2.4.

Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)12,13

Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat
6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran Jaminan Kesehatan

2.4.1. Jenis Kepesertaan

Kepesertaan BPJS Kesehatan dibagi menjadi dua kelompok, yaitu Peserta
Penerima Bantuan Iuran (PBI) dan Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (Non-
PBI).

A. Kepesertaan PBI
Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin
dan orang tidak mampu yang iurannya dibayarkan oleh Pemerintah. Fakir miskin
adalah orang yang sama sekali tidak mempunyai sumber mata pencaharian dan/atau
mempunyai sumber mata pencaharian tetapi tidak mempunyai kemampuan
memenuhi kebutuhan dasar yang layak bagi kehidupan dirinya dan/atau keluarganya.
Sedangkan orang tidak mampu adalah orang yang mempunyai sumber mata
pencaharian, gaji atau upah yang hanya mampu memenuhi kebutuhan dasar yang
layak namun tidak mampu membayar iuran Jaminan Kesehatan bagi dirinya dan
keluarganya.
 Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan harus memenuhi syarat:
a.      Warga negara Indonesia
b.      Memiliki NIK yang terdaftar di Dukcapil
c.      Terdaftar dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial

Peserta PBI jaminan Kesehatan ditetapkan oleh menteri yang

menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang sosial. Kepesertaan PBI JK
berlaku terhitung sejak didaftarkan oleh Kementerian Kesehatan berdasarkan
Penetapan oleh Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang
Sosial kecuali untuk bayi yang dilahirkan dari ibu kandung dari keluarga yang
terdaftar sebagai PBI JK otomatis sebagai peserta.
B. Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (Non-PBI )
Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan merupakan peserta yang tidak
tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:

1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:

a. Pejabat Negara
b. Pimpinan dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
c. Pegawai Negeri Sipil
d. Prajurit
e. Anggota Polri
f. Kepala desa dan perangkat desa
g. Pegawai swasta
h. Pekerja/ pegawai yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf g
yang menerima Gaji atau Upah

2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:

a. Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Gaji atau
Upah

3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:

a. Investor
b. Pemberi kerja
c. Penerima pensiun
d. Veteran
e. Perintis kemerdekaan
f. Janda, duda, atau anak yatim dan/atau piatu dari Veteran atau Perintis
Kemerdekaan
g. Bukan pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f
yang mampu membayar iuran.
  Penerima Pensiun sebagaimana yang dimaksud terdiri atas:
a) Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun
b) Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun
c) Prajurit dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun
d) Janda, duda, atau anak yatim dan/ atau piatu dari penerima pensiun
sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, dan huruf c yang
mendapat hak pensiun.
e) Penerima pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c
f) Janda, duda, atau anak yatim dan/atau piatu dari penerima pensiun
sebagaimana yang dimaksud pada huruf e yang mendapat hak pensiun.

 Anggota keluarga sebagaimana dimaksud meliputi:

a) Istri atau suami yang sah, anak kandung, anak tiri dari perkawinan
yang sah, dan anak angkat yang sah, paling banyak 4 (empat) orang.
b) Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat
yang sah dari Peserta, dengan kriteria:
1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai
penghasilan sendiri
2. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yag masih melanjutkan pendidikan formal.

 Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota

keluarga yang lain. Anggota keluarga yang lain dapat meliputi anak ke-4
(empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua.

2.4.2. Administrasi Kepesertaan

a) Setiap penduduk Indonesia wajib ikut serta dalam program Jaminan
Kesehatan dengan cara mendaftar atau didaftarkan pada BPJS Kesehatan.
Calon Peserta berhak menentukan FKTP yang diinginkannya. Peserta dapat
 mengganti FKTP tempat peserta terdaftar setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan
dengan kondisi sebagai berikut:
- Peserta pindah domisili dalam jangka waktu kurang dari 3 (tiga) bulan
setelah terdaftar di FKTP awal, yang dibuktikan dengan surat keterangan
domisili
- Peserta dalam penugasan dinas atau pelatihan dalam jangka waktu kurang
dari 3 (tiga) bulan, yang dibuktikan dengan surat keterangan penugasan
atau pelatihan.
b) Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan
identitas Peserta berupa Kartu Indonesia Sehat yang paling sedikit memuat
nama dan nomor identitas Peserta yang terintegrasi dengan Nomor Identitas
Kependudukan, kecuali untuk bayi baru lahir.
c) Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan yang mengalami Cacat Total Tetap dan
tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan. Penetapan
Cacat Total Tetap dilakukan oleh dokter yang berwenang.
d) Penduduk yang belum terdaftar sebagai Peserta Jaminan Kesehatan dapat
didaftarkan sebagai BPJS Kesehatan oleh Pemerintah Daerah provinsi atau
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.
e) Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai Peserta
Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar Iuran.
f) Dal hal pasangan suami istri yang masing-masing merupakan Pekerja maka
keduanya wajib didaftarkan sebagai Peserta PPU oleh masing-masing Pemberi
Kerja dan membayar Iuran.
g) Setiap PBPU dan BP wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya
secara sendiri-sendiri atau kolektif sebagai Peserta Jaminan Kesehatan pada
BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.
h) Bayi baru lahir dari Peserta Jaminan Kesehatan wajib didaftarkan kepada
BPJS Kesehatan paling lama 28 (dua puluh delapan) hari sejak dilahirkan.
2.4.3. Peserta yang Mengalami Pemutusan Hubungan Kerja
a. Peserta PPU yang mengalami PHK tetap memperoleh hak Manfaat Jaminan
Kesehatan paling lama 6 (enam) bulan sejak di PHK, tanpa membayar Iuran.
PHK sebagaimana dimaksud harus memenuhi kriteria:
- PHK yang sudah ada putusan pengadilan hubungan industrial, dibuktikan
dengan putusan/ akta pengadilan industrial
- PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan akta notaris
- PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian, dibuktikan
dengan putusan kepailitan dari pengadilan; atau
- PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berkepanjangan dan tidak
mampu bekerja, dibuktikan dengan surat dokter
b. Dalam hal terjadi sengketa atas PHK yang diajukan melalui lembaga
penyelesaian perselisihan hubungan industrial, baik Pemberi Kerja maupun
Pekerja harus tetap melaksanakan kewajiban membayar Iuran sampai dengan
adanya putusan yang berkekuatan hukum tetap
c. Manfaat jaminan kesehatan diberikan berupa manfaat pelayanan di ruang
perawatan kelas III
d. Peserta yang telah bekerja kembali wajib memperpanjang status
kepesertaannya dengan membayar iuran
e. Dalam hal peserta tidak bekerja kembali dan tidak mampu, didaftarkan
menjadi peserta PBI Jaminan Kesehatan

2.4.4. Hak dan Kewajiban Peserta

1. Hak Peserta
a. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh
pelayanan kesehatan
b. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta
prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
 c. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
d. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau
tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan.

2. Kewajiban Peserta
a. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang
besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
b. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian,
kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat
pertama
c. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh
orang yang tidak berhak
d. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

2.5. Fungsi, Tugas, dan Wewenang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS)8
2.5.1. Fungsi
Menurut Undang-undang Repubik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial BPJS Kesehatan Pasal 9, BPJS Kesehatan
berfungsi sebagai badan yang menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
Sedangkan untuk BPJS ketenagakerjaan berfungsi menyelenggarakan program
jaminan kecelakaan kerja, program jaminan kematian, program jaminan pensiun, dan
jaminan hari tua.

2.5.2. Tugas
Adapun menurut Undang-undang Repubik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011
Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial BPJS Kesehatan Pasal 10, dalam
melaksanakan fungsinya BPJS bertugas untuk:
- Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;
 - Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja;
- Menerima bantuan iuran dari pemerintah;
- Mengelola dana jaminan sosial untuk kepentingan peserta;
- Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial;
- Membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan program jaminan sosial; dan
- Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial
kepada peserta dan masyarakat.

2.5.3. Wewenang
Wewenang BPJS berdasarkan Undang-undang Repubik Indonesia Nomor 24
Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial BPJS Kesehatan Pasal 11
dalam melaksanakan tugasnya, BPJS berwenang untuk:
- Menagih pembayaran iuran;
- Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka pendek dan jangka
panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-
hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai;
- Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan Pemberi
Kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan jaminan sosial nasional;
- Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar pembayaran
fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh
Pemerintah;
- Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan;
- Mengenakan sanksi administratif kepada Peserta atau Pemberi Kerja yang
tidak memenuhi kewajibannya;
- Melaporkan Pemberi Kerja kepada instansi yang berwenang mengenai
ketidakpatuhannya dalam membayar Iuran atau dalam memenuhi kewajiban
lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
 - Melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan
program Jaminan Sosial.

Daftar Pustaka
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan. Diakses dari https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs//unduh/index/1064
pada tanggal 4 September 2020.
2. Panduan Praktis tentang Kepesertaan dan Pelayanan Kesehatan yang
Diselenggarkan oleh BPJS Kesehatan Berdasarkan Regulasi yang sudah terbit.
2014. Diakses dari https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/arsip/view/68 pada tanggal 4
September 2020.
3. Undang-Undang No 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial. Diakses dari https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/index.php/arsip pada
tanggal 4 September 2020.