KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

NOMOR : 188.4 / 006 / 404.102.021 / 2017

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA PUSKESMAS
KEPADA PELAKSANA KEGIATAN DI UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR,
Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan
dasar diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan
dasar yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana butir a,
perlu ditetapkannya pendelegasian wewenang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
6. Peraturan Bupati Kabupaten Ngawi No 125 Tahun 2011
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ngawi;
7. Peraturan Bupati Kabupaten Ngawi No 14 Tahun 2015
Tentang Pedoman Pelaksanaan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD)
 Puskesmas di Kabupaten Ngawi;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA PUSKESMAS
KEPADA PELAKSANA KEGIATAN DI UPT PUSKESMAS
KARANGANYAR.
Kesatu : Kriteria pendelegasian wewenang sebagaimana terlampir dalam
surat keputusan ini.
Kedua : Menunjuk nama pelaksana kegiatan yang diberikan kewenangan
oleh Kepala Puskesmas.
Ketiga : Daftar nama pelaksana yang dimaksud dalam diktum kedua
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Karanganyar
Pada tanggal 01 Februari 2017

LAMPIRAN I
 SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KARANGANYAR
NOMOR : 188.4/ 006 / 404.102.021 / 2017
TANGGAL : 01 FEBRUARI 2017
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
KEPALA PUSKESMAS KEPADA PELAKSANA
KEGIATAN

PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA PUSKESMAS

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN DI UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

A. Kriteria pendelegasian wewenang jika Kepala Puskesmas berhalangan, maka

wewenang didelegasikan kepada:
1. Ka sub bagian Tata Usaha
2. Penanggung Jawab Admen, UKM, UKP
3. Penanggung Jawab Program
B. Kriteria yang boleh dilakukan antara lain:
1. Mewakili rapat
2. Membuat disposisi surat
C. Kriteria yang tidak boleh dilakukan antara lain:
1. Mengambil keputusan
2. Membuat surat keputusan
3. Menandatangani MoU dengan pihak ketiga
4. Memutuskan kegiatan yang tidak direncanakan

LAMPIRAN II
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KARANGANYAR
 NOMOR : 188.4 / 006 / 404.102.021 / 2017
TANGGA : 01 FEBRUARI 2017
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
KEPALA PUSKESMAS KEPADA PELAKSANA
KEGIATAN DI PUSKESMAS KARANGANYAR

PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA PUSKESMAS

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN DI UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

No Desa Nama Tugas

1. Gembol Lestari Wulanjari Bidan Desa
Samsul Handaya M. Perawat Pustu
2. Mengger Hasti Elmia Bidan Desa
3. Sriwedari Sunaryo Perawat Pustu
Pariyah Bidan Pustu
4. Bangunrejo Anik Nurjanah Bidan Desa
5. Sekarjati Devian Tenta R. Bidan Desa
6. Pandean Novida Rahmawati Bidan Pustu
Hany Widiyantono Perawat Pustu
7 Pandean Sugiarti Bidan Desa