LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT

KEGANASAN DAN IMUNOLOGI: HIV/AIDS

Diajukan guna memenuhi laporan praktik klinik : Keperawatan Medikal Bedah
Dosen Pembimbing : H. Toto Subiakto, S.Kp, M.Kep

Disusun oleh :

UMI KULSUM
P27906120035

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIV/ AIDS

A. Konsep HIV/AIDS
1. Pengertian
HIV adalah singkatan dari Human Immunodeficiency Virus,
sebuah virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia.AIDS
singkatan dari Acquired Immune Deficiency Syndrome. AIDS muncul
setelah virus (HIV) menyerang sistem kekebalan tubuh.Sistem kekebalan
tubuh menjadi lemah, dan satu atau lebih penyakit dapat timbul. Karena
lemahnya sistem kekebalan tubuh tadi, beberapa penyakit bisa menjadi
lebih berat daripada biasanya (Spiritia, 2015).
Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan virus yang
dapat merusak, menghancurkan dan menginfeksi sel-sel yang bekerja
untuk sistem kekebalan tubuh manusia, sedangkan Acquired Immune
Deficiency Syndrome (AIDS) adalah tahapan lanjutan dari HIV yang
menyebabkan hilangnya kemampuan tubuh untuk melawan infeksi
sehingga timbul gejala penyakit lainnya (Demartoto 2018 ).
Menurut Kemenkes RI (2014) HIV yaitu virus yang
menyebabkan AIDS dengan cara menyerang sel darah putih yang
bernama sel CD4 sehingga dapat merusak sistem kekebalan tubuh
manusia sedangkan AIDS adalah singkatan dari Acquired Immune
Deficiency Syndrome yang merupakan dampak atau efek dari
perkembang biakan virus HIV dalam tubuh makhluk hidup.
Dari beberapa definisi di atas dapat disimpulkan bahwa
HIV/AIDS adalah penyakit yang dapat merusak, menghancurkan dan
menginfeksi sel-sel darah putih sehingga menjadi suatu syndrome atau
kumpulan tanda dan gejala yang terjadi akibat penurunan dan kekebalan
tubuh yang didapat atau tertular atau terinfeksi virus HIV.
2. Etiologi
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) disebabkan oleh
Human Immunodeficiency Virus (HIV), suatu retrovirus pada manusia
yang termasuk dalam keluarga lentivirus (termasuk pula virus
imunodefisinsi pada kucing, virus imunodefisiensi pada kera, visna virus
pada domba, dan virus anemia infeksiosa pada kuda). Dua bentuk HIV
yang berbeda secara genetik, tetapi berhubungan secara antigen, yaitu
HIV-1 dan HIV-2 yang telah berhasil diisolasi dari penderita AIDS.
Sebagian besar retrovirus, viron HIV-1 berbentuk sferis dan mengandung
inti berbentuk kerucut yang padat elektron dan dikelilingi oleh selubung
lipid yang berasal dari membran se penjamu. Inti virus tersebut
mengandung kapsid utama protein p24, nukleokapsid protein p7 atau p9,
dua sirina RNA genom, dan ketiga enzim virus (protease, reserve
trancriptase, dan integrase). Selain ketiga gen retrovirus yang baku ini,
HIV mengandung beberapa gen lain (diberi nama dengan tiga huruf,
misalnya tat, rev, vif, nef, vpr dan vpu) yang mengatur sintetis serta
perakitan partikel virus yang infeksius (Robbins dkk, 2011) .
HIV/AIDS dapat disebabkan oleh beberapa hal, di antaranya
(Kemenkes, 2014) :
a. Penularan melalui darah, penularan melalui hubungan seks
(pelecehan seksual).
b. Hubungan seksual yang berganti-ganti pasangan.
c. Perempuan yang menggunakan obat bius injeksi dan bergantian
memakai alat suntik dikalangan pemakai narkoba.
d. Individu yang terpajan ke semen atau cairan vagina sewaktu
berhubungan kelamin dengan orang yang terinfeksi HIV.
e. Orang yang melakukan transfusi darah dengan orang yang terinfeksi
HIV, berarti setiap orang yang terpajan darah yang tercemar melalui
transfusi atau jarum suntik yang terkontaminasi
3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala HIV sangat bervariasi tergantung dengan
tahapan infeksi yang diderita. Berikut adalah tanda dan gejala HIV
(Spiritia, 2015):
a. Individu yang terkena HIV jarang sekali merasakan dan
menunjukkan timbulnya suatu tanda dan gejala infeksi. Jika ada
gejala yang timbul biasanya seperti flu biasa, bercak kemerahan pada
kulit, sakit kepala, ruam-ruam dan sakit tenggorokan.
b. Jika sistem kekebalan tubuhnya semakin menurun akibat infeksi
tersebut maka akan timbul tanda-tanda dan gelaja lain seperti kelenjar
getah bening bengkak, penurunan berat badan, demam, diare dan
batuk. Selain itu juga ada tanda dan gejala yang timbul yaitu mual,
muntah dan sariawan.
c. Ketika penderita masuk tahap kronis maka akan muncul gejala yang
khas dan lebih parah. Gejala yang muncul seperti sariawan yang
banyak, bercak keputihan pada mulut, gejala herpes zooster,
ketombe, keputihan yang parah dan gangguan psiskis. Gejala lain
yang muncul adalah tidak bisa makan candidiasis dan kanker servisk.
d. Pada tahapan lanjutan, penderita HIV akan kehilangan berat badan,
jumlah virus terus meningkat, jumlah limfosit CD4+ menurun hingga
<200 sel/ul. Pada keadaan ini dinyatakan AIDS.
e. Pada tahapan ahir menunjukkan perkembangan infeksi opurtunistik
seperti meningitis, mycobacterium avium dan penurunan sistem
imun. Jika tidak melakukan pengobatan akan terjadi perkembangan
penyakit berat seperti TBC, meningitis kriptokokus, kanker seperti
limfoma dan sarkoma kaposi.

4. Patofisiologi
Pada individu dewasa, masa jendela infeksi HIV sekitar 3 bulan.
Seiring pertambahan replikasi virus dan perjalanan penyakit, jumlah sel
limfosit CD 4+ akan terus menurun. Umumnya, jarak antara infeksi HIV
dan timbulnya gejala klinis pada AIDS berkisar antara 5 – 10 tahun.
Infeksi primer HIV dapat memicu gejala infeksi akut yang spesifik,
seperti demam, nyeri kepala, faringitis dan nyeri tenggorokan,
limfadenopati, dan ruam kulit. Fase akut tersebut dilanjutkan dengan
periode laten yang asimtomatis, tetapi pada fase inilah terjadi penurunan
jumlah sel limfosit CD 4+ selama bertahun – tahun hingga terjadi
manifestasi klinis AIDS akibat defisiensi imun (berupa infeksi
oportunistik). Berbagai manifestasi klinis lain dapat timbul akibat reaksi
autoimun, reaksi hipersensitivitas, dan potensi keganasan (Kapita Selekta,
2014).
Sel T dan makrofag serta sel dendritik/langerhans (sel imun)
adalah sel–sel yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan
terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Dengan
menurunnya jumlah sel T4, maka sistem imun seluler makin lemah secara
progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan
menurunnya fungsi sel T penolong (Susanto & Made Ari, 2013).
Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
dapat tetap tidak memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun
– tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4 dapat berkurang dari sekitar
1000 sel per ml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200 – 300 per ml
darah, 2 – 3 tahun setelah infeksi. Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini,
gejala – gejala infeksi (herpes zoster dan jamur oportunistik) (Susanto &
Made Ari, 2013).
 Pathway
PATOFISIOLOGI

HIV berikatan limfosit,

- Kontak dengan darah HIV masuk kedalam tubuh
monosit,makrofag
- Kontak seks
- Kontak ibu dan bayi

Neutropenia Netrofil ↓ HIV berdifusi dengan CD4

Integritas DNA virus + prot. RNA virus→ DNA Inti virus masuk kedalam
Pada T4 (provinus) sitiplasma

RNA genom dilepas mRNA ditranslasi

kesitoplasma

Prot. virus

Tunas virus

Virion HIV baru berbentuk

(dilimfoid)
CD8 ↓
rangsangan
AIDS Infeksi sel T lain pembentukan sel
B

Respon imun Defisiensi pengetahuan Penurunan IL-2

Humoral Seluler

Sel B dihasilkan antybody

Intoleransi aktifitas APC aktifin CD4
spesifik

Diferensiasi dalam plasma Penurunan aktifitas Terinfeksi virus (sel T

helper)

Penurunan IGM dan IGG

Penurunan IL-12 ↓Interferron gamma
 Tidak mengintensifkan
Lawan CD4 yang terinfeksi Pengaruh ikatan pada tes sistem imun
ELISA
Gangguan Harga
CD4↓ Mudahnya transmisi Isolasi sosial
Diri Rendah
penularan

↓ System kekebalan Sel rentan Mutasi gen Pembelahan sel berlebihan

Rentan infeksi Pengeluaran mediator Peningkatan Pirogenindogen

kimia sitokinin

Risiko infeksi Saluran ↑ Set suhu tubuh

Aktifin flora normal
(opurtunistik) pencernaan oleh hipotalamus
anterior
Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Napas Menginfeksi Mukosa
paru--paru teriritasi
Hipertermi

Inhalasi dan ekshalasi

Eksudat Pelepasan
terganggu
asam amino

Gangguan jalan
Suplai O2 turun
napas Metabolism
protein→ Defisit Nutrisi
BB<dari normal

Metabolisme sel
Difusi O2
terganggu

ATP↓→kelemahan Intolernsi Aktifitas

Hipoksia

Ketidakefektifan
Sesak nafas
Pola Nafas
5. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat ditimbulkan dari HIV/ AIDS,
antara lain (Susanto & Made Ari, 2013) :
a. Oral lesi
Kandidias, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral,
gingivitis, peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV),
leukoplakia oral, nutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, keletihan
dan cacat.
b. Neurologik
1) Kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung Human
Immunodeficiency Virus (HIV) pada sel saraf, berefek perubahan
kepribadian, kerusakan kemampuan motorik, kelemahan,
disfasia, dan isolasi sosial.
2) Ensefalophaty akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia,
hipoglikemia, ketidakseimbangan elektrolit, meningitis atau
ensefalitis. Akibat/ efek: sakit kepala, malaise, demam, paralise
total/parsial.
3) Infark serebral kornea sifilis menin govaskuler, hipotensi
sistemik, dan maranik endokarditis.
4) Neuropati karena inflamasi diemilinasi oleh serangan HIV.
c. Gastrointertinal
1) Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal,
limpoma, dan sarcoma Kaposi. Dengan efek, penurunan berat
badan, anoreksia, demam, malabsorbsi, dan dehidrasi.
2) Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma, sarcoma Kaposi,
obat illegal, alkoholik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri
abdomen, ikterik, demam atritis.
3) Penyakit anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi
perianal yang sebagai akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit
dan sakit, nyeri rectal, gatal-gatal dan Diare.
 d. Respirasi
Infeksi karena Pneumocystic Carinii, cytomegalovirus, virus
influenza, pneumococcus dan strongyloides dengan efek sesak nafas
pendek, batuk, nyeri, hipoksia, keletihan, gagal nafas.
e. Dermatologik
Lesi kulit stafilokokus: virus herpes simpleks dan zoster,
dermatitis karena xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan
dekubitus dengan efek nyeri, gatal, rasa terbakar, infeksi sekunder
dan sepsis.
f. Sensorik
1) Pandangan: sarcoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan
2) Pendengaran: otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan
pendengaran dengan efek nyeri

6. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
Menurut Burnnner dan Suddarth (2013) upaya penanganan
medis meliputi beberapa cara pendekatan yang mencangkup
penanganan infeksi yang berhubungan dengan HIV serta malignansi,
penghentian replikasi virus HIV lewar preparat antivirus, dan
penguatan serta pemulihan sistem imun melalui pengguanaan
Spreparat immunomodulator. Perawatan suportif merupakan tindakan
yang penting karena efek infeksi HIV dan penyakit AIDS yang
sangat menurunkan keadaan umum pasien; efek tersebut mencangkup
malnutrisi, kerusakan kulit, kelemahan dan imobilisasi dan perubahan
status mental. Penatalaksanaan HIV/ AIDS sebegai berikut :
1) Pengendalian Infeksi Opurtunistik yang bertujuan
menghilangkan, mengendalikan, dan pemulihan infeksi
opurtunistik, nasokomial, atau sepsis. Obat infeksi oportunistik
adalah obat yang digunakan untuk penyakit yang muncul sebagai
 efek samping rusaknya kekebalan tubuh. Untuk pengobatan
oportunistik yaitu menggunakan obat-obat sesuai jenis
penyakitnya, contoh: obat-obat anti TBC, dll. Tindakan
pengendalian infeksi yang aman untuk mencegah kontaminasi
bakteri dan komplikasi penyebab sepsis harus dipertahankan bagi
pasien dilingkungan perawatan klinis.
2) Obat-obatan yang termasuk antiretroviral yaitu AZT,
Didanoisne, Zaecitabine, Stavudine. Terapi AZT Obat ini
menghambat replikasi antiviral Human Immunodeficiency Virus
(HIV) dengan menghambat enzim pembalik traskriptase. AZT
tersedia untuk pasien AIDS yang jumlah Terapi Antiviral Baru.
Obat antiretroviral adalah obat yang dipergunakan untuk
retrovirus seperti HIV guna menghambat perkembangbiakan
virus.
3) Rehabilitasi bertujuan untuk memberi dukungan mental-
psikologis, membantu mengubah perilaku resiko tinggi menjadi
perilaku kurang berisiko atau tidak berisiko, mengingatkan cara
hidup sehat dan mempertahankan kondisi hidup sehat.
4) Pendidikan kesehatan untuk menghindari alkohol dan obat
terlarang, makan makanan yang sehat, hindari stres, gizi yang
kurang, obat-obatan yang mengganggu sistem imun.

b. Penatalaksanaan Keperawatan
Menurut Hasdianah dan Dewi (2014), upaya penatalaksanaan
keperawatan HIV/ AIDS meliputi :
1) Aspek Psikologis, meliputi :
a) Perawatan personal dan dihargai
b) Mempunyai seseorang untuk diajak bicara tentang
masalahmasalahnya
c) Jawaban-jawaban yang jujur dari lingkungannya
d) Tindak lanjut medis
 e) Mengurangi penghalang untuk pengobatan
f) Pendidikan/penyuluhan tentang kondisi mereka

2) Aspek Sosial
Seorang penderita HIV AIDS setidaknya membutuhkan
bentuk dukungan dari lingkungan sosialnya. Dimensi dukungan
sosial meliputi 3 hal:
a) Emotional support, miliputi; perasaan nyaman, dihargai,
dicintai, dan diperhatikan
b) Cognitive support, meliputi informasi, pengetahuan dan
nasehat
c) Materials support, meliputi bantuan / pelayanan berupa
sesuatu barang dalam mengatasi suatu masalah.

Dukungan sosial terutama dalam konteks hubungan yang

akrab atau kualitas hubungan perkawinan dan keluarga
barangkali merupakan sumber dukungan sosial yang paling
penting. House (2006) membedakan empat jenis dimensi
dukungan social:
d) Dukungan Emosional, yang mencakup ungkapan empati,
kepedulian dan perhatian terhadap pasien dengan HIV AIDS
yang bersangkutan
e) Dukungan Penghargaan, terjadi lewat ungkapan hormat /
penghargaan positif untuk orang lain itu, dorongan maju atau
persetujuan dengan gagasan atau perasaan individu dan
perbandingan positif orang itu dengan orang lain
f) Dukungan Instrumental, yang mencakup bantuan langsung
misalnya orang memberi pinjaman uang, kepada penderita
HIV AIDS yang membutuhkan untuk pengobatannya
g) Dukungan Informatif
h) Mencakup pemberian nasehat, petunjuk, sarana.
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Tes Laboratorium
Telah dikembangkan sejumlah tes diagnostic yang sebagian
masih bersifat penelitian. Tes dan pemeriksaan laboratorium
digunakan untuk mendiagnosis Human Immunodeficiency Virus
(HIV) dan memantau perkembangan penyakit serta responnya
terhadap terapi Human Immunodeficiency Virus (HIV) .
1) Serologis
a) Tes antibody serum : Skrining Human Immunodeficiency
Virus (HIV) dan ELISA. Hasiltes positif, tapi bukan
merupakan diagnosa
b) Tes blot western : Mengkonfirmasi diagnosa Human
Immunodeficiency Virus (HIV)
c) Sel T limfosit : Penurunan jumlah total
d) Sel T4 helper : Indikator system imun (jumlah
e) T8 ( sel supresor sitopatik ) : Rasio terbalik (2 : 1) atau lebih
besar dari sel suppressor pada sel helper (T8 ke T4)
mengindikasikan supresi imun.
f) P24 (Protein pembungkus Human Immunodeficiency Virus)
(HIV), peningkatan nilai kuantitatif protein mengidentifikasi
progresi infeksi
g) Kadar IG meningkat, terutama Ig A, Ig G, Ig M yang normal
atau mendekati normal
h) Reaksi rantai polimerase, mendeteksi DNA virus dalam
jumlah sedikit pada infeksi sel perifer monoseluler.
i) Tes PHS, pembungkus hepatitis B dan antibody, sifilis,
CMV mungkin positif
2) Neurologis
EEG, MRI, CT Scan otak, EMG (pemeriksaan saraf)
3) Tes Lainnya
j) Sinar X dada : Menyatakan perkembangan filtrasi interstisial
dari PCP tahap lanjut atau adanya komplikasi lain
k) Tes Fungsi Pulmonal : Deteksi awal pneumonia interstisial
l) Skan Gallium : Ambilan difusi pulmonal terjadi pada PCP
dan bentuk pneumonia lainnya.
m) Biopsis : Diagnosa lain dari sarcoma Kaposi
n) Brankoskopi / pencucian trakeobronkial : Dilakukan dengan
biopsy pada waktu PCP ataupun dugaan kerusakan paru-
paru
4) Tes HIV
Banyak orang tidak menyadari bahwa mereka terinfeksi
virus HIV.Kurang dari 1% penduduk perkotaan di Afrika yang
aktif secara seksual telah menjalani tes HIV, dan persentasenya
bahkan lebih sedikit lagi di pedesaan. Selain itu, hanya 0,5%
wanita mengandung di perkotaan yang mendatangi fasilitas
kesehatan umum memperoleh bimbingan tentang AIDS,
menjalani pemeriksaan, atau menerima hasil tes mereka. Angka
ini bahkan lebih kecil lagi di fasilitas kesehatan umum pedesaan.
Dengan demikian, darah dari para pendonor dan produk darah
yang digunakan untuk pengobatan dan penelitian medis, harus
selalu diperiksa kontaminasi HIV-nya.
Tes HIV umum, termasuk imunoasaienzim HIV dan
pengujian Western blot, dilakukan untuk mendeteksi antibodi
HIV pada serum, plasma, cairan mulut, darah kering, atau urin
pasien. Namun demikian, periode antara infeksi dan
berkembangnya antibodi pelawan infeksi yang dapat dideteksi
(window period) bagi setiap orang dapat bervariasi. Inilah
sebabnya mengapa dibutuhkan waktu 3-6 bulan untuk
 mengetahui serokonversi dan hasil positif tes. Terdapat pula tes-
tes komersial untuk mendeteksi antigen HIV lainnya, HIV-RNA,
dan HIV-DNA, yang dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi
HIV meskipun perkembangan antibodinya belum dapat
terdeteksi. Meskipun metode-metode tersebut tidak disetujui
secara khusus untuk diagnosis infeksi HIV, tetapi telah
digunakan secara rutin di negara- negara maju.
5) USG Abdomen
6) Rongen Thorak
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan,
alamat, penanggung jawab, tanggal pengkajian, dan diagnose medis.
b. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit
Mudah lelah, tidak nafsu makan, demam, diare, infermitten,
nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi, nyeri saat menelan,
penurunan BB, infeksi jamur di mulut, pusing, sakit kepala,
kelemahan otot, perubahan ketajaman penglihatan, kesemutan pada
extremitas, batuk produkti / non.
c. Riwayat Kesehatan sekarang
Meliputi keluhan yang dirasakan biasanya klien mengeluhkan
diare,demam berkepanjangan,dan batuk berkepanjangan.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat menjalani tranfusi darah, penyakit herper simplek,
diare yang hilang timbul, penurunan daya tahan tubuh, kerusakan
immunitas hormonal (antibody), riwayat kerusakan respon imun
seluler (Limfosit T), batuk yang berdahak yang sudah lama tidak
sembuh.
e. Riwayat Keluarga
Human Immuno Deficiency Virus (HIV) dapat ditularkan
melalui hubungan seksual dengan penderita HIV positif, kontak
langsung dengan darah penderita melalui ASI.
f. Pola Aktivitas Sehari-Hari (ADL)
1) Pola Nutrisi
Biasanya pasien dengan HIV/AIDS mengalami penurunan
nafsu makan, mual, muntah, nyeri menelan, dan juga pasien akan
mengalami penurunan BB yang cukup drastis dalam waktu
singkat (terkadang lebih dari 10% BB).
 2) Pola Eliminasi
Biasanya pasien mengalami diare, fases encer, disertai
mucus berdarah.
3) Pola Istirahat dan tidur
Biasanya pada pasien HIV/AIDS aktivitas dan latihan
mengalami perubahan. Ada beberapa orang tidak dapat
melakukan aktifitasnya seperti bekerja. Hal ini disebabkan
mereka yang menarik diri dari lingkungan masyarakat maupun
lingkungan kerja, karena depresi terkait penyakitnya ataupun
karena kondisi tubuh yang lemah.
4) Pola aktivitas dan latihan
Biasanya pasien dengan HIV/AIDS pola istirahat dan tidur
mengalami gangguan karena adanya gejala seperi demam dan
keringat pada malam hari yang berulang. Selain itu juga
didukung oleh perasaan cemas dan depresi pasien terhadap
penyakitnya. Mudah lemah, toleransi terhadap aktifitas
berkurang, progresi, kelelahan / malaise, perubahan pola tidur.
5) Pola presepsi dan tata laksanaan hidup sehat
Pola presepsi dan tata laksanaan hidup sehat Biasanya
pada pasien HIV/AIDS akan menglami perubahan atau gangguan
pada personal hygiene, misalnya kebiasaan mandi, ganti pakaian,
BAB dan BAK dikarenakan kondisi tubuh yang lemah, pasien
kesulitan melakukan kegiatan tersebut dan pasien biasanya
cenderung dibantu oleh keluarga atau perawat.

g. Data Psikologis
1) Pola presepsi dan konsep diri
Pada pasien HIV/AIDS biasanya mengalami perasaan
marah, cemas, depresi, dan stres.
2) Pola sensori kognitif
Pada pasien HIV/AIDS biasanya mengalami penurunan
pengecapan, dan gangguan penglihatan. Pasien juga biasanya
mengalami penurunan daya ingat, kesulitan berkonsentrasi,
kesulitan dalam respon verbal. Gangguan kognitif lain yang
terganggu yaitu bisa mengalami halusinasi.
3) Pola hubungan peran
Biasanya pada pasien HIV/AIDS akan terjadi perubahan
peran yang dapat mengganggu hubungan interpersonal yaitu
pasien merasa malu atau harga diri rendah.
4) Pola penanggulangan stres
Pada pasien HIV AIDS biasanya pasien akan mengalami
cemas, gelisah dan depresi karena penyakit yang dideritanya.
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit, yang kronik,
perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan
reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah
tersinggung dan lain-lain, dapat menyebabkan penderita tidak
mampu menggunakan mekanisme koping yang kontruksif dan
adaptif.
5) Pola reproduksi seksual
Pada pasaaien HIV AIDS pola reproduksi seksualitas nya
terganggu karena penyebab utama penularan penyakit adalah
melalui hubungan seksual.
6) Psikososial
Kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan poa
hidup, ungkapkan perasaan takut, cemas, meringis.
7) Status Mental
Marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri, apati,
withdrawl, hilang interest pada lingkungan sekiar, gangguan
proses piker, hilang memori, gangguan atensi dan konsentrasi,
halusinasi dan delusi.
h. Data Spiritual
1) Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pasien HIV AIDS tata nilai keyakinan pasien awal
nya akan berubah, karena mereka menggap hal menimpa mereka
sebagai balasan akan perbuatan mereka. Adanya perubahan
status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh mempengaruhi nilai
dan kepercayaan pasien dalam kehidupan pasien, dan agama
merupakan hal penting dalam hidup pasien.

i. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Penginderaan
a) Pada mata : cotton wool spot, sytomegalovirus retinus,
toksoplasma choroiditis, perivasculitis pada retina, infeksi
tepi kelopak mata, secret berkerak, lesi retina
b) Pada mulut: oral thrush akibat jamur, stomatitis gangrenesa,
sarcoma kaposi. Pada telinga: OMP, kehilangan
pendengaran.
2) Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar parotis, limphadenopathi,
pembesaran kelenjar yang menyeluruh.
3) Sistem Respirasi
Batuk lama dengan atau tanpa sputum, batuk produktif/
non produktif, sesak napas, takipnea, hipoksia, nyeri dada, napas
pendek waktu istirahat gagal napas.

4) Sistem Kardiovaskuler
Suhu tubuh meningkat, nadi cepat/ takikardia, tekanan
darah meningkat, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness.
Gagal jantung kongestif (CHF) sekunder akibat kardiomiopati
karena HIV.
 5) Sistem Gastrointestinal
BB menurun, anoreksia, nyeri menelan, kesulitan
menelan, bercak putih, kekuningan pada mukosa oral,
pharingitis, candidiasis esophagus, candidiasis oral, selaput
lendir kering, pembesaran hati, mual, muntah, colitis akibat diare
kronik, pembesaran limpha.
6) Sistem Neurologis
Sakit kepala, penurunan kesadaran, delirium, somnolen,
sukar konsentrasi, kejang–kejang ensephalopati atau enselofati,
gangguan psikomotor, meningitis, keterlambatan perkembangan,
nyeri otot, sukar konsentrasi.
7) Sistem Muskuloskletal
Focal motor deficit, lemah, nyeri otot, nyeri persendian,
letih, ataksia, serta tidak mampu melakukan ADL
8) Integumen
Kering, gatal, rash dan lesi, turgor jelek, petekie positif.
Varicla, herpes zooster, scabies

2. Diagnosis Keperawatan yang Mungkin Muncul)

a. (SDKI : D.0001) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan proses infeksi
b. (SDKI : D.0005) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
depresi pusat pernapasan
c. (SDKI : D.0130) Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
d. (SDKI : D.0019) Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolisme
e. (SDKI : D.0056) Intoleransi aktifitas behubungan dengan kelemahan
f. (SDKI : D.0142) Risiko infeksi (oportunistik) berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (Imunosupresi)
 3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan (SIKI)
Keperawata Hasil (SLKI)
n (SDKI)
1. (SDKI : (SLKI : L.01001) (SIKI : I.01006) Latihan Batuk Efektif
D.0001) Bersihan Jalan Napas Observasi
Bersihan Setelah dilakukan - Identifikasi kemampuan batuk
jalan napas tindakan keperawatan - Monitor adanya retensi sputum
tidak efektif diharapkan bersihan - Monitor tanda dan gejala saluran napas
berhubungan jalan napas meningkat - Monitor input dan output cairan
dengan dengan kemampuan Terapeutik
proses infeksi membersihkan sekret - Atur posisi semi fowler atau fowler
atau obstruksi jalan - Pasang perlak dan bengkok dipangkuan
napas untuk pasien
mempertahankan jalan - Buang sekret pada sputum
napas tetap paten, Edukasi
dengan kriteria hasil : - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Batuk efektif - Anjurkan teknik napas dalam melalui
(meningkat) hidung selma 4 detik, ditahan selama 2
- Produksi sputum (5 detik, kemudian keluarkan dari mulut
menurun) dengan bibir mencucuselama 8 drtik
- Mengi (5 menurun) - Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
- Wheezing (5 hingga 3 kali
menurun) - Anjurkan batuk dengan kuat langsung
- Dispnea (5 setelah tarik napas dalam yang ke 3
menurun) Kolaborasi
- Ortopnea (5 - Kolaborasi pemberian mukolitik atau
menurun) ekspektoran, jika perlu
- Sianosis (5
menurun)
- Grlisah (5 menurun)
 - Frekuensi napas (5
membaik)
- Pola napas (5
membaik)
2. (SDKI : (SLKI : L.01004) Pola (SIKI : I.010111) Manajemen Pola Napas
D.0005) Napas Observasi
Pola napas Setelah dilakukan - Monitor pola napas
tidak efektif tindakan keperawatan - Monitor bunyi napas tambahan
berhubungan diharapkan pola napas - Monitor sputum
dengan membaik dengan Terapeutik
depresi pusat inspirasi dan/atau - Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
pernapasan ekspirasi yang hed til dan chin lift( jaw trust jika curiga
memberikan ventilasi trauma servikal)
adekuat, dengan kriteria - Posisikan semi fowler atau fowler
hasil : - Berikan minu m hangat
- Dispnea (5 - lakukan fisioterapi dada
menurun) - Lakukan penghisan lendir kurang dari 15
- Penggunaan otot detik
bantu napas (5 - lakukan hiperoksigenasi sebelum
menurun) penghisapan endotrakeal
- Pemanjangan fase - keluarkan sumbatan benda padat dengan
ekspirasi (5 forsep McGill
menurun) - Berikan oksigen jika perlu
- Ortopnea (5 Edukasi
menurun) - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
- Pernapasan cuping perlu jika tidak kontra indikasi
hidung (5 menurun) - Ajarkan teknik batuk efektif
- Frekuensi napas (5 Kolaborasi
membaik) - Kolaborasi pemberian bronkodilator,
- Kedalaman napas (5 elspektoran, mukolitik, jika perlu.
membaik)
 - Ekskrusi dada (5 (SIKI : I.01014) Pemantauan Respirasi
membaik) Observasi
- Monitor frekuensi, irama nafas, pola nafas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Auskultasi bunyi napas
- Palpasi kesimetrisan paru
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-rays toraks
Teraupetik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
3. (SDKI : (SLKI : L.14134) (SIKI : I.15506) Manajemen Hipertermia
D.0130) Termoregulasi Observasi
Hipertermia Setelah dilakukan - Identifikasi penyebab hipertermia
berhubungan tindakan keperawatan - Monitor suhu tubuh
dengan diharapkan - Monitor kadar elektrolit
proses termoregulasi membaik, - Monitor haluaran urine
penyakit dengan kriteria hasil : - Monitor komplikasi akibat hipertemia
- Menggigil (5 Teraupetik
menurun) - Sediakan lingkungn yang dingin
- Kulit merah (5 - Longgarkan atau lepaskan pakaian
menurun) - Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Kejang (5 menurun) - Berikan cairan oral
- Pucat (5 menurun) - Ganti linen setiap hari
- Takikardia (5 - Lakukan pendinginan eksternal
menurun) - Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Takipnea (5 - Berikan oksigen, jika perlu
 menurun) Edukasi
- Bradikardi (5 - Anjurkan tirah baring
menurun)
- Suhu tubuh (5 Kolaborasi
membaik) - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
- Suhu kulit (5 intravena jika perlu
membaik)
- Tekanan darah (5
membaik)
4. (SDKI : (SLKI : L.03030) (SIKI : I.03119) Manajemen Nutrisi
D.0019) Status Nutrisi Observasi
Defisit nutrisi Setelah dilakukan - Identifikasi status nutrisi
berhubungan tindakan keperawatan - Identifikasi alergi danintoleransi makanan
dengan diharapkan status - Identifikasi makanan yang disukai
peningkatan nutrisi membaik dengan - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
kebutuhan keadekuatan asupan nutrien
metabolisme nutrisi untuk memenuhi - Identifikasi perlunya penggunaan selang
kebutuhan NGT
metabolisme, dengan - Monitor asupan makanan
kriteria hasil : - Monitor berat badan
- Porsi makan yang - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
dihabiskan (4 Teraupetik
sedang) - Lakukan oral hygine sebelum makan jika
- Nyeri abdomen (5 perlu
menurun) - Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Sariawan (5 - Sajikan makanan secara menarik
menurun) - Berikan makanan tinggi serat untuk
- Diare (5 menurun) mencegah konstipasi
- Berat badan (5 - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
membaik protein
- Indeks Masa Tubuh - Berikan suplemen makanan, jika perlu
 (IMT) (5 membaik) - Hentikan pemberian makanan melalui
- Frekuensi makan (5 selang NGT jika asupan oral dapat
membaik) ditoleransi
- Nafsu makan (5 Edukasi
membaik) - Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Bising usus (5 - Ajarkan diet yang diprogramkan
membaik) - Kolaborasi
- Membran mukosa - Kolaborasi pmberian medikasi sebelum
(5 membaik) makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan jika perlu
5. (SDKI : (SLKI : L.05047) (SIKI : I.05178) Manajemen Energi
D.0056) Toleransi Aktivitas Observasi
Intoleransi Setelah dilakukan - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
aktifitas tindakan keperawatan mengakibatkan kelelahan
behubungan diharapkan tingkat - Monitor kelelahan fisik dan emosional
dengan keletihan, kapasitas - Monitor pola dan jam tidur
kelemahan kerja fisik dan mental - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
yang tidak pulih dengan selama melakukan ktifitas
istirahat menurun, Terapeutik
dengan kriteria hasil : - Sediakan lingkungan yang nyaman
- Sakit kepala (4 - Lakukan latihan rentang gerak pasif atau
cukup menurun) aktif
- Sianosis (3 sedang) - Berikan aktivitas distraksi yang
- Gelisah (4 cukup menenangkan
menurun) - Fasilitasi duduk disisi tempat tidur
- Frekuensi nafas (3 Edukasi
sedang) - Anjurkan tirah baring
- Pola nafas (3 - Anjurrkan melakukan aktifitas secara
sedang) bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelhan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizitentang cara
meningkatkan asupan makanan

(SIKI : I.05186) Terapi Aktivitas

Observasi
- Identifikasi defesit tingkat aktifitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktifitas tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk aktifitas
yang diinginkan
- Identifikasi strategi peningkatan
berpartisipasi dalam aktifitas
- Identifikasi makna aktifitas rutin
- Monitor respon emosional,fisik, sosial ,
spiritual terhadap aktivitas
Teraupetik
- Fasilitasi fokus pada kemampuan,bukan
defisit yang dialami
- Sepakati komitmen untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang aktifitas
- Fasilitasi memilih aktifitas dan tetapkan
tujuan aktifitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologi, dan sosial
- Koordinasi pemilihan aktivitas sesuai
aktivitas jika sesuai
- Fasilitasi makna aktifitas yang dipilih
 - Fasilitasi transportasi untuk menghadiriki
aktivitas jika sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menyesuaika lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yng dipilih
- Fasilitasi aktifitas fissik rutin
- Fasilitasi aktivitas aktifitas pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu, energi
gerak
- Fasilitasi motorik untuk merelaksasikan
otot
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitassehari hari
- Ajarkan cara melakukan akfitas yang
dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam menjagafungsi
dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompokatau terapi jika perlu
6. (SDKI : (SLKI : L.014137) (SIKI : I.14549) Pencegahan Infeksi
D.0142) Tingkat Infeksi Observasi
Risiko infeksi Setelah dilakukan - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
(oportunistik) tindakank keperawatan sistemik
berhubungan diharapkan derajat Terapeutik
dengan infeksi berdasarkan - Batasi jumlah pengunjung
ketidakadeku observasi atau sumber - Berikan peerawatan kulit pada area
atan informasi menurun, edemacuci tangan sebelum dan sesudah
pertahanan dengan kriteria hasil : kontak dengan pasien dan lingkungan
tubuh - Demam (5 menurun) pasien
sekunder - Kemerahan (4 cukup - Pertahankan teknik aseptik pada pasien
(Imunosupres menurun) berisiko tinggi
i) - Nyeri (4 cukup Edukasi
menurun) - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Bengkak (4 cukup - Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
menurun) - Ajarkan etika batu
- Kadar sel darah - Ajarkan teknik memeriksa kondisi luka atau
putih (3 sedang) operasi luka
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi,
2012). Tindakan yang dilakukan konsisten dengan rencana dan dilakukan
setelah memvalidasi rencana. Keterampilan interpersonal, intelektual dan
teknis dilakukan dengan kompeten dan efisien di lingkungan yang sesuai.
Keamanan fisik dan psikologis pasien dilindungi. Dokumentasi tindakan
dan respon pasien dicantumkan dalam catatan perawatan kesehatan dan
rencana asuhan.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai
apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak
untuk mengatasi suatu masalah (Meirisa, 2013). Pada tahap evaluasi,
perawat dapat mengetahui seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai. Meskipun tahap evaluasi
diletakkan pada akhir proses keperwatan tetapi tahap ini merupakan
bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan data
perlu direvisi untuk menentukan kecukupan data yang telah dikumpulkan
dan kesesuaian perilaku yang observasi. Diagnosis juga perlu dievaluasi
dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. Evaluasi juga diperlukan
pada tahap intervensi untuk menentukan apakah tujuan intervensi
tersebut dapat dicapai secara efektif (Nursalam, 2012). Tahapan evaluasi
dapat dilakukansecara formatif dan sumatif.
 DAFTAR PUSTAKA

Demartoto. Argyo. 2018. Warga Peduli AIDS Wujud Peran Serta Masyarakat
Dalam Penanggulangan HIV/AIDS. Jurnal Analisa Sosiologi, Vol.7, No.1,
2018.
Hasdianah., Dewi. (2014). Virologi Mengenal Virus, Penyakit, dan
Pencegahannya. Yogyakarta: Nuha Medika.
Kapita Selekta Kedokteran. (2014). Infeksi HIV/AIDS. Jilid 2. Edisi 4. Jakarta:
Media Aesculapius.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2014). Situasi dan Analisis HIV
AIDS. Jakarta : Kemenkes RI
Nursalam. (2012). Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Spiritia. 2015. Seri Buku Kecil Hidup dengan HIV/AIDS. Jakarta: Yayasan Spiritia
Susanto., GA Made Ari M. (2013). Penyakit Kulit dan Kelamin. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
Identitas pasien
Initial pasien : Tn.R Pekerjaan : Pedagang
Usia : 20 tahun No. RM : 499193
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl pengkajian: 06-06-2018
Agama : Islam
Status pernikahan : menikah
Penanggung jawab
Initial : Ny. M
Usia : 42 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : Petani
Hub dg pasien : Ibu kandung

2. KELUHAN UTAMA
Pasien masuk ke rumah sakit dr.Achmad mochtar kiriman atau rujukan
dari Rumah Sakit Yarsi Bukittinggi melalui IGD pada tanggal 05 juni
2018 dengan keluhan demam hilang timbul sejak 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit
3. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilakukan pengkajian tanggal 06 juni 2018 pada pukul 08.00WIB,
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunya riwayat hubungan sex
bebas semenjak 3 tahun yang lalu, pasien mengatakan badan letih,pasien
mengatakan nafsu makannya kurang, makan pasien selama dirumah sakit
hanya 2 sendok makan,muntah ( - ) , mual (+ ) pasien mengatakan
tenggorokannya sakit saat menelan pasiien mengatakan tidur sering
terbangun pada malam hari.pasien kadang merasakan pusing, pasien
mengatakan badan nya terasa lemas, nyeri pada perut nyeri tekan ( + )
skala nyeri 5-6, pasien merasakan nyeri pada persendian saat istirahat dan
aktivitas. pasien mengatakan batuk berdahak, pasien mengatakan dada
sakit jika batuk, nafas sesak,pendengaran pasien mulai terganggu pada
telinga bagian kanan, pasien mengatakan dia tidak mampu untuk
beraktivitas dari berbaring ke posisi duduk sangat lemah, pasien
mengalami penurunan berat badan seberat 8 Kg, pasien tampak pucat.BAB
( - ) sejak 1 hari saat pengkajian. Selama dirawat dirumah sakit pasien
tampak tidak menghabiskan porsi makan nya, hanya 2 sendok makan,
pasien tampak lemah dan letih, pasien tampak susah untuk beraktifitas
secara mandiri, pasien tampak kurus, pasien tampak meringis menahan
sakit, pasien tampak pucat, mulut pasien tampak ada sariawan dan kering,
pasien tampak terbaring
Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya, keluarga mengatakan pasien tidak pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya.
Riwayat kesehatan keluarga
keluarga mengatakan keluarganya tidak ada mengalami riwayat penyakkit
yang sama dengan yang diderita pasien dan tidak memiliki penyakit
keturunan seperti DM, Hipertensi, Jantung. Penyakit menular seperti,
TBC, HIV, Hepatitis, dll
4. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan : Pedagang
Aktivitas/ hobi : Olahraga
Aktivitas waktu luang ...............:pasien mengatakan bila ada waktu luang biasa
berolahraga
Keterbatasan karena kondisi : sakit
Tidur Jam : 21.00 WIB
Tidur siang : pasien mengatakan tidak tidur siang
Kebiasaan tidur : pasien mengatakan sering terbangun saat malam hari
Tanda (Objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati : pasien tidak melakukan
aktivitas apapun selama sakit.pasien tampak lemah. Kardiovaskular
92/57mmHg, Pernapasan 22x/menit.
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) : -
Pengkajian neuromuskular : tidak ada kelainan
Massa/ tonus otot: tonus otot pasien pada ektremitas mengalami
kelemahan.
Rentang gerak : rentang gerak aktif, Kekuatan otot : 4
Deformitas : tidak ada deformitas

5. SIRKULASI
Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang : Hipertensi tidak ada, Masalah jantung : tidak ada
Demam rematik : tidak ada, Edema mata kaki/ kaki : tidak ada
Flebitis : tidak ada flenitis, Penyembuhan lambat : -
Klaudikasi : -
Ekstremitas : Kesemutan tidak ada, Kebas : tidak ada
Batuk/ hemoptisis : batuk berdahak
Perubahan frekuensi/ jumlah urine : 1000cc
 Tanda (Objektif)
TD : 92/57 mmHg
Tekanan nadi : 104x/menit, Gap auskultatori : -
Nadi (palpasi) : Karotis : teraba Temporal : teraba
Jugularis : teraba, Radialis : teraba
Femoralis : teraba Popliteal : teraba
Dorsalis pedis : teraba
Bunyi jantung : Frekuensi 104x/menit
Irama : teratur, Kualitas : -
Friksi gesek : -, Murmur : -
Distensi vena jugularis : tidak ada
Ekstremitas : suhu : 36,9 0C, Warna : tidak pucat/sianosis
Pengisian kapiler : crt <2 detik
Tanda Homan’s : - Varises :-
Abnormalitas kuku : tidak ada
Penyebaran/ kualitas rambut : distribusi rambut merata, rambut rontok,
berminyak, rambut tampak kering
membran mukosa : lembab, Bibir : lembab
Punggung kuku: bersih
Konjungiva : anemis Sklera : ikterik
Diaforesis : -

6. INTEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Faktor stres : kedaaan emosi pasien terlihat tidak stabil dan emosi pada
saat berbicara dengan waktu yang lama
Cara menangani stres : pasien mengatakan bila sedang banyak masalah
akan berbagi cerita dengan istri untuk menghilangkan stress yang ada.
Masalah-masalah finansial : tidak ada
Status hubungan : hubungan pasien dengan keluarga baik
Faktor-faktor budaya : tidak ada
 Agama : islam,
Kegiatan keagamaan : pasien mengatakan sering tidak mengerjakan sholat
5 waktu saat sehat dan sakit
Gaya hidup : merokok, Perubahan terakhir : -
Perasaan-perasaan : Ketidak berdayaan: pasien mengatakan yakin bahwa
penyakitnya dapat disembuhkan dan selalu berdoa kepada Allah untuk
diangkat penyakitnya.
Tanda (Obyektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai)
Tenang : - Cemas : √ Marah : -
Menarik diri : -, Takut : -
Mudah tersinggung : - Tidak sabar :-
Euforik : -
Respons-respons fisiologis yang terobservasi : pasien tampak cemas

7. ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola BAB : tidak ada BAB sejak di rumah sakit, Penggunaan laksatif : -
Karakter fases : - BAB terakhir : dirumah sebelum sakit
Riwayat perdarahan : tidak ada, Hemoroid : tidak ada
Konstipasi : - Diare : -
Pola BAK : selama sakit bak menggunakan selang pipis, Inkontimensia/
kapan :-
Dorongan: -Frekuensi : -, Retensi :-
Karakter urine : konsistensi cair, bau khas urine, warna kuning jernih
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretik : tidak ada
Tanda (Objektif)
Abdomen : Nyeri tekan pada epigastrium
Massa : tida ada masa, Ukuran/ lingkar abdomen :-
 Bising usus : 18x/menit, Hemoroid : -
Perubahan kandungan kemih :-, BAK terlalu sering : pasien terpasang
kateter

8. MAKANAN/ CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe) : diit tinggi kalori tinggi protein, Jumlah makanan per
hari : 3x/hari
Makan terakhir/ masukan : 2 sendok nasi, Pola diit : teratur
Kehilangan selera makan : pasien mengatakan tidak nafsu makan, Mual/
muntah :mual
Nyeri ulu hati/ salah cerna : nyeri tekan pada abdomen pada epigastrium
Alergi/ intoleransi makanan : tidak ada pantangan makanan
Masalah-masalah mengunyah/ menelan :-
Gigi : 32 buah
Berat badan biasa : 51 kg Perubahan berat badan 43kg
Penggunaan diuretik tidak ada
Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang 43kg, Tinggi badan : 160cm
Turgor kulit : sedang , Kelembaban/ kering membran mukosa : membrane
mukosa kering
Edema : Umum : - , Dependen :-
Periorbital : - Asites : tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak ada
Pembesaran tiroid : tidak ada, hernia/ massa : tidak ada, Halitosis :-
Kondisi gigi/ gusi : baik, tidak ada perdarahan pada gusi
Penampilan lidah : tampak kotor
Membran mukosa : kering
Bising usus : 18x/menit
Bunyi napas : wheezing
Urin S/ A atau Kemstiks :-
9. HIGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari : Tergantung, dibantu oleh istri
Mobilitas : pasien hanya ditempat tidur saja, Makan : 2 sendok nasi
Hegiene : rambut tampak kotor, Berpakaian : kurang rapi
Toileting : belum BAB selama sakit, BAK lewat selang pipis
Waktu mandi yang diinginkan jam : -
Pemakaian alat bantu/ prostetik : -
Tanda (Objektif)
Penampilan umum : sedang
Cara berpakaian rapi, Kebiasaan pribadi :-
Bau badan : -, Kondisi kulit kepala: rambut rontok
Adanya kutu: tidak ada

10. NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/ pusing : tidak ada
Sakit kepala : Lokasi nyeri : tidak ada, Frekuensi : -
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) :-
Stroke (gejala sisa) :-
Kejang : - Tipe : -, Frekuensi: -
Status postikal : - , Cara mengontrol :,
Mata : Kehilangan penglihatan : pasien mengatakan penglihatan mata
mulai turun, Pemeriksaan terakhir : 6 juni 2018
Glaukoma : -, Katarak : -,
Telinga : Kehilangan pendengaran : pendengran mulai terganggu pada
telinga kanan,
Pemeriksaan terakhir:: 6 juni 2018
Epistaksis: tidak ada
Tanda (Objektif)
 Status mental :
Terorientasi/ disorientasi : Waktu : 08.00, Tempat : rs, rawat inap, Orang
: perawat, istri pasien
Kesadaran: composmentis, Mengantuk Letargi :-
Stupor : - , Koma : -,
Kooperatif : pasien kooperatif, Menyerang :-, Delusi :-,
Halusinasi : tidak ada, Afek (gambarkan) :-
Kaca mata :-, Kontak lensa :-, Alat bantu dengar :-,
Ukuran/ rekasi pupil : Ka/ Ki : reflek cahaya +/+
Facial drop : -,Menelan :-,
Genggaman tangan/ lepas : Ka/ Ki : -, Postur :-,
Refleks tendom dalam :-, Paralisis: -

11. NYERI/ KETIDAKNYAMANAN

Gejala (Subjektif)
Lokasi: pasien mengatakan nyeri di persendian, intensitas (1-10 dimana 10
sangat nyeri) : skala nyeri 5-6, Frekuensi: tidak tentu, Kualitas : sedang,
Durasi : nyeri datang tib-tiba Penjalaran : nyeri menjalar pada bagian
persendian
Faktor-faktor pencetus : pasien mengatakan nyeri pada saat beraktivitas,
Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka : pasien tampak meringis
Menjaga area yang sakit : pasien tampak menjaga area yang sakit.
Respons emosional : pasien tampak cemas

12. PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum :batuk berdahak
Riwayat bronkitis : tidak ada Asma :tidak ada
Tuberkulosis : tidak ada, Emifisema : tidak ada
Pneumonia kambuhan : tidak ada
 Pemanjanan terhadap udara berbahaya : asap rokok
Perokok : pasien merokok Pak/ hari :1-2 bungkus Lama dalam
tahun :-
Penggunaan alat bantu pernapasan :-, Oksigen : -
Tanda (Objektif)
Pernapasan : Frekuensi :22x/menit Simetris :ekspansi dinding dada
simetris
Penggunaan otot-otot asesori : ada Napas cuping hidung :ada
Fremitus : taktil fremitus melemah dibagian kanan dan kiri
Bunyi napas : wheezing
Egofoni :-
Sianosis : -, Jari tubuh : tidak ada sianosis
Karakteristik sputum : -
Fungsi mental/ gelisah : pasien tampak gelisah

13. KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Alergi/ sensitivitas :tidak ada, Reaksi :-
Perubahan sistem imun sebelumnya :menurun
Penyebab : penyakit yang di derita saat ini HIV
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : 3 tahun yang lalu
pernah melakukan hubungan sex bebas
Perilaku resiko tinggi : ya
Periksaan :-
Tranfusi darah/ jumlah :-,
Kapan :-,
Gambaran reaksi :-,
Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
Fraktur/ dislokasi :tidak ada fraktur
Artritis/ sendi tak stabil : pasien mengatakan nyeri pada persendian
Masalah punggung : tidak ada
 Perubahan pada tahi lalat :- Pembesaran nodus : -
Kerusakan penglihatan, pendengaran : penglihatan dan pendengaran mulai
menurun
Protese :- Alat ambulatori :-
Tanda (Objektif)
Suhu tubuh :36,90C Diaforesis :-
Integritas kulit :
Jaringan parut :tidak ada Kemerahan :tidak ada
Laserasi : tidak ada Ulserasi : tidak ada
Ekimosis : tidak ada Lepuh : tidak ada
Luka bakar : (derajat/ persen) : tidak ada Drainase : tidak ada
Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum :sedang Tonus otot : 4

Cara berjalan : pasien bed rest ROM : aktiv
Parestesia/ paralisis :-
Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun : anti-CMV igG positif kons
247,4AU/ml

14. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : selama sakit tidak melakukan
hubungan seksual
Penggunaan Kondom : -
Masalah-masalah/ kesulitan seksual : -
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat : -
Pria
 Gejala (Subjektif)
Rabas penis :-, Gangguan prostat :-,
Sukumsisi :ya, Vasektomi :-,
Melakukan pemeriksaan sendiri :- Payudara/ Testis :-
Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : -
Tanda (Objektif)
Pemeriksaan :- Payudara/ penis/ testis :-
Kutil genital/ lest :-

15. INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)
Status perkawinan :menikah Lama : 1 thn
Hidup dengan : istri dan ibu
Masalah-masalah/ stres : pasien tampak sering mengeluh masalah
penyakitnya, meringis kesakitan
Keluarga besar : hubungan pasien dengan keluarga baik
Orang pendukung lain :-
Peran dalam struktur keluarga : pasien sebagai laki-laki berperan sebagai
kepala keluarga
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi :pasien
mengeluh dada sakit jika batuk.
Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi : tidak ada
Adanya laringektomi : tidak ada
Tanda (Objektif)
Bicara : jelas :ya Tak jelas :-
Tidak dapat dimengerti :- Afasia : -
Pola bicara tak biasa/ kerusakan : -
Pengunaan alat bantu bicara :-
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain :
pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif
Pola interaksi keluarga (perilaku) : hubungan pasien dengan keluarga baik
 16. TERAPHY OBAT
Obat dosis waktu Kegunaan
paracetamol 500mg 06.00/14.00/22.0 Mengurangi rasa nyeri ringan sampai
3x1 0 sedang, seperti sakit kepala, sakit gigi,
nyeri otot, dan nyeri setelah pencabutan
gigi serta menurunkan demam. Selain itu,
parasetamol juga
mempunyai efek antiradang yang lemah.
levofloaxin 500 mg 18.00 Antibiotik infeksi bakteri
1x1
Ringer laktat 500 ml 20tpm Penambah cairan dan elektrolit tubuh
untuk mengembalikan keseimbangannya.
Alkalisator yang mengurangi keasaman.
Dexamethason 0,75-9mg 06.00/14.00/22.0 Sebagai agen anti alergi, imunosupresan,
3x1 0 anti inflamasi dan anti shock yang sangat
kuat.
Cotrimoxazole 800mg 06.00 Untuk mengobati berbagai macam infeksi
forte 1x1 bakteri
Loperamid 4-8mg 06.00/14.00.20.00 Untuk diare, untuk mengurangi jumlah
3x1 feses pada pasien dengan ileost omy, yaitu
pembuatan lubang baru pengganti anus
(dubur) pada dinding perut, yang
dihubungkan dengan bagian akhir dari
usus halus
Curcuma 3 x 1 sdt 06.00/14.00/22.0 Makanan tambahan untuk meningkatkan
0 nafsu makan dan sebagai terapi alternatif
untuk mengobati hepatitis
Kalnex 250mg 06.00/14.00/22.0 Menghentikan perdarahan pada sejumlah
3x1 0 kondisi, misalnya mimisan, cedera,
pendarahan akibat menstruasi berlebihan,
dan pendarahan pada penderita angio-
edema turunan
 B. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O

1. DS: Gangguan menelan Defisiti nutrisi

- Klien mengatakan badan terasa letih dan kurang dari
lemas kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan sejak 2 bln yang lalu
- Klien mengatakan sakit tenggorokan
nyeri menelan
- Klien mengatakan nyeri tekan pada perut
DO:
- Klien tampak lemah dan letih
- Berat badan klien turun 8 kg , saat sehat
51 kg ,saat sakit 42 kg
- Klien tampak kurus
- Klien tampak makan hanya 2 sendok saja
- Mulut klien tampak sariawan
- HB tanggal 9 juni 2018 : 8,2
- HB tanggal 10 juni 2018 : 9,4
- HB tanggal 11 juni 2018 :10,3
- TB : 160 cm
2. DS: Agen injury Fisik Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri tekan pada perut
- Klien mengatakan nyeri pada
persendian, saat beraktivitas dan istirahat
- Klien mengatakan dada sakit jika batuk
- P :Klien mengatakan nyeri di
persendian,
- Q : Klien mengatakan nyeri saat
beraktivitas, nyeri juga datang tiba tiba
 - R : Klien mengatakan nyeri di persendian
- S : Klien meringis, skala nyeri 5-6, klien
mengatakan tidak nyaman saat nyeri
datang
- T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO:
- Klien tampak meringis menahan sakit
- Skala nyeri 5 -6
- Nyeri tekan pada perut
3. DS: Penurunan Intoleransi
- Klien mengatakan sulit untuk beraktifitas kekuatan aktivitas
sendiri
- Klien mengatakan badan terasa letih dan
lemas jika beraktifitas
DO:
- Klien tampak tidak bersemangat
- Klien tampak susah beraktivitas
- Klien tampak terbaring
- Klien tampak tidak mampu untuk
beraktifitas secara mandiri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D.0019 Defisit Nutrisi berhubungan ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien
2. D.0077 Nyeri Akut b.d Agen injury fisik
3. D.0056 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
SDKI SLKI SIKI
D.0019 Manajemen Manajemen Nutrisi & Status Nutrisi : I.03119
Defisit nutrisi & L.03030 Observasi
Nutrisi Setelah dilakukan 1. Identifikasi status nutrisi
berhubungan tindakan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
ketidakmamp keperawatan 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
uan selama 3 x 4 jam 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
mengabsorbsi diharapkan 5. Monitor asupn makanan
nutrien keadekuatan 6. Monitor berat badan
asupan nutrisi Terapeutik
untuk memenuhi 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan
kebutuhan 2. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
metabolisme 3. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
membaik dengan 4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
kriteria hasil: 5. Berikan sumplemen makanan
1. Porsi makanan Edukasi
yang 1. Anjurkan posisi duduk
dihabiskan 4 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
(cukup Kolaborasi
meningkat) 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
2. Sariawan 4 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
(cukup kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
menurun)
3. Berat badan 4
(cukup
membaik)
4. Nafsu makan 5
(membaik)
5. Frekuensi
makan 4
(cukup
membaik)
D.0077 SLKI L.08066 SIKI I.08238
Nyeri Akut Setelah dilakukan “Manajemen Nyeri”
b.d Agen tindakan Observasi :
injury fisik keperawatan 3x24 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
jam diharapkan kualitas dan intensitas nyeri.
pengalaman 2. Identifikasi skala nyeri
sensorik atau 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
emosional yang 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
berkaitan dengan nyeri
kerusakan jaringan 5. Monitor keberhasil terapi komplementer yang sudah
aktual atau diberikan
fungsional dengan 6. Monitor efek samping penggunaan analgetik
onset mendadak Terapeutik :
atau lambat dan 1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
berintensitas ringan nyeri (Relaksasi nafas dalam)
hingga berat dan 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
konstan menurun Edukasi :
dengan kriteria 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
hasil : 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
menurun (5) Kolaborasi :
2. Meringis Kolaborasi pemberian analgetik
menurun (5)
3. Gelisah menurun
(5)
4. Frekuensi nadi
membaik (5)
5. Tekanan darah
membaik (5)
D.0056 L.05047 I.05178
Intoleransi Setelah dilakukan “Manajemen Energi”
aktivitas tindakan  Observasi :
berhubungan keperawatan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
dengan selama 3 x 24 jam mengakibatkan kelelahan
penurunan diharapkan respon 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
kekuatan fisiologis terhadap 3. Monitor pola dan jam tidur
aktivitas yang 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
membutuhkan melakukan aktivitas
tenaga meningkat.
Dengan kriteria  Terapeutik :
hasil : 1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
 Saturasi oksigen stimulus (misalnya cahaya, kunjungan)
meningkat (5) 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
 Keluhan lelah 3. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
menurun (5)
 Dispnea saat  Edukasi :
aktivitas 1. Anjurkan tirah baring
menurun (5) 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Perasaan lemah  Kolaborasi :
menurun (5) 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatan
 Tekanan darah asupan makanan
membaik (5)
 Frekuensi napas
membaik (5)
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Implementasi Keperawatan Hari Pertama
NO Diagnosis Tindakan Keperawatan Respon Tanda
Keperawatan Tangan
1. D.0019 Defisit Manajemen Nutrisi & Status S: Umi
Nutrisi Nutrisi : I.03119 - Klien Kulsum
berhubungan mengatakan
ketidakmampuan Observasi tidak nafsu
mengabsorbsi 1. Identifikasi status nutrisi makan.
nutrien 2. Identifikasi alergi dan - Klien
D.0056 intoleransi makanan mengatakan
Intoleransi 3. Identifikasi kebutuhan kalori tidak ada
aktivitas dan jenis nutrien riwayat alergi
berhubungan 4. Monitor hasil pemeriksaan makanan
dengan laboratorium - TTV:
penurunan 5. Monitor asupan makanan TD :
6. Monitor berat badan 92/57mmHg
Nadi : 104x/m
Terapeutik Suhu : 36,9 C
6. Lakukan oral hygiene Pernafasan :
sebelum makan 22x/m
7. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang O:
sesuai - Klien tampak tidak
8. Berikan makanan tinggi menghabiskan
kalori dan tinggi protein porsi makannya,
9. Berikan makanan tinggi serat hanya 2-3 sendok
untuk mencegah konstipasi makan.
10. Berikan sumplemen makanan - Berat badan klien
Edukasi 43kg saat
1. Anjurkan posisi duduk pengkajian,
 2. Ajarkan diet yang sebelumnya berat
diprogramkan badan klien 51kg.
klien tampak tidak ada
Kolaborasi mual dan muntah
3. Kolaborasi pemberian A: Masalah belum
medikasi sebelum makan teratasi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi P: Intervensi
untuk menentukan jumlah dilanjutkan
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
2. D.0077 Nyeri SIKI I.08238 S: Umi
Akut b.d Agen “Manajemen Nyeri” - Klien mengatakan Kulsum
injury fisik Observasi : persendian nya
1. Identifikasi lokasi, nyeri saat
karakteristik, durasi, beraktivitas.
frekuensi, kualitas dan - Klien mengatakan
intensitas nyeri. nyerinya hilang-
2. Identifikasi skala nyeri hilang timbul.
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal O:
4. Identifikasi faktor yang - Klien tampak
memperberat dan meringis saat
memperingan nyeri melakukan
5. Monitor keberhasil terapi aktivitas.
komplementer yang sudah - Skalanya nyeri
diberikan klien 5-6.
6. Monitor efek samping - Mengajarkan
penggunaan analgetik klien teknik
Terapeutik : napas dalam
1. Berikan teknik non untuk
farmakologis untuk mengurangi
 mengurangi rasa nyeri nyeri
(Relaksasi nafas dalam) A : Masalah belum
2. Fasilitasi istirahat dan tidur teratasi
Edukasi : P : Intervensi
1. Jelaskan penyebab, periode Dilanjutkan
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
4. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik
3. D.0056 I.05178 S: Umi
Intoleransi “Manajemen Energi” - pasien mengatakan Kulsum
aktivitas Observasi : susah untuk
berhubungan bergerak karena
1. Identifikasi gangguan fungsi
dengan penurunan kekuatan
tubuh yang mengakibatkan
penurunan otot
kelelahan
kekuatan O:
2. Monitor kelelahan fisik dan
- Ttv
emosional
Td : 92/57mmHg
3. Monitor pola dan jam tidur
Nadi : 104x/m
4. Monitor lokasi dan
Temperatur : 36,9
ketidaknyamanan selama
P: 22x/m
melakukan aktivitas
- Klien tampak susah
saat melakukan
Terapeutik :
aktivitas
1. Sediakan lingkungan yang A : Masalah belum
nyaman dan rendah stimulus teratasi
(misalnya cahaya, P : Intervensi
 kunjungan) Dilanjutkan
2. Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
Edukasi :

1. Anjurkan tirah baring

2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatan asupan
makanan

2. Implementasi Keperawatan hari kedua

NO Diagnosis Tindakan Keperawatan Respon Tanda
Keperawatan Tangan
1. D.0019 Defisit MManajemen Nutrisi & S: Umi
Nutrisi Status Nutrisi : I.03119 - Klien Kulsum
berhubungan mengatakan
ketidakmampuan Observasi tidak nafsu
mengabsorbsi 1. Identifikasi status nutrisi makan
nutrien 2. Identifikasi alergi dan - Klien
D.0056 Intoleransi intoleransi makanan mengatakan
aktivitas 3. Identifikasi kebutuhan mual muntah
berhubungan kalori dan jenis nutrien sedikit
dengan penurunan 4. Monitor hasil pemeriksaan berkurang
laboratorium - Klien
5. Monitor asupan makanan mengatakan
6. Monitor berat badan makan sedikit
tapi sering
 Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene O:
sebelum makan - Klien mampu
2. Sajikan makanan secara menghabiskan ¼
menarik dan suhu yang porsi makanan
sesuai - Klien tampak
3. Berikan makanan tinggi sering makan
kalori dan tinggi protein A : Masalah teratasi
4. Berikan makanan tinggi sebagian
serat untuk mencegah P: Pertahankan
konstipasi Intervensi
5. Berikan sumplemen
makanan
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi
3. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
2. D.0077 Nyeri SIKI I.08238 S: Umi
Akut b.d Agen “Manajemen Nyeri” - Klien mengatakan Kulsum
injury fisik Observasi : nyeri sedikit
7. Identifikasi lokasi, berkurang setelah
karakteristik, durasi, diberikan obat.
frekuensi, kualitas dan - Klien mengatakan
 intensitas nyeri. nyerinya hilang-
8. Identifikasi skala nyeri hilang timbul.
9. Identifikasi respon nyeri
non verbal O:
10. Identifikasi faktor yang - Klien tampak
memperberat dan meringis saat
memperingan nyeri melakukan
11. Monitor keberhasil terapi aktivitas.
komplementer yang sudah - Skalanya nyeri
diberikan klien 4 (1-10)
12. Monitor efek samping - Klien tampak
penggunaan analgetik melakukan
Terapeutik : teknik napas
3. Berikan teknik non dalam untuk
farmakologis untuk mengurangi
mengurangi rasa nyeri nyeri
(Relaksasi nafas dalam) A : Masalah teratasi
4. Fasilitasi istirahat dan tidur sebagian
Edukasi : P : Intervensi
3. Jelaskan penyebab, periode Dilanjutkan
dan pemicu nyeri
4. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
5. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik
3. D.0056 Intoleransi I.05178 S: Umi
aktivitas “Manajemen Energi” - Klien mengatakan Kulsum
berhubungan Observasi : masih lemah untuk
dengan penurunan 5. Identifikasi gangguan bergerak
kekuatan fungsi tubuh yang - Klien mengatakan
mengakibatkan kelelahan aktivitas masih
6. Monitor kelelahan fisik dibantu oleh
dan emosional keluarga
7. Monitor pola dan jam O:
tidur - Klien tampak susah
8. Monitor lokasi dan saat melakukan
ketidaknyamanan selama aktivitas
melakukan aktivitas - Adl klien tampak
dibantu oleh
Terapeutik : keluarga
- Klien membatasi
4. Sediakan lingkungan yang
geraknya
nyaman dan rendah
A : Masalah teratasi
stimulus (misalnya
sebagian
cahaya, kunjungan)
P : Intervensi
5. Lakukan latihan rentang
Dilanjutkan
gerak pasif dan atau aktif
6. Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
Edukasi :

5. Anjurkan tirah baring

6. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatan
asupan makanan
 F. CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL DIAGNOSIS CATATAN PERKEMBANGAN TANDA
KEPERAWATAN TANGAN
09/06/2018 D.0019 Defisit S: Umi Kulsum
Nutrisi berhubungan - Klien mengatakan nafsu makan sudah
ketidakmampuan mulai meningkat
mengabsorbsi
- Klien mengatakan mual sudah berkurang
nutrien
O:
- Klien tampak menghabiskan makan ½
porsi

- Frekuensi makan klien meningkat

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan Intervensi
09/06/2018 D.0077 Nyeri Akut S : Umi Kulsum
b.d Agen injury fisik - Klien mengatakan nyeri persendian
sudah mulai berkurang

- Nyeri yang dirasa hanya saat klien

melakukan banyak aktivitas

O:
- Klien tampak lebih rileks

- Skala nyeri 2 (1-10)

- Adl masih tampak dibantu oleh keluarga

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Pertahankan Intervensi
09/06/2018 D.0056 Intoleransi S: Umi Kulsum
aktivitas - Klien mengatakan masih sedikit lemah
berhubungan dengan untuk bergerak
penurunan kekuatan - Klien mengatakan aktivitas masih dibantu
oleh keluarga
O:
- Adl klien tampak dibantu oleh keluarga
- Klien membatasi geraknya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan
-