Analisa Data

Data Etiologi Masalah Diagnosa

keperawatan
DS : Agens cedera biologis Nyeri Akut Nyeri akut b.d agens
 pasien cedera biologis
mengatakan ditandai dengan
bahwa pasien pasien mengatakan
mengalami bahwa pasien
nyeri pada ulu mengalami nyeri
hati pada ulu hati
 pasien pasien mengatakan
mengatakan nyeri yang
nyeri yang dirasakan perih
dirasakan perih seperti tertusuk
seperti tertusuk tusuk, Pasien
tusuk tampak meringis,
skala nyeri 6 dan
DO : nyeri terjadi secara
 Pasien tampak tiba-tiba dengan
meringis durasi waktu yang
 skala nyeri 6 tidak pasti, TTV
dan nyeri Lengkap,
terjadi secara TD:120/80 mmhg,
tiba-tiba N:68 x/menit, RR:
dengan durasi 20x/menit, S:36oC,
waktu yang SPO2: 98%
tidak pasti.
 TTV Lengkap
TD:120/80
mmhg
N:68 x/menit
RR: 20x/menit
S:36oC
SPO2: 98%
Intervensi
Diagnosa Tujuan Outcomes Intervensi
keperawatan Goals Objectiv
Nyeri akut b.d selama Selama Selama 3x 24 jam Nic label 1:
agens cedera masa masa pasien akan Manajemen nyeri
biologis ditandai perawatan perawatan menunjukkan:  Ajarkan
dengan pasien klien agens Noc label 1 (Kontrol prinsip-
mengatakan tidak cedera Nyeri) primsip
bahwa pasien mengeluh biologi  Nyeri yang manjemen
mengalami nyeri nyeri pasien dilaporkan (4) nyeri
pada ulu hati teratasi  Ekspresi wajah  Pilih
pasien nyeri implementasi
mengatakan  focus menyempit kan tindakan
nyeri yang (4) yang beragam
dirasakan perih (misalnya
seperti tertusuk Keterangan : farmakologis,
tusuk, Pasien 1. Tidak pernah nonfarmakolo
tampak menunjukan gis
meringis, skala interpersonal)
nyeri 6 dan 2. Jarang
untuk untuk
nyeri terjadi menunjukan memfasilitasi
secara tiba-tiba 3. Kadang- penurunan
dengan durasi kadang nyeri sesuai
waktu yang menunjukan dengan
tidak pasti, kebytuhan
TTV Lengkap, 4. Sering
 Ajarkan
TD:120/80 menunjukan prinsip prinsip
mmhg, N:68 5. Secara manajemen
x/menit, RR: konsisten nyeri
20x/menit, menunjukan  Dorong pasien
S:36oC, SPO2: untuk
98% memonitor
nyeri dan
menangani
nyeri dengan
tepat
IMPLEMENTASI

Diganosa Hari/tanggal Jam Implementasi

keperawatan
Nyeri akut b.d Rabu/30/09/2020 08.00 Menanyakan keadaan pasien
agens cedera
biologis ditandai
dengan pasien 09.00 Mengajarkan pasien teknik
mengatakan bahwa
relaksasi nafas dalam
pasien mengalami
nyeri pada ulu hati
pasien mengatakan 11.15
Memberikan injeksi analgesik
nyeri yang
dirasakan perih
seperti tertusuk
tusuk, Pasien
tampak meringis,
skala nyeri 6 dan
nyeri terjadi secara
tiba-tiba dengan
durasi waktu yang
tidak pasti, TTV
Lengkap,
TD:120/80 mmhg,
N:68 x/menit, RR:
20x/menit, S:36oC,
SPO2: 98%

Diganosa Hari/tanggal Jam Implementasi

keperawatan
Nyeri akut b.d Kamis/01/10/202 07.00 Menanyakan keadaan pasien
agens cedera 0
biologis ditandai
dengan pasien Mengajarkan pasien teknik
mengatakan bahwa
relaksasi nafas dalam
pasien mengalami
nyeri pada bagian
dada, nyeri yang
Memberikan injeksi analgesik
dirasakan seperti 10.00
tertimpa beban
berat, Pasien
tampak meringis,
skala nyeri 7 dan
nyeri terjadi secara 12.00 Mengajarkan pasien teknik
tiba-tiba dengan
distraksi dengan mendengarkan
durasi waktu yang
tidak pasti TTV musik
Lengkap TD:80/60
mmhg,
N:120x/menit, RR:
28x/menit,
S:36,7oC, SPO2:
98%

Diganosa Hari/tanggal Jam Implementasi

keperawatan
Nyeri akut b.d agens Jumat/02/10/2020 08.20 Menanyakan keadaan pasien
cedera biologis
ditandai dengan
pasien mengatakan 09.00 Mengajarkan pasien teknik
bahwa pasien
relaksasi nafas dalam
mengalami nyeri
pada bagian dada,
nyeri yang 11.30
Memberikan injeksi analgesik
dirasakan seperti
tertimpa beban
berat, Pasien
tampak meringis,
skala nyeri 7 dan
nyeri terjadi secara 13.00 Mengajarkan pasien teknik
tiba-tiba dengan
distraksi dengan mendengarkan
durasi waktu yang
tidak pasti TTV musik
Lengkap TD:80/60
mmhg,
N:120x/menit, RR:
28x/menit,
S:36,7oC, SPO2:
98%

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

Tanggal No Diagnosa Catatan perkembangan TTD

keperawatan
Rabu/30/09/2020 1. Nyeri akut b.d agens S: klien mengatakan Rafidah
cedera biologis
merasa nyeri pada ulu hati Rasyid
ditandai dengan
pasien mengatakan O: klien tampak meringis
bahwa pasien
A: Masalah belum teratasi.
mengalami nyeri pada
ulu hati P: Intervensi keperawatan
pasien mengatakan
di lanjutkan.
nyeri yang dirasakan
perih seperti tertusuk I:
tusuk, Pasien tampak
09.00 Menanyakan
meringis, skala nyeri
6 dan nyeri terjadi keadaan pasien
secara tiba-tiba
 dengan durasi waktu  P : nyeri bagian dada
yang tidak pasti, TTV  Q : Nyeri seperti
Lengkap, TD:120/80 tertimpa beban berat
mmhg, N:68 x/menit,  R : nyeri sampai ke
RR: 20x/menit, bagian belakang dada
S:36oC, SPO2: 98%  S:5
.  T : nyeri muncul
tiba-tiba

11.15 Mengajarkan pasien

teknik relaksasi nafas
dalam

11.20 Memberikan injeksi

analgesik

E: klien merasa nyeri agak

berkurang

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2

Tanggal No Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan TTD

01/10/2020 2. Nyeri akut b.d agens S: klien mengatakan nyeri Rafidah
cedera biologis ditandai
sudah agak berkurang dengan Rasyid
dengan pasien
mengatakan bahwa skala nyeri 4
pasien mengalami nyeri
O: klien tampak tidak
pada ulu hati
pasien mengatakan berfokus pada area nyeri
nyeri yang dirasakan
A: Masalah teratasi sebagian.
perih seperti tertusuk
tusuk, Pasien tampak P: Intervensi keperawatan di
meringis, skala nyeri 6
lanjutkan.
dan nyeri terjadi secara
tiba-tiba dengan durasi I:
waktu yang tidak pasti,
09.00 Menanyakan keadaan
TTV Lengkap,
 TD:120/80 mmhg, N:68 pasien
x/menit, RR: 20x/menit,
S:36oC, SPO2: 98%
P: nyeri pada saat 10.00 Mengajarkan pasien
terlambat makan
teknik relaksasi nafas dalam
Q: nyeri seperti tertusuk
tusuk dan terbakar
R: nyeri dirasakan pada
11.20 Memberikan injeksi
ulu hati
S: skala nyeri 6 dari 10 analgesik
T: nyeri berlangsung
10-15 menit dan sering
muncul ketika klien
11.22 Mengajarkan pasien
terlambat makan dan
sesudah makan. teknik distraksi dengan
mendengarkan musik

E: Klien sudah merasa nyeri

berkurang

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3

Tanggal No Diagonasa Evalusi keperawatan TTD

keperawatan
02/10/2020 1. Nyeri akut b.d agens S: klien mengatakan tidak Rafidah
cedera biologis
merasakan nyeri lagi Rasyid
ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa O: klien tampak tidak
pasien mengalami
menampilkan ekspresi
nyeri pada ulu hati
pasien mengatakan meringis lagi
nyeri yang dirasakan
A:Masalah teratasi
perih seperti tertusuk
tusuk, Pasien tampak P:Intervensi dihentikan
meringis, skala nyeri 6
dan nyeri terjadi secara
tiba-tiba dengan durasi
waktu yang tidak pasti,
TTV Lengkap,
TD:120/80 mmhg,
N:68 x/menit, RR:
20x/menit, S:36oC,
SPO2: 98%