DIAGNOSA KEPERAWATAN DI RUANG INTENSIVE

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Pra Ners

Dosen Pengampu: Ns. Yayan Mulyana., S.Kep., M.Kep

Disusun Oleh:
Dini Melinda
Dwi Sinta Lestari
Ega Rukmana
Idhar Prayogi
Faula Ayuningrum
Revita Ayu Selviana
Risza Apriani Fauziyah

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2020
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DI RUANG INTENSIVE

1. Dx: Bersihan jalan napas tidak efektif

a. Penyebab
1) Lingkungan
(a) Perokok
(b) Perokok pasif
(c) Terpajan asap
2) Obstruksi jalan nafas
(a) Adanya jalan napas buatan
(b) Benda asing dalam jalan napas
(c) Eksudat dalam alveoli
(d) Hyperplasia pada dinding bronkus
(e) Mucus berlebih
(f) Penyakit paru obstruktif kronis
(g) Sekresi yang tertahan
(h) Spasme jalan napas
3) Fisiologi
(a) Asma
(b) Disfungsi neuromuscular
(c) Infeksi
(d) Jalan napas alergik
b. Tanda dan gejala
1) Batuk yang tidak efektif
2) Dispnea
3) Gelisah
4) Kesulitan verbalisasi
5) Mata terbuka lebar
6) Ortopnea
7) Penurunan bunyi nafas
8) Perubahan frekuensi nafas
 9) Perubahan pola nafas
10) Sianosis
11) Sputum dalam jumlah yang berlebih
12) Suara napas tambahan
13) Tidak ada batuk
c. Intervensi
1) Manajemen Jalan Napas
(a) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
(b) Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
(c) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
(d) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin lift
(jaw thrust) jika curiga trauma servikal
(e) Posisikan semi fowler atau fowler
(f) Berikan minum hangat
(g) Lakukan fisioterapi dada
(h) Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
(i) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
(j) Berikan oksigen
(k) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi
(l) Ajarkan teknik batuk efektif
(m)Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
2) Terapi Oksigen
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor posisi alat terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
d. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
e. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
2. Dx: Penurunan curah jantung
a. Penyebab
 1) Perubahan irama jantung
2) Perubahan kontraktilitas
3) Perubahan preload
4) Perubahan afterload
b. Tanda dan gejala
Mayor
1) Perubahan irama jantung
(a) Palpitasi
(b) Bradikardi/takikardi
(c) Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi
2) Perubahan preload
(a) Lelah
(b) Edema
(c) Distensi Vena jugularis
(d) CVP meningkat/menurun
(e) Hepatimegali
3) Perubahan afterload
(a) Dispne
(b) Tekanan darah meningkat/menurun
(c) Nadi Perifer teraba lemah
(d) CRT >3 detik
(e) Oliguria
(f) Warna kulit pucat/sianosis
4) Perubahan kontraktilitas
a) Ortopne
b) Batuk
c) Ejection fraction menurun
d) Terdengar suara jantung S3 atau S4

Minor

1) Perubahan preload
 (a) Suara murmur jantung
(b) BB bertambah
(c) PAWP meningkat
2) Perubahan afterload
1) PVR meningkat/menurun
2) SVR meningkat/menurun
3) Perubahan kontraktilitas
(a) Cardiac indek menurun
(b) Left ventrikular stroke work indeks menurun
(c) Stroke volume indeks menurun
4) Gelisah
5) Cemas
c. Intervensi
1) Monitor tekanan darah
2) Monitor intake dan output cairan
3) Monitor saturasi oksigen
4) Monitor keluhan nyeri dada
5) Monitor EKG 12 sadapan
3. Dx: Gangguan pertukaran gas
a. Penyebab
1) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2) Penurunan membrane alveolus-kapiler
b. Tanda dan gejala
Mayor
1) Dyspnea
2) PCO2 meningkat/ menurun
3) PO2 menurun
4) Takikardia
5) pH arteri meningkat/menurun
6) bunyi napas tambahan
Minor
 1) Pusing
2) Penglihatan kabur
3) Sianosis
4) Diaphoresis
5) Gelisah
6) Napas cuping hidung
7) Pola nafas abnormal
8) Warna kulit abnormal
9) Kesadaran menurun
c. Intervensi
1) Pemantauan respirasi
(a) Observasi
(1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
(2) Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
(3) Monitor saturasi oksigen
(4) Auskultasi bunyi nafas
(5) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
(6) Monitor nilai AGD
(7) Monitor hasil x-ray thoraks
(b) Terapeutik
(1) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
(2) Dokumentasikan hasil pemantauan
(c) Edukasi
(1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
(2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2) Terapi oksigen
(a) Observasi
(1) Monitor kecepatan aliran oksigen
(2) Monitor alat terapi oksigen
 (3) Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
(4) Monitor tanda tanda hipoventilasi
(5) Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
(6) Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
(b) Terapeutik
(1) Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
(2) Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
4. Dx: Pola napas tidak efektif
a. Penyebab
1) Depresi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuscular
6) Gangguan neurologis
7) Penurunan energy
8) Obesitas
9) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
10) Sindrom hipoventilasi
11) Kerusakan inervasi diafragma
12) Cedera pada medulla spinalis
13) Efek agen farmakologis
14) Kecemasan
b. Tanda dan gejala
Mayor
1) Dyspnea
2) Penggunaan otot bantu pernafasan
3) Fase ekspirasi memanjang
4) Pola nafas abnormal
 Minor
1) Ortopnea
2) Pernafasan pursed lips
3) Pernapasan cuping hidung
4) Diameter thoraks anterior posterior meningkat
5) Ventilasi semenit menurun
6) Kapasitas vital menurun
7) Tekanan ekspirasi menurun
8) Tekanan inspirasi menurun
9) Ekskursi dada berubah
c. Intervensi
1) Manajemen jalan nafas
a) Observasi
(1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
(2) Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi)
b) Terapeutik
(1) Posisikan semi fowler
(2) Berikan minuman hangat
(3) Berikan oksigen
c) Edukasi
(1) Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
(2) Ajarkan teknik batuk efektif
d) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
2) Pemantauan respirasi
a) Observasi
(1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
(2) Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
 (3) Monitor saturasi oksigen
(4) Auskultasi bunyi nafas
(5) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
(6) Monitor nilai AGD
(7) Monitor hasil x-ray thoraks
b) Terapeutik
(1) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
(2) Dokumentasikan hasil pemantauan
c) Edukasi
(1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
(2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
5. Dx: gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif
a. Penyebab
1) Keabnormalan masa prothrombin dn/atau tromboplastin parsial
2) Oenurunan kinerja ventrikel kiri
3) Ateroklerosis
4) Fibrilasi atrium
5) Tumor otak
6) Stenosis karotis
7) Miksoma atrimum
8) Aneurisma serebri
9) Koagulopati intravaskuler diseminata
10) Embolisme
11) Cedera kepala
12) Hiperkolesteronemia
13) Hipertensi
14) Endocarditis
15) Katup prostetik mekanis
16) Stenosis mitral
17) Neoplasma otak
18) Infark miokard akut
 19) Sindrom sick sinus
20) Penyalahgunaan zat
21) Terapi trombolitik
22) Efek samping tindakan (mis. Tidakan operasi bypass)
b. Intervensi
1) Mandiri :
a) Monitor status neurologi
b) Pantau tanda-tanda vital tiap jam
c) Evaluasi pupil, reflex terhadap cahaya
d) Pantau adanya peningkatan TIK
e) Posisikan kepala lebih tinggi 30-45°
2) Kolaborasi
a) Pertahankan okesigenasi adekuat melalui ventilator
b) Berikan obat Brainsct 1 amp/12 jam
6. Gangguan ventilasi spontan
a. Penyebab
1) Gangguan metabolisme
2) Kelelahan otot pernafasan
b. Gejala dan tanda
1) Mayor
a) Dispnea
b) Penggunaan otot bantu nafas meningkat
c) Volume pasang surut menurun
d) PCO2 meningkat
e) PO2 menurun
f) SaO2 menurun
2) Gejala dan Tanda Minor
a) Gelisa
b) Takikardia
c. Intervensi
1) Observasi TTV
 2) Observasi pengembangan dada dan posisi trakea
3) Auskultasi bunyi nafas
4) Atur posisi nafas pasien
5) Ajarkan pasien batuk efekif
6) Ajarkan pasien nafas dalam
7) Kolaborasi dalam mempersembahkan analgesic
7. Dx: Resiko perfusi jaringan perifer tidak efektif
a. Penyebab
1) Hiperglikemia
2) Penurunan konsentrasi haemoglobin
3) Penurunan tekanan darah
4) Kekurangan volume cairan
5) Penurunan aliran arteri atau vena
6) Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (missal merokok,
gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
7) Kurang aktivitas fisik
b. Tanda gejala
c. Intervensi
1) Observasi
a) Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suu, angka brachial index)
b) Indentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi ( diabetes, peorokok,
hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
c) monitor panas kemerahan, nyeri atau bengkak ekstremitas
2) Terapeutik
a) Anjurkan berhenti merokok
b) Anjurkan berolahraga rutin
c) Anjurkan minum obat pbat pengontrol tekanan dara secara teratur
d) Anjurkan menhindari pengobatan penyekat beta
e) Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
 f) Hindari pemakaian benda benda yang berlebihan suhunya (terlalu
panas atau terlalu dingin)
3) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgesic
b) Kolaborasi pemberian kortikosteriod
8. Risiko perfusi miokard tidak efektif
a. Faktor resiko
1) Hipertensi
2) Hiperglikemia
3) Hiperlipidemia
4) Hipoksia
5) Hipoksemia
6) Kekurangan volume cairan
7) Pembedahan jantung
8) Penyalah gunaan zat
9) Spasme arteri coroner
10) Peningkatan protein C-reaktif
11) Tamponade jantung
12) Efek agen farmakologis
13) Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga
14) Kurang terpapar informasi tentang factor resiko yang dapat diubah
( misalnya merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas ).
b. Tanda dan gejala
1) Diabetes militus
2) Hipertensi
c. Intervensi
1) Observasi :
a) Periksa onset dari pemicu aritmia
b) Indentifikasi jenis aritmia
c) Monitor frekuensi dan durasi aritmia
d) Monitor respon hemodinamik akibat aritmia
 e) Monitor keluhan nyeri dada
f) Monitor saturasi oksigsaturasi oksigenen
2) Terapeutik
a) Berikan lingkungan yang tenang
b) Pasang jalan napas bantuan ( misalnya, OPA, NPA, LMA,ETT )
jika perlu
c) Pasang akses intraena
d) Pasang monitor jantung
e) Rekam EKG 12 sadapan
f) Periksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang
dapat memperpanjang interval QT
g) Lakukan maneuver valsava
h) Lakukan massage karotis unilateral
i) Berikan oksigen sesuai indikasi
j) Siapkan pemasangan ICD ( implantamble cardiovester
defibrillator )
3) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian antiaritmia ,jika perlu
b) Kolaborasi pemberian kardioversi, jika perlu
c) Kolaborasi pemberian defibrilasi, jika perlu
9. Dx: Resiko aspirasi
a. Penyebab
1) Penurunan tingkat kesadaran
2) Penurunan refleks muntah dan atau batuk
3) Gangguan menelan
4) Disfagia
5) Kerusakan mobilitas fisik
6) Peningkatan residu lambung
7) Peningkatan tekanan intragastrik
8) Penurunan motilitas gastrointestinal
9) Sfingter esofagus bawah inkompeten
 10) Perlambatan pengosongan lambung
11) Terpasang selang nasogastrik
12) Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
13) Trauma/pembedahan leher, mulut, dan atau wajah
14) Efek agen farmakologis
15) Ketidakmampuan koordinasi menghisap, menelan, dan bernapas
b. Tanda dan gejala
c. Intervensi
1) Manajemen jalan napas
a) Observasi:
(1) Monitor pola napas
(2) Monitor bunyi napas tambahan
(3) Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
b) Terapeutik
(1) Pertahankan kepatenan jalan napas
(2) Posisikan semi fowler atau fowler
(3) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
(4) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
(5) Berikan oksigen, jika perlu
c) Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
d) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
2) Pencegahan aspirasi
a) Observasi:
(1) Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
(2) Monitor status pernapasan
(3) Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
10. Dx: Gangguan sirkulasi spontan
a. Penyebab
 1) Abnormalitas kelistrikan jantung
2) Abnormalitas struktur jantung
3) Penurunan fungsi ventrikel
b. Tanda dan gejala
1) Mayor
a) Tidak berespon
b) Frekuensi nadi < 50 kali/menit atau >150 kali/menit
c) Tekanan darah sistolik <60 mmHg atau >200 mmHg
d) Frekuensi napas <6 kali/menit atau >30 kali/menit
e) Kesadaran menurun atau tidak sadar
2) Minor
a) Suhu tubuh < 34,5oC
b) Tidak ada produksi urin dalam 6 jam
c) Saturasi oksigen <85%
d) Gambaran EKG menunjukan aritmia letal (mis. Ventricular
Tachycardia (VT), Ventricular Fibrillation (VF), Asistol, Pulsless
Electrical Activity (PEA)
e) Gambaran EKG menunjukan aritmia mayor (mis. AV Block
derajat 2 tipe 2, AV block total, takiaritmia/bradiaritmia,
Supraventricular Tachycardia (SVT), Ventricular Extrasystole
(VES) Simptomatik)
f) ETCO2 <35 mmHg
c. Intervensi
1) Resusitasi jantung paru
a) Observasi:
(1) Identifikasi keamanan penolong, pasien dan lingkungan
(2) Identifikasi respon pasien ( mis memanggil pasien, menepuk
bahu pasien)
(3) Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit atau 5 siklus RJP
b) Terapeutik:
(1) Pakai alat pelindung diri
 (2) Aktifkan emergency medical system atau berteriak meminta
tolong
(3) Posisikan pasien telentang ditempat datar dan keras
(4) Atur posisi penolong berlutut disamping korban
(5) Raba nadi karotis selama <10 derik
(6) Berikan rescue breathing jika ditemukan ada nadi tetapi tidak
ada napas
(7) Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan bantuan napas
(ventilasi) 2 kali jika ditemukan tidak ada nadi dan tidak ada
napas
(8) Kompresi dengan tumit telapak tangan menumpuk diatas telapak
tangan yang lain tegak lurus pada pertengahan dada (seperdua
bawah sternum)
(9) Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-6cm dengan kecepatan
100-120 kali/menit
(10) Bersihkan dan buka jalan napas dengan head tilt-chin lift
atau jaw thrust (jika curiga cedera servikal)
(11) Berikan bantuan napas dengan menggunkan bag valve
mask dengan teknik EC-clamp
(12) Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2 menit atau
sebanyak 5 siklus
(13) Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda-tanda
kehidupan ,penolong yang lebih mahir dating, ditemukan adanya
tanda-tanda kematian biologis, do not resuscitation (DNR)
c) Edukasi
Jelaskan tujuan dan procedure tindakan kepada keluarga atau
pengantar pasien
d) Kolaborasi
Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup lanjut
2) Manajemen defibrilasi
a) Observasi
 Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
b) Teraupetik
(1) Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin defibrillator
siap
(2) Siapkan dan hidupkan mesin defibrillator
(3) Pasang monitor EKG
(4) Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT tanpa nadi)
(5) Atur jumlah energy dengan mode asynchronized (360 joule
untuk monofasik dan 120-200 joule untuk bifasik)
(6) Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pada paddle
(7) Tempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi kanan sternum
dibawah klavikula dan paddle apeks (kiri) pada garis
midaksilaris setinggi elektroda V6
(8) Isi energi dengan menekan tombol charge pada paddle atau
tombol charge pada mesin defibrillation dan menunggu hingga
energy yang diinginkan tercapai
(9) Hentikan RJP saat defibrillation siapTeriak bahwa defibrillation
telah siap (mis “I’m clear, you’re clear, everybody’s clear)
(10) Berikan syok dengan menekan tombol pada kedua paddle
bersamaan
(11) Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa
menunggu hasil irama yang muncul pada monitor setelah
pemberian defibrilasi
(12) Lanjutkan RJP sampai 2 menit