri ................ : ^ !
Sub Total Dua XXX XXX

5. Emergency Respons Team !
B /C /K XXX I
Baik = 8 -10; Cukup = 6-8 : Kurang=<5
1
I
6. Sertifikat Management Quality G oid/
atau sejenis Silver/ XXX
Gold - 9-10; Silver = 6-8; Bronse - c6 Bronse
Sub Total Tiga XXX XXX
7. KOMPLAIN: JUMLAH=.......... kasus, SEL£SAI = ......... kasus ( .......

m i_ A I PENGAWASAN:
(S'sjb Total Satu )

X 100% - (100 - %Komplajn) + (Sub Total Dua) (Sub Total Tiga)=
Jakarta,........................2010
Auditor
Auditee ; Ketua Tim ; .......................
Pangkat/NRP. : .......................
Jabatan ;
Anggota Tim ; .
Pangkat/NRP ;
FORMAT,
u
pi )! ; .ii\N Mt! iARA RtPUBLIK llMl X ,)Nl- RAHASI A
« iii
IV : B/L/P
KELENGKAPAN , KECOCOKAN OAN KESIAPAN
BUJP SIDANG KAWAL ANGKUT UANG DAN SARANG BERHARGA
PT......... ............ ...... ...................... ........... ..............
I. KELENGKAPAN DAN KECOCOKAN (Permohonan Baru dan P erluasan daerah

op erasio n al, serta P e rp a n ja n g a n / jika ada perubahan)
NO VARIABEL URAIAN KECCXOKAN KEY

(O 12 ) (3) m
1. Identitas Perusahaan
a. Nama Perusahaan:
c. No. Keanggotaan
Organisasi/Asosiasi
Bidang Kawal Angkut:
Pemilik:
Tempat/tgl. lahir:
WNI/WNA*)
Kewarganegaraan;
Alamat:
No KETP/Paspor/SIM:
dimiliki: dan yang
menerbit
kan
(mutlak)
2. Alamat.
^ IMO j \/AR[A8Fu. ’ ^j URAIAN KKUKUKAVM KPU
i . ' ‘ (u)
; ;
i i . ■ i
2. ! Alamat Usaha dan Status ! : 1
' 1 d . Kantor Pusat: i i ^ i
i 1 ' ' !
■ 1 ■ : !
1 1 Kepemilikangedung Milik Sendin/Sewa*') i ' !
1 1
1 1 tenis bangunan Perkantoran/Ruko/ ; !
j
Rukan/Perumahan *")
' !
1 b. Kantor Cabang; 1
1 j
1
Kepemilikan gedung Milik Sendin/Sewa*')
Jenis bangunan Perka ntora n/Ru ko/

Rukan/Perumahan*)
^JVo. Surat)
a. Rekomendasi Polda^^)
i
Jml Rekom dimiliki;
(Daftar lampiran) i
c. NPWP
d. TDP
e. SIUP
Pengamanan
4. Pimpinan.
'1
i'-ii L'AKlArT 1 ' IP A IAN KPi / KX )KAlM ’
IL > _____ _____ U) _ ('P
Pimpinan dan Staf

Perusahaan
a. Pimpinan:
Nama:
Pendidikan. Sl/Diploma/SLTA'
Kewarganegaraan: WNI/WNA'^)
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
b. Wakil Pimpinan:
Nama:
Pendidikan. Sl/Diploma/SLTA*
No KJP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
c. Pengawas Internal:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat;
cl. Perencana,
11
MO VAR[ABB URAIAN KECOCOKAN l\t I
IL zzrr _(u) ____

-A-
d. Perencana/Penjadwal
(Scheduler/Planner):
Nama:
Pendidikan Umum : Sl/Diploma/SLTA''
Pendidikan Khusus:
Kewarganegaraan: WNI/WNA^)
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat;
e. Manajer Operasional:
Nama;
No KJP/Paspor/SIM;
Sertifikat dik/lat;
f. Support/Log/Um um :
Nama:
No KTP/Paspor/SIM;
Sertifikat dik/lat:
g. HRD.....
1IRAIA.M K m r /jK A N i i<-.F r
i 1
i V ^ ( ') ^ ( 1) [
i i
! : '
j g. HRD/PersooaSia 1
(
: Nama:
1 ....................................... 1 !
! Pendidikan: j 51/Diploma/SI TA*= | ;
[
t Kewarganegaraan: WNI/WNA*) i
!
No KTP/Paspor/SIM:
.................. 1
1
! j
! Sertifikat dik/lat: i
1
I - Kepolisian terbatas
1 - Industrial Security
i
h. Keuangan/Akuntan:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
i. Hukum/Lawyer:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
j. Marketing.....
!-t)
Ni) V'AW.IABB HRAIAiM j KKTjcOKAhI ”

1 ■
.................. :: i i ■ 1 (J)
3. Marketing-,
Nama:
Pendidikan: I SI/Diplorna/SLTA'^
Kewarganegaraan: I VVNI/WNA'=)
No HCTP/Paspor/SIM:
No Mobile Phone (HP),
Sertifikat dik/lat;
k. Advisor/Konsultan/TA:
Nama;
Si/Diploma/SLTA^^
Pendidikan;
W NI/W NA*)
Kewarganegaraan;
No KTP/Paspor/SIM;
Sertifikat dik/lat;
i. Staf Pelaksana:
- Planner/Scheduler
- Kasir
- Driver
- Pengawal
- Tim Leader/Supervisor
Keterangan:
*) ; coret yang tidak perlu
* * ) ; sesuai rekomendasi
Polda daerah
operasional BUJP
NILAI.
I ■■
N(i A[ lenqk 10 "/o a x o k
Cat^qton .......................................................................................
A uditor Nama Nama

Auditee Nama Nama

Jabatan Jabatan
If. KESIAPAN.
£1, KESli^PAM (Pemohon Baru dan Peduasan daerah op^rasionan
j ADA v: I ' NILAI

NO i URAIAN CUKUP 2 ' BOBOT
ilDAK ^0 (3)X(4)X(5)
KURANL,-1
(1 ) (2) (3) 1 (4) : (5) (6)
1. Sismet dan Referensi:

Tahun 2002
b. Undang-Undang Nomor 13 5
Tahun 2003
c. Undang-Undang Perbankan 4
dan Moneter
d. Peraturan Presiden & terkait 4
e. Peraturan Kapolri Nomor 24 4
Tahun 2007
f. SOP armored car 2
g. SOP strong voult 2
h. Peta operasional 3
1. SOP load/dropp 2
J. SOP escape 2
k. SOP planner/scheduler 2
1. SOP pam markas/kantor 4
r ......................- - — - -------------------------
_ r TFRPRJIlHt NILAI
(%) (4 )X (5 )
. (1) ................. (2) _______ (3) (4) . (5) (6)
2. Personel
a. Kemampuan Kepolisian
Terbatas:
1) Gada Pratama ......... orang 0.5
2) Gada Madya ......... orang 0.4
3) Gada Utama ......... orang 0.3
b. Spesialisasi bersertifikat
1) Log &. Transport Mgt ......... orang 0,4
2) HS&E/SMK3 ^ ......... orang 0,4
3) Asuransi & penjaminan ......... orang 0,3
4) Bank & Moneter ......... orang 0,3
5) IT Security ......... orang 0,3
6) UfDal/Secure Printing ......... orang 0,3
7) Traffic manajemen ......... orang 0,3
8) Teknik Intelijen ......... orang 0,3
9) Teknik rol & wal ......... orang 0.4
10) Safety driving ......... orang 0.4
11) Senjata Api ......... orang 0,2
12) Security Lock ......... orang 0,2
Sub Jumlah | XXX XXX XXX
3. Matfasjas.
, .. . RAfK-t
ALJA- 1 NILAl
NO ! URAIAN l UKUP-2 ^ B(JfA)l
! TIDAK 0 i ('.'>)X(4)X(b)
KURANG G
(O v') (5) : (4) (^) (6)
1
3- Matfasjas i
a. Alsintor 1 10
1) Desktop PC/Notebook XXX 1
2) Mesin Pnnter/Fotokopi XXX
3) Filling Cab/Leman XXX !
Arsip/Brankas
4) LAN/WAN/Website XXX i
1 ■'
5) Telepon/PABX
1
6) Faks. XXX
b. Alat angkutan/
mobilitas 5
1) Support ; ' R4 XXX
- R2 XXX
2) Rol/wal : - R4 XXX
R2 XXX
3) Armored Car:
- Safe compartement XXX
- Non copyabie lock XXX
system
Automatic engine cut off •XXX
- AVLS (automabc vehicle
locator system) XXX
- Panic alarm XXX
- Two way radio system XXX
c. Ruang simpan dan 25

sortir {^strong vaults
d. Sarana Kodal 20
- R. K3I XXX
- AVL Control Mgt system XXX
- No Tip khusus XXX
- Fax. khusus XXX
- Sistem Radio Komunikasi
Base XXX
KT XXX
- Mobile Phone XXX
- ......... - .......
4. Perlengkapan
')G
RAIK i
Al )A - 1 NII.AI
NO liiN'MAN QjKUP ED'riU I
HDA.K -0 ( ] ) X( 4) X( 5)
KIJRAMG - 1.
(O (!) e) (-) (^)
4- Perlengkapan Kerja
a. Pakaian Seragam 20
» Gam PDH XXX
• Gam PDL XXX
• Gam PSH XXX
« Gam P5L XXX
b. Perlengkapan
Perorangan 15
■ KJA Satpam XXX
• Sajam XXX
■ Tongkat XXX
• Borgol XXX
■ Senter XXX
c. Perlengkapan Opsnat 15
• Rescue Kit XXX
• Safety devices XXX
d. Asuransi/Perlindungan
Operasional
e. Emergency Team
Respons
Sub 3umlah XXX
Jumlah Seluruhnya XXX
NILAI ..
Jumlah Seluruhnya
N Il- A I KESIAPAN: X 100 %
2.309
KEPUTUSAN TIM AUDIT:

D itrerbitkan/ditunda/tidak diterbitkan
CATATAN/REKOMENDASI TIM AUDIT;
Jakarta,........................2010
Auditor
Auditee : Ketua Tim ; .......................
Pangkat/NRP. ; .......................
Jabatan :
Anggota Tim ; .
Pangkat/NRP ;
FORMAT.
xh.'r KH ISIAN NEC.ARA KtPUMJK INfX)NSSIA
B ^ 9
nTw
FORMAT ISIAN AUDIT

PENGAWASAN KEGIATAN
BUJP BIDANG KAWAL ANGKUT UANG DAN BARANG BERHARGA
PT.........................................
P e rio d e pengawasan :
RENCANA REALISASI NILAI

NO URAIAN BOBOT
(% ) (4)X(5)
(1 ) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Lokasi Pengguna Jasa
a. Di wilayah domisili usaha 0,2
b. Di luar wilayah domisili usaha 0,5

JML
TERPENUHI NILAI
NO UPvAIAN TRAFIK BOBOT
(% ) (4)X(S)
(ROUTE)
2. Dinamika operasional
a. Services (perio d e ....... bin):
1) Antar bank 0,8
2) Retail, loket Tol & sejenis 0,5
3) ATM & sejenis 0,4
4) Bank Indonesia (penukaran 0,4
uang)
5) On Call 0,6
6) Barang berharga 0,3

' % NAIK/
RATA2/
TURUN NILAI
NO URAIAN BLN BOBOT
(DR THN (4)X(5)
(RP)
SBLMNYA)
b. Nilai sirkulasi ditangani:
1) Tunai (cash) terkirim 0,8
2) Strong vault 0,5
3) Barang/surat berharga dan 0,6
sejenis

3. Perlindungan
S)
. .... , --- ._ . r
KIAI ! nAS( NIt A[
NCJ URAIAN KEBUTUHAN BOBOT
(Tn) (5)X(51
(L ) " ^ (2) L ^ '( 5 )

3. Perlindungan Personel
a Perlindungan Jiwa 0,5
b Pengobatan/perawatan 0 ,T
c Kecelakaan keiga 0,5
d Jaminan Hari Tua 0,4
Jumlah Seluruhnya
Jumlah Sertifikat Standar Manajemen yang d im ilik i:............ Nilai :
(sebutkan )............................................................................................ (jml
B obot: Gold/setara=10, S ilver/setara=8, Bronse/setara=6 sertifi
kat) X
(bobot)
5. KOMPLAIN: JUMLAH- kasus, SELESAI = .......... kasus (. .% )
N IL A I PENGAWASAN:
(Jumlah Seluruhnya)
<
X 100 % f + Nilai (4) - (100 - % komplain) =
780
CATATAN/REKOMENPASI:
Jakarta,........................ 2010
Auditor
Auditee . Ketua Tim ; .......................
Pangkat/NRP. ; .......................
Jabatan :
Anggota Tim ; ,
Pangkat/NRP ;
FORMAT.
Kh 'I ISIAN NFCiARA RRPLJBI !K fNOONhStA
■aBBM
V:B/L/I>
BUJP BIDANG PENYEDIAAN TENAGA PENGAMANAN
PT............................................................................

o p e ra s io n a l, serta P e rp a n ja n g a n / jika ada perubahan)
( 1) ( 2) (3) (4) (5)
a. Nama Perusahaan:
b. Bentuk Badan Hukum;
c. No. Keanggotaan
Organisasi/Asosiasi
Bidang Tenaga Keiga:
Pemilik:
Tempat/tgl. lahir:
WNI/WNA*)
Kewarganegaraan:
Alamat;
No KTP/Paspor/SIM;
dimiliki; dan yang
m enerbit
kan
(mutlak)
Industrial Security
2. A la m a t.....
j'j
i\l
( ) VARfABH 1IRAtAN KLCUrOKAN KET
t' ( O (2 / ' C3)......' (d) Is T
2- Alamat Usaha dan Status

d. Kantor Pusat:
Kepemilikan gedung Milik Sendiri/Sewa-*')

Rukan/Perumahan*)
b. Kantor Cabang:
Kepemilikan gedung Milik Sendin/Sewa*)

Rukan/Perumahan*)
Persyaratan Dokumen
(No. Surat)
Jml Rekom dimiliki:
(Daftar lampiran)
c. NPWP
d. TDP
e. SIUP
Pengamanan
4. Pimpinan
So
NO VARIABEL URAIAN K E U X liL Kh f
i (i ) . i^ ) . - _ ._0 ) _
4. PiiriDinan dan Staf

Perusahaan
a. Pimpinan;
Nama;
No HTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
b. Wakil Pimpinan:
Nama:
Sl/Diploma/SLTA*
Pendidikan;
WNI/WNA*)
Kewarganegaraan:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
c. Support/Log/Umum:
Nama;
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
d. HRD.....
MC. 3 VAR[A8FL URAIAN KI;.aX:OKAN KET
i
± ^ 1 .L.. / . .... ^ ...... 13) ^ ’ (3) : .IT
:
1
i
{ d. HRD/Personalia:
I
Nama:
Pendidikan; Sl/Diploma/SLfA*^
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat;
Kepolisian terbatas
Nama:
Pendidikan; S I/Diploma/SLTA*
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
f. Hukum/Lawyer;
Nama;
No KTP/Paspor/SIM;
Sertifikat dik/lat:
g. M arketing
MO VARIABEL URAIAN KECOCOKAN KET
ill ....... ^ \ 12) J ' ; (3 ) (4 ) (s T

1
1
g. Marketing:
Narna;
Pendidikan: Sl/Diploma/SLTA^
Kewarganegaraan: WNI/WNA *^)
No KTP/Paspor/SIM;
Sertifikat dik/lat;
“ Kepolisian terbatas
h. Advisor:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
i. Pelaksana**):
- 3mtah Wil/Polda .............................. wilayah
- Jmlah Cab/tk. Polnes ................................cabang
- Jmlah Ranbng/tk.Polsek ................................ranting
- Jmlh Unit/tk. Pospol ..................................... unit
Keteranaan:

* * ) ; sesuai rekomendasi
Polda daerah
operasional BUJP
N IU \I
S9
Nil Al '% lengkap ''^1 cnrok
Ccitatdn
Auditor Nama Nama

Aud itee Nama Nama

Jabatan Jabatan
II. KESI/\PAN.
50
[I. KESIAPAN (Pem ohon Baru dan P eriuasan daerah operasional)
BAIK 3
ADA NILAI
NO URAIAN CUKUP=2 BOBOT'
TIDAK =0 (3)X(4)X(S)
KURANG-1
a ) C2 ) (3) C4) (5) ( 6)
Sismet dan Referensi:

Tahun 2002
b. Undang-Undang Nomor 13 5
Tahun 2003
c. Peraturan Kapoin Nomor 24 4
Tahun 2007
d. Peraturan Menteri terkait 4
e. SOP 2
f. Pedoman Teknis 2
g. Pedoman Kerâ 3
h. Program Pdatihan 3
TERPENUHI NILAI
(% ) (4)X(5)
( 1> (3) (4] 1 _ l5 ) ( 6)
2. Personel
a. Kekuatan:
- Penanggung jawab orang 0,5
- Unsur pelaksana & Staf orang 0,2
- Pelaksana orang 0,4
- Pengawas orang 0,3
b. Kemampuan;
Kualifikasi Pelatihan
- Gada Pratama orang 0,5
- Gada Madya orang 0,4
- Gada Utama orang 0,3
c. Kemampuan:
Spesialisasi bersertifikat
Security)
- Int/Reg, Org/Ass Sec. orang 0,2
- Risk Manajemen orang 0,4
- Plant Protection orang 0,4
- Lost Prevention orang 0.4
- NUBIKA orang 0,3
- Lainnya........ orang 0,2
d. Kursus.
bl
lERPENUHI MU Al
NCb URAIAN DIPERLUKAN BOBOr
(% ) (b) K(U)
(b) (^) ( 6)
d. Kursus/Pelatihan
- SAR .... orang 0,2
' Menembak .... orang 0,2
- Damkar .... orang 0,3
-■
BAIK=3 N IL A I
ADA=1
NO CUKUP=2 BOBOT (3)X (4)X (5)
URAIAN nPAK=0
KURANG=1
(1 > (2) C4) C5)
3. Matfasjas
a. Alsintor 10
1) Desktop PC/Notebook XXX
Kertas
4) Filling Cab/Leman XXX
Arsip/Brankas
5) LAN/WAN/Website**) XXX
b. Alat angkutan/ 5
mobilitas
1) Support; - R4 XXX
- R2 XXX
- R2 XXX
3) Patroli : - R4 XXX
-R2 XXX
4) Ransus : (sebutkan) XXX
c. Sarana Kodal 20
1) Ruang Pusdalops XXX
2) Database Personel XXX
3) Telepon Meja XXX
4) Fax. XXX
- Base XXX
- Mobile/HT XXX
6 ) Mobile Phone XXX
d. Pakaian
BAIK=3
ADA=1 NILAI
NO CUKUP=2
URAIAN TIDAK=0 BOBOT (3)X(4)X(5)
KURANG=1
( 1) ^ . ( 2) (3) (4) (5) ( 6)
d. Pakaian Seragam
(term asuk atribut) 20
- Gam PDH XXX
- Gam PDL XXX
- Gam PSH XXX
- Gam PSL XXX
e. Perlengkapan
Perorangan 15
- KTA Satpam XXX
- Sajam XXX
- Tongkat XXX
- Borgol XXX
- Senter XXX
f. Perlengkapan K eija
Opsnal 15
- Perangkat komunikasi XXX
- Harm/dangerous XXX
material detector XXX
- Alat Pelindung Diri/ XXX
safety devices XXX
g. Emergency Respons 20
Team
Jumlah Seluruhnya ...................
NILAI KESIAPAN.
Jumlah Seluruhnya
N IL A I KESIAPAN: X 100 % =
1.907
Jakarta,........................2010
Auditor
Auditee; Ketua Tim •........................
Pangkat/NRP. : .......................
Jabatan:
Anggota Tim : .
Pangkat/NRP :
FORMAT.
RAHASIA
PENGAWASAN KEGIATAN
BUJP BIDANG PENYEDIAAN TENAGA PENGAMANAN
PT..........................................
Periode pengaw asan:

NO URAIAN BOBOT
Qml org) (%) (4)X(5)
( 1) i 2I
Lokasi Pengguna 3asa
2 . Penempatan Anggota Satpam

b. Super Blok 0,5
c. Real estate/commercial 0,2
Residence
d. Gedung rumah tinggal 0,1
e. Kawasan Kampus/Sekolah 0,2
f. Industri, Pabrik (manucfacture) 0,4
g. Kawasan Industri 0,5
h. Pergudangan Extriport 0,3
i. Hotel/Penginapan 0,3
j. Pusat belanja/retail 0,2
k. Pasar tradisionil 0,1
l. Objek wisata 0,3
m. Pelabuhan laut (sea port) 0,4
n. Kapal laut (commercial ship) 0,3
0 . Bandara (Airport) 0,4
p. Air line 0,4
r. Transportasi darat 0,2
s. On shore exploration 0,3
t. Off shore oil & gas 0.4
u. Distribusi sistim BBM&Gas 0,3
w. Budi daya Perikanan 0,4
X. Rumah sakit, Health care 0.3
y. Pembangkit listrik 0.4
2. Cargo, Container terminal 0.3
CC. Banking & properties_________ 0,2
3. S ta tu s.
NO URAIAN BOBOT
(jml org) (% ) (4)X(5)
(1) (2) (3) (4) (5) (5)
3. Status Pengguna Jasa
a. Instansi Pemerintah 0,5
b. Instansi Swasta 0,4
c. Badan/Instansi asing 0,4
d. Perusahaan Multi Nasional 0,3
e. Kedutaan/CD 0,5
f. Lainnya 0,2

b. Pengobatan/perawatan 0,4
c. Kecelakaan kerja 0,5
d. Jaminan Hari Tua 0,4
BAIK=3 NILAI
NO ADA=1
URAIAN CUKUP=2 BOBOT (3)X(4)X(5)
TIDAKÔ
KURANG=1
( 1) (2) (3) (4) (5) ( 6)
5. Dinamika Kegiatan
a. Rengiat/Activity plan 10
b. Terlibat aktif dim FKPM 5
c. Laporan periodik 5
d. Penghargaan Prestasi 5
Kerja
Sub Jumlah XXX XXX XXX ...................

NILAI
DISELESAI
NO URAIAN JUMLAH BOBOT (4 ) X (5)
KAN (% )
( 1) ( 2) (3) (4) (5) C6)
6. Penanganan Kasus/
Kegiatan
a. Kriminal (membantu Polri) 0,4
b. Hazard 0,5
c. Perburuhan (perjanjian 0,3
kerja)
d. Tugas Kemanusiaan 0,3
Sub Jumlah XXX XXX XXX ....................
Jumlah Seluruhnya XXX ...................
7. Jumlah.
NILAI
(3)X(4)
( 1) 1
( ) (3) (3)
Gold/
Jumlah Sertifikat Standar M anajem en
setara=10
yang d im ilik i: ^
Silver/
(sebutkan) setara=8
Bronse/
setara=6
8. KOMPLAIN : JUMLAH=.......... kasus, SELESAI = .......... kasus (. .%)
N IL A I PENGAWASAN : ^
(JUMLAH N IL A I)
X 100«/o + Nilai butir (7) - (100 - % komplain)
1.635
i
CATATAN/REKOMENDASI
Jakarta,........................ 2010
Auditor
Auditee: Ketua Tim : .......................
Pangkat/NRP. ; .......................
Jabatan ;
Anggota Tim : .
Pangkat/NRP :
FORKIAT.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RAHASIA
VI :B/L/P
FORMAT IS IA N A U D IT
BUJP BIDANG PENYEDIA SATWA (K 9)
PT.................................................................

o p e ra s io n a l, s e rta P e rD a n ia n a a n /iik a ada perubahan!
( 1) (3) (5)
a. Nama Perusahaan:
c. No. Keanggotaan
Organisasi/Asosiasi
Bidang Satwa:
Pemilik:
Tempat/tgl. lahir;
WNI/WNA*)
Kewarganegaraan:
Alamat:
No KTP/Paspor/SIM:
dimiliki; da n yang
menerbit
kan
(mutlak)
2. A la m a t.....
68
( 1) ( 2) (3) (4) (5)
2. Alam at Usaha dan Status

a. Kantor Pusat:

Rukan/ Perumahan*)
b. Kantor Cabang:

Rukan/Perumahan*)
CNo. S u rat)
Jml Rekom dimiliki:
(Daftar lampiran)
c. NPWP
d. TDP
e. SIUP
Pengamanan
4. P im p in an .
NO ^ VARIABEL URAIAN KECOCOKAN KET
( 1) ( 2) ( 3) (^) (5)
4. Pimpinan dan Staf

Perusahaan
a. Pimpinan:
Nama;
No KTP/Paspor/SIM;
Sertifikat dik/lat;
b. W akil Pimpinan:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
c. Support/Log/Um um :
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
d. HRD.
( 1) (2) (3) H) (5)
d. HRD/Personalia:
Nama:
Pendidikan; Sl/Diploma/SLTA=^
No KTP/Paspor/SIM;
Sertifikat dik/lat;
Nama:
No KTP/Paspor/SIM;
Sertifikat dik/lat;
f. Hukum /Lawyer:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
g. Marketing,
71
( 1) ( 2) (3) (1
) ( 5)
g. M arketing:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
h. Advisor:
Nama:
No KTP/Paspor/SIM:
Sertifikat dik/lat:
Keterangan:

Polda daerah
operasional BU3P
N IL A I.
NILAI % lengkap = ....................% cocok.
Catstan
Auditor Nama Nama

Auditee : Nama Nama

Jabatan Jabatan
I I . KESIAPAN.
73
II. KESIAPAN (P e m o h o n Baru d a n P erlu a s a n d a e ra h operasionah
BAIK =3
ADA =1 NILAI
TIDAK =0 (3)X(4)X(5)
KURANG=1
( 1) „ i3 ) _ _ (4j (5) ( 6)
Sismet dan Referensi

a. Undang-Undang dan
Peraturan terkait:
2 Tahun 2002
13 Tahun 2003
- Peraturan Kapolri Nomor 4
24 Tahun 2007
- Pet regulation 4
- Program Kerja 3
- SOP Konsultasi 3
- Ruang Pusat Kendali 3
kegiatan
- K9 technology 4
- Acess control 3
- SAR 3
b. Manual Induk Satwa:
- Prosedur Tetap 4
Pelatihan
- Prosedur Tetap kandang 4
- Prosedur Tetap 4
Perawatan Satwa
- Prosedur CU 4
- Prosedur HD 4
- Prosedur CN 4
- Prosedur 4
Handier/Pawang
- Prosedur Pelaporan 4
2. Matfasjas
a. Sarana Transportasi
- Ran sus satwa 8
- Ran s u p p o r t R2 5
- R4 5
- Ran Opsnal :- R4 5
-R 2 5
b. Sarana Komunikasi 20
- No Telepon khusus XXX
- Faksimile XXX
- Mobile phone XXX
- Sistem Radio Komunikasi XXX
Sub Jumlah XXX XXX XXX .................
3. S a tw a
*)BER- KONDISI
NILAI
NO URAIAN SERTIFIKAT SIAP=0, 4
JUMLAH (4)X(5)
BELUM- ^ 1
( 1) ( 2) Z M Z ___ m ____ 1 Z I5 I_ _ I ( 6)
3. a. Satwa
- Cekal Umum .ekor
- HD .ekor
- Cekal Narkotika .ekor
- Penjaga .ekor
- Lainnya .ekor
(daftar lengkap terlampir)
b. Pawang
- Lacak umum .org
- HD .org
- Lacak Narkoba .org
- Penjaga .org
(daftar terlampir)
c. Jabatan Pawang
- Anggota .org
- Supervisor/setingkat .org
- Manajerial .org
(daftar terlampir)_______
*) Sertifikat untuk Satwa dan Pawang adalah sertifikat Pengakuan dari Subdit Satwa Ditsamapta
Babinkam Polri. Sertifikat Jabatan Pawang adalah sertifikat kualifikasi Gada Pratama untuk
Anggota, Gada Madya untuk Supervisor/setingkat, dan Gada Utama untuk Manajerial.
SESUAI KONDISI
INILAI
NO URAIAN JUMLAH STANDAR BAIK = 4
(^)X(5)
(% ) KURANG=1
( 1) ( 2) (3) (4) (5) ( 6)
4. Perlengkapan Satwa
a. Kelengkapan Satwa
- Rantai kalung halus
- Rantai kalung duri
- Tali penuntun
- Tali lacak panjang
- Ompreng makan
- Ompreng minum
- Brongsong mulut
- Hames/sarung dada
- E-Coller
- Tug/dummy
b. A lat Bantu pelatihan
- Cekal Umum
- HD
- Cekal Narkotika
- Penjaga
Sub Jumlah XXX XXX XXX - .........
Jumlah Seluruhnya — .........

N ILA I.
7^
Jumlah seluruhnya
N IL A I KESIAPAN: ------------------------------------ X 100 % =
1.388
Jakarta,....................... 2010
Auditor
Auditee ; Ketua Tim ; ......................
Pangkat/NRP. : ......................
Jabatan ;
Anggota Tim ;
Pangkat/NRP ;
FORMiAT.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBUK INDONESIA
RAHASI A
FORMAT IS IA N A U D H
PENGAWASAN KEGIATAN
BUJP BIDANG PENYEDIA SATWA (K 9)
PT..........................................
Periode pengawasan :

NO URAIAN BOBOT
(jml org) (% ) (4)X(5)
( 1) ( 2) (3) (4) (5) ( 6)

1. Lokasi Pengguna Jasa
2. Jenis Pengguna Jasa

b. Super Blok 0,5
c. Real estate/commercial 0,2
Residence
d. Gedung rumah tinggal 0,1
e. Kawasan Kampus/Sekolah 0,2
f. Industri, Pabrik (manucfacture) 0,4
g. Kawasan Industri 0,5
h. Pergudangan Extriport 0,3
i. Hotel/Penginapan 0,3
j. Pusat belanja/retail 0,2
k. Pasar tradisionil 0,1
l. Objek wisata 0,3
m. Pelabuhan laut (sea port) 0,4
n. Kapal laut (commercial ship) 0,3
0. Bandara (Airport) 0,4
p. Air line 0,4
r. Transportasi darat 0,2
s. On shore exploration 0,3
t. Off shore oil & gas 0.4
u. Distribusi sistim BBM & Gas 0,3
w. Budi daya Perikanan 0,4
X. Rumah sakit, Health care 0.3
y. Pembangkit listrik 0.4
z. Cargo, Container terminal 0.3
cc. Banking & properties ............. 0,2 ..
3. Status...
77

NO URAIAN BOBOT
(jml org) (% ) (4)X(5)
( 1) ( i) (3) (4) (5) (6 )
Status Pengguna Jasa

a. Instansi Pemerintah 0,5
b. BUMN 0,4
c. Swasta Nasional 0,4
d. Swasta Multi Nasional 0,3
e. Kedutaan/CD/Badan Dunia 0,5
f. Lainnya 0,2
Perlindungan Personel & Satwa

a. Personel
- Perlindungan Jiwa 0,5
- Pengobatan/perawatan 0,4
- Kecelakaan kerja 0,5
- Jaminan Hari Tua 0,4
- Jaminan Pendidikan Anak 0,4
b. Satwa
- Kecelakaan Kerja 0,5
- Perawatan kesehatan 0,4

DILAKS N ILA I
(% ) (4 )X (5 )
Kegiatan Opsnal
a. CU kali 0,4
b. HD kali 0.5
c. CN kali 0,5
d. Jaga kali 0.2
6 . Kasus yang terjadi

a. Internal kali 0,4
b. Eksternal (Bantu Polri) kali 0.5
Jumlah Seluruhnya
7. KOMPLAIN.
7. KOMPLAIN: JU M U \H = ........... kasus, SELESAI = ........... kasus ( .% )
N IL A I PENGAWASAN:
(JUMLAH N IL A I)
X 100% (100 - % komplain)
1.689
Jakarta,....................... 2010
Auditor
Auditee ; Ketua Tim : ......................
Pangkat/NRP. : .......................
Jabatan ;
Anggota Tim ; .
Pangkat/NRP :
FORMAT.
FORMAT SURAT I Z I N OPERASIONAL

MARKAS BESAR
SURAT IZ IN
Nomor; SI / / / 2010
Pertimbangan : bahwa dalam rangka penerbitan izin baru/perpanjangan bidang usaha jasa
......... , dipandang perlu mengeluarkan surat izin.
Dasar 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik

Indonesia;
2. Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen
Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/Lembaga
Pemerintah.
DIIZINKAN
Kepada Nama Perusahaan:
Pimpinan
Alamat
Untuk 1. melakukan kegiatan sebagai Badan Usaha Jasa......... dengan ketentuan

sebagaimana tertera dibalik surat izin ini;
2. surat izin ini berlaku satu/dua tahun sejak tanggal dikeluarkan dan dapat
dicabut sewaktu-waktu apabila kegiatan yang dilaksanakan bertentangan
atau tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. apabila di kemudian hari ternyata ada kekeliruan maka akan diadakan

pembetulan sebagaimana mestinya;
4. surat izin tersebut tidak untuk dipindahtangankan.
Dikeluarkan di: Jakarta

pada tanggal: 2010
a.n. KEPALA KEPOUSIAN NEGARA REPUBLIK INDOMESIA

DEOPS
U. b.
KAROBIMMAS
Tembusan : NAMA
PANGKAT
1. Kapolri.
2. Wakapolri.
3. Irwasum Polri.
4. Deops Kapolri.
5. Ketua BKPM.
80
Ketentuan yang wajib ditaati adalah sebagai berikut;
1. selaku Badan Usaha Jasa......... , harus berpedoman kepada sistem pembinaan

keamanan dan ketertiban masyarakat secara swakarsa yang dikeluarkan oleh
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
2. kegiatan usaha dimaksud hanya meliputi jasa
3. dalam melaksanakan kegiatan usaha tersebut wajib menaati peraturan

perundang-undangan yang berlaku;
4. melaksanakan kegiatan usaha tersebut di wilayah hukum Polda
5. melaporkan kegiatan usaha tersebut secara periodik setiap enam bulan sekali
kepada Kepala Biro Bimbingan Masyarakat Polri;
sebelum melaksanakan kegiatan, w ajib melapor kepada Karobinam itra

Polda dan Kabagbinamitra Polres setempat;
FORMAT SURAT REKOMENDASI
KEPOUSIAN NEGARA REPUBUK INDONESIA

DAERAH ..........................
Jalan.......... 2010
Nomor : RJ / /2010/Robinamitra
Klasifikasi: RAHASIA
Lampiran:........ lembar
Perihal : rekomendasi penerbitan surat izin
operasional baru/perpanjangan. Kepada
Yth. KEPALA KEPOUSIAN

NEGARA REPUBUK INDONESIA
di
Jakarta
u.p. Karobimmas
1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik

Indonesia;
b. Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen
Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/Lembaga Pemerintah;
c. Peraturan Kapolri Nomor...... Tahun 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Audit
untuk Penerbitan Surat Rekomendasi dan Surat Izin Operasional Badan Usaha
Jasa Pengamanan;
d. Laporan Hasil Audit.
Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan hormat disampaikan kepada

Jenderal bahwa PT............ selaku Badan Usaha Jasa Pengamanan berdasarkan hasil
audit kesiapan/pengawasan direkomendasikan untuk diterbitkan Surat Izin
Operasionalnya (data terlampir).
Demikian untuk menjadi maklum.

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
KAROBINAMITRA
Tembusan: NAMA
PANGKAT/NRP
1. Kapolri.
2. Kapolda........
3. Deops Kapolri.
DAERAH .......
Jalan
PT.
NO SURAT HASIL
NO BIDANG USAHA REKOMENDASI/CATATAN* KET
PERMOHONAN AUDIT
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
•') ASPEK PEMBINAAN YANG MASIH PERLU DITINDAKLANJUTI DALAM BENTUK PENGAWASAN
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ...

KAROBINAMITRA
NAMA
PANGKAT/NRP
FORMAT LAPORAN HASIL A U D IT
KOPTUK
__________ NOTA DINAS____________

Nomor; B/ND- / / /Robimmas
Kepada: Yth. Karobimmas Polri/Karobinamitra Polda
Dari ; Ka Tim Audit
Perihal: hasil audit PT...........................................
Rujukan :
a. Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen
Peraturan Kapolri Nomor...... Tahun 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Audit
untuk Penerbitan Surat Rekomendasi dan Surat Izin Operasional Badan Usaha
Jasa Pengamanan;
c. Surat Direktur Utama PT.............................. Nomor : ...................... tanggal
................. perihal permohonan izin operasionalonal BUJP;
d. Surat Perintah........... Nomor: Sprin/ / /2010 tanggal 2010 tentang
Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan ini dilaporkan hasil pelaksanaan
audit terhadap BUJP PT............ untuk bidang............... sebagai berikut:
a. tempat dan waktu ....... , (hari/tanggal/tahun s.d.hari/tanggal/tahun)
b. pejabat BUJP
c. tim Audit : l ) .... ............(ketua)
2) .... ............(anggota)
3) ..... .......... (anggota)
d. pelaksanaan : (uraian singkat kegiatan)

e. hasil audit
1) lembar audit terlampir;
2) hambatan yang ditemui adalah.....................
3) hasil audit kesiapan/pengawasan * ) PT........... adalah ... (nilai akhir).
Dengan demikian dapat diberikan rekomendasi untuk diproses
penerbitan Surat Izin Operasionalnya;
Demikian untuk menjadikan periksa.
Ketua Tim Audit
NAMA
PANGKAT/NRP.
84
FORMAT LAPORAN BUJP
Nomor: .................... .2010

Perihal: laporan kegiatan periode....
Kepada
Yth. DEOPS KAPOLRI
di
Jakarta
u.p. Karobimmas
1. Referensi:
Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen

Surat Izin Operasional Nomor : SI/..../..../2010 tanggal .... tentang Izin

Operasional BUJP atas nama FT.......
2. Sehubungan dengan referena tersebut di atas, disampaikan laporan kegiatan FT.

periode....
3. Hal-hal menonjol yang perlu dilaporkan adalah:
- (Perubahan Dewan Direksi, Kejadian yang ditangani dan perlu dilaporkan serta
ditindaklanjub. Hambatan yang ditemui).
- Rincian terlampir:
(Nilai kontrak. Daftar Client dan Jasa yang diberikan. Daftar Kejadian yang
menonjol).
4. Demikian untuk menjadi maklum.
PT.
NAMA
DIREKTUR UTAMiA
FORMAT REKOMENDASI JABATAN TENAGA ASING

MARKAS BESAR
Jalan Trunojoyo 3, Kebayoran Baru, Jakarta 12110 Jakarta, 2010
Nomor ; B/ / /2010/Sdeops
Klasifikasi; BIASA
Lampiran: -
Perihal : rekomendasi jabatan untuk tenaga
kerja asing. Kepada
Yth. PIMPINAN
PT..........
Tempat
Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik

Indonesia;
b. Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan
Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/Lembaga Pemerintah;
c. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;
d. Surat Keputusan Kapolri No. Pol. : Skep/638/XII/2009 tanggal 23 Desember 2009
tentang Pendelegasian wewenang pemberian izin usaha di bidang usaha jasa
pengamanan dalam rangka pelaksanaan pelayanan terpadu satu pintu d i bidang
penanaman modal;
e. Surat PT...........
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan ini setelah diadakan penelitian
hingga saat ini tidak ada hal yang memberatkan ditinjau dari segi pengamanan swakarsa,
dengan demikian Birobimmas Polri tidak keberatan memberikan rekomendasi kepada;
nama
tempat/tanggal lahir
kebangsaan
jabatan
3. Dalam
86
SURAT KAPOLRI
NOMOR : B/ / /2010/SDEOPS
TANGGAL: 2010
3. Dalam operasionalisasinya agar mentaati dan melaksanakan ketentuan sebagai berikut
a. melaksanakan tugas sesuai dengan project PT...........sebagai........... ;
b. tidak dibenarkan melakukan kegiatan securit/ asessmen secara langsung di

lapangan;
c. melaporkan kepada Karobimmas Polri dimana kegiatan dilakukan.
Surat rekomendasi ini digunakan untuk mendapatkan pengesahan rencana penempatan

tenaga kerja asing (RPTKA) dan berlaku 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian untuk menjadi maklum.
a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DEOPS
u.b.
KAROBIMMAS
Tembusan: NAMA
PANGKAT
1. Kapolri.
2. Wakapolri.
3. Inwasum Polri.
4. Deops Kapolri.
padateflgg^ 30 September 2010
■\N NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
°D IS . H. BAMBANG
Bi HENDARSO DANURl. M.M.
\ JENDERAL POLISI

Perkap 24 2010

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perkap 24 2010

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2010

TATA CARA PELAKSANAAN AUDIT UNTUK PENERBITAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang: a. bahwa Kepolisian Negara Republik Indonesia merupakan alat

bahwa Kepolisian Negara Republik Indonesia dalam

bahwa badan usaha jasa pengamanan dalam kegiatannya wajib

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian

2. Keputusan Presiden Nomor 70 Tahun 2002 tentang Organisasi

3. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor

Menetapkan PERATURAN KEPALA K EPO LISIA N NEGARA REPUBLIK

Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan;

1. Kepolisian Negara Republik Indonesia selanjutnya disingkat Polri adalah alat

2. Asesmen adalah sebuah proses pengumpulan informasi yang terus menerus

3. Audit adalah proses kegiatan yang bertujuan untuk meyakinkan tingkat

5. Pengawasan adalah proses identifikasi masalah, analisis dan evaluasi yang

6. Badan Usaha Jasa Pengamanan yang selanjutnya disingkat BUJP adalah

7. Surat Rekomendasi yang selanjutnya disingkat SR adalah surat keterangan

Tujuan dari peraturan ini .

a. sebagai pedoman dalam pelaksanaan audit untuk penerbitan SR dan SIO

b. terlaksananya audit secara objektif, akuntabel dan profesional; dan

c adanya kepastian pelayanan penerbitan SR dan SIO

Prinsip-prinsip dalam peraturan ini:

a. legalitas, yaitu dalam melaksanakan audit terhadap BUJP harus disesuaikan

b. profesionalitas, yaitu dalam pelaksanaan audit terhadap BUJP dilakukan oleh

c akuntabilitas, yaitu dalam pelaksanaan audit terhadap BUJP harus dapat

d. transaparan, yaitu dalam pelaksanaan audit terhadap BUJP dilakukan secara

e. nesesitas, yaitu dalam pelaksanaan audit terhadap BUJP dilakukan sesuai

Audit berfungsi sebagai;

a. penilaian terhadap reliabilitas (keandalan) dan integritas informasi pembina

b. penilaian terhadap kelayakan operasional BUJP;

c. pengujian, pengawasan dan evaluasi seluruh aktivitas BUJP; dan

d. pemenuhan persyaratan penerbitan SR dan SIO

(1) Tim Audit BUJP dibentuk oleh

a. Karobimmas Polri pada tingkat Mabes Polri; dan

b. 1 (satu) orang wakil ketua merangkap anggota, yang dijabat oleh

c. 1 (satu) orang sekretaris merangkap anggota, yang dijabat oleh perwira

Tim Audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 bertugas:

a mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan objek audit;

b melakukan penilaian objek audit terhadap:

1. kelengkapan dan kesesuaian dokumen;

2. performansi (kesiapan), meliputi;

a) sistem metoda referensi;

c) materiil, fasilitas dan jasa.

c. melakukan pengawasan pembinaan dan operasional BUJP,

d. mengisi lembar format isian Audit;

f melakukan analisis dan evaluasi data dan informasi yang ditemukan,

h. mengamankan dokumen yang terkait dengan kegiatan Audit.

Objek Audit digolongkan menjadi:

a. usaha jasa konsultasi keamanan (security consultancy);

b. usaha jasa penerapan peralatan keamanan (aplied security devices),

e usaha jasa penyediaan tenaga pengamanan (guard services); dan

f usaha jasa penyediaan satwa untuk pengamanan (K9 services).

Dalam pelaksanaan Audit, objek Audit wajib:

a menyiapkan pejabat struktural yang mendapat kewenangan penuh dari

menyiapkan personel teknis di bidangnya, selama kegiatan audit berlangsung;

c. memberikan data dan dokumen yang dibutuhkan Tim Audit;

Materi Audit terdiri dari:

a. kelompok kelengkapan dan kecocokan entitas BUJP, meliputi identitas, alamat

b. kelompok kesiapan operasional, meliputi sarana prasarana, peraturan

c. kelompok pengawasan, meliputi pencapaian target dari rencana kegiatan,