LAPORAN PENDAHULUAN PRATIKUM KMB

“Luka Dekubitus”

Oleh :

Dina Rahmiyanti Saputri

2011316056

Dosen Pengampu :

Esi Afriyanti, S.Kp.M.Kes

PROGRAM B STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS
TAHUN 2020
 DEKUBITUS
1. Pengertian Luka Dekubitus
Dekubitus berasal dari bahasa latin decumbree yang berarti merebahkan diri yang
didefenisikan sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak berubah dalam jangka
waktu lebih dari 6 jam (Sabandar, 2008). National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP) mengatakan dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung
terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan
eksternal dalam jangka waktu lama. Terjadi gangguan mikrosirkulasi jaringan lokal dan
mengakibatkan hipoksia jaringan (Potter & Perry, 2005)
Jadi, dekubitus adalah kerusakan atau kematian tulis sampai jaringan di bawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area
secara terus-menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.
Apabila ini berlangsung lama, Hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah,
anoksia atau iskemia jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.

2. Etiologi
a. Faktor intrinsik : penuaanan (regenerasi sel lemah), sejumlah Penyakit yang
menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight kebalikannya overweight,
anemia, hipoalbuminemia, penyakit-penyakit neurologi dan penyakit-penyakit yang
merusak pembuluh darah, keadaan hidrasi/ cairan tubuh.
b. Faktor ekstrinsik : kebersihan tempat tidur, alat alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu,
duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat sad, perubahan posisi yang kurang.

3. Tanda dan gejala, stadium dan komplikasi

a. Stadium 1
 Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan
kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan
temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat).
 Perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak).
 Perubahan sensasi ( gatal atau nyeri).
  Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang
menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna
merah yang menetap, biru atau ungu.
b. Stadium 2
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya
adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
c. Stadium 3
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan
subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang
yang dalam.
d. Stadium 4
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot,tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta
saluran sinus juga termasuk dalam stadium 4 dari luka tekan.

4. Faktor resiko
a. Mobilitas dan aktivitas
b. Penurunan sensori persepsi
c. Kelembaban
d. Tenaga yang merobek (shear)
5. Manifestasi klinis
a. Tanda cedera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila ditekan ibu jari
b. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus di kulit
c. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk demam dan
peningkatan hitung sel darah putih
d. Dapat terjadi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di rumah sakit yang
berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil

Penilaian dekubitus berdasarkan skor Norton :

6. Pemeriksaan penunjang
a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel-sel jaringan
b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain

7. Pelaksanaan
a. Observasi keadaan kulit
Pemeriksaan dengan cara inspeksi visual dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan
untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial
atau aktual mengalami kerusakan. Bagian yang diberikan perhatian khusus yaitu
pada daerah dibawah gips, traksi, balutan, tongkat penopang, penyangga leher,
atau peralatan ortopedi lain. Tanda peringatan dini yang menunjukkan kerusakan
jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang menanggung
beban berat tubuh dan mungkin disertai hyperemia. Permukaan tubuh yang paling
berat badan ataupun tekanan merupakan area berisiko tinggi terjadinya dekubitus.
Observasi ini harus terus dilakukan agar luka dekubitus yang sudah ada tidak
semakin parah.
b. Mobilisasi
Pasien harus mempunyai rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri
ke bentuk posisi yang lebih terlindungi. Kemandirian mobilisasi pasien sering
mengubah posisinya dan melakukan tindakan dapat menghilangkan tekanan yang
dialaminya. Dengan begitu, luka dekubitus tidak bertambah luas.
c. Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitus, maka pemberian nutrisi harus
adekuat.
d. Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus.
e. Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksi nya.
Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.

8. Discharge Planning
a. Pendidikan kesehatan tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga
b. Mengurangi atau menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh tertentu
dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam
 c. Pemeriksaan dan perawatan kulit di lakukan dua kali sehari tetapi dapat sering pada
daerah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri atau
dengan bantuan orang lain.
d. Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dan
kering.
e. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan
tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat
penting karena dekubitus tidak akan sembuh Selama masih ada tekanan yang lama.
f. Menurunkan dan mengatasi infeksi
g. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, nya proses tersebut akan
menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik
h. Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi dan
epitelisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat
kesembuhan
i. Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisten antibiotik sistemik dapat diberikan bila
penderita mengalami sepsis, ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali
sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2O2 30%, providon iodine.

9. Perawatan Luka Dekubitus

Tujuan dilakukan perawatan luka dekubitu yaitu
a. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit membrane
mukosa
b. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan
c. Mempercepat penyembuhan
d. Membersihkan luka dari benda asing atau debris
e. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat
f. Mencegah penyebaran luka
g. Mencegah pendarahan
h. Mencegah excoriasi sekitar kulit drain

Standar Oprasional Prosedur melakukan perawatan luka decubitus :

a) Persiapan alat dan bahan
 1. Set steril terdiri atas :
- Kapas alcohol
- Kasa steril
- Kom untuk larutan NaCl 0,9%
- Pinset anatomi
- Pinset chirurgic
- Lidi kapas yang steril
2. Derian tule atau cutimed sorbad / salep topical
3. Gunting plester
4. Pleaster/perekat atau hipafix
5. Alcohol 70%
6. Larutan NaCl 0,9%
7. Handscoon bersih
8. Hansscoon steril
9. Penggaris milimeter disposable
10. Pencahayaan yang adekuat
b) Persiapan pasien
- Pasien/keluarga diberi penjelasan tentang tujuan Tindakan yang akan
dilakukan
- Atur posisi klien miring kiri atau kanan (sesuai dengan letak luka dekubitus)
c) Persiapan lingkungan
- Ciptakan suasana yang tenang sebelum pelaksanaan Tindakan
- Pasang sampiran
d) Prosedur Kerja
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Tutup ruangan atau pasang sampiran
3. Cuci tangan
4. Pakai handscoon bersih
5. Buka balutan dengan menggunakan kapas alcohol dan buang pada tempat
sampah atau kantong plastic yang telah disediakan
6. Observasi luka, ukur panjang, lebar, dan kedalaman luka dengan menggunakan
penggaris milimeter disposable. Kemudian lihat juga keadaan luka dengan
menggunakan, warna luka, warna sekitar tepi luka, derajat luka dan ada cairan
atau tidak. Catat semua hasil observasi.
7. Buka set steril
8. Kasta digulung ke ujung pinset chirurgis kemudian tangan yang satu
memegang Pinset anatomi
9. Bersihkan luka dengan menggunakan kasa steril yang telah diberikan nacl 0,9%
dengan cara dari dalam keluar (pergerakan melingkar)  sambil memencet luka
untuk mengeluarkan eksudat
10. Kasa hanya dipakai 1 kali dan diganti lagi
11. Ulangi pembersihan sampai semua luka bersih dan cairan eksudat keluar
12. Buang handscoon bersih
13. Pakai handscoon steril
14. Pakai cutimed sorbad untuk luka yang banyak mengandung eksudat
15. Balut luka dengan menggunakan kasa steril.  Jika luka Masih basah atau
banyak mengeluarkan cairan maka balut luka dengan kasa sampai 7 lapisan. 
Jika luka sudah mulai kering maka 3 lapisan kasa saja
16. Fiksasi dengan menggunakan plester atau hypafix
17. Buang handscoon dan kasa di tempat yang telah disediakan
18. Bantu pasien dalam memberikan posisi yang nyaman
19. Angkat peralatan dan kantong plastik yang berisi balutan dan handscoon kotor. 
Bersihkan alat dan buang sampah dengan baik
20. Cuci tangan
21. Melaporkan adanya perubahan pada luka kepada perawat yang bertanggung
jawab.  Catat penggantian balutan,   kaji keadaan luka dan respon pasien