JOURNAL READING

TREATMENT STRATEGY FOR ODONTOGENIC SINUSITIS

Disusun oleh :

Muhammad Furqon Wibowo

1965050135

Pembimbing :

dr. Franciscus Foluan, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

PERIODE 18 JANUARI 2021 – 30 JANUARI 2021

A. Pendahuluan

Sinusitis odontogenik (OS) menyumbang sekitar 10 - 40% dari semua sinusitis

maksilaris, dan prevalensinya meningkat karena peningkatan populasi lansia. Ada banyak
pendapat tentang metode pengobatan untuk OS: penatalaksanaan medis termasuk
antibiotik dan saline irigasi hidung, perawatan gigi termasuk terapi saluran akar gigi dan
pencabutan gigi, dan operasi sinus endoskopi (ESS) . Namun, karena protokol manajemen
OS tidak mapan, dokter sering kali tidak yakin tentang strategi perawatan terbaik untuk
diikuti - perawatan gigi terlebih dahulu, ESS terlebih dahulu, atau keduanya secara
bersamaan.

Sinusitis odontogenik didefinisikan sebagai sinusitis yang berasal dari gigi. Penyebab OS
antara lain infeksi yang timbul dari gigi molar maxilla atas, trauma gigi maxilla atas, dan
prosedur gigi seperti pencabutan atau penggunaan implan.

Ada beberapa penelitian tentang protokol pengobatan untuk OS, tetapi kebanyakan
termasuk sinusitis karena trauma, ekstraksi, atau penggunaan implant.

Sejak ESS sering dilakukan pada pasien dengan OS karena trauma, ekstraksi, atau

penggunaan implan, dapat memberikan pengaruh yang salah dalam menentukan protokol

pengobatan untuk OS yang disebabkan oleh penyakit endodontik atau lesi periapikal.

Pasien dengan OS yang mengunjungi departemen THT cenderung menjalani ESS pada

tahap awal jika mereka tidak menunjukkan perbaikan dengan antibiotik.9,17 Pentingnya

perawatan gigi sering diabaikan. Keharusan menjalani ESS pada tahap awal bertentangan

karena beberapa kasus telah dilaporkan dapat disembuhkan dengan manajemen medis dan

perawatan gigi saja. Selain itu, jika gigi penyebab tidak dirawat, sinusitis dapat terus ada.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hasil pengobatan dari strategi yang

memprioritaskan perawatan gigi dan manajemen medis di antara strategi pengobatan OS

B. Bahan dan metode

Studi ini telah ditinjau dan disetujui oleh Badan Peninjau Kelembagaan kami (FILE IRB

No: 2018-09-020). Ini adalah studi kohort prospektif dari 33 pasien yang didiagnosis

dengan OS berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik, temuan endoskopi hidung, CT sinus

paranasal, dan pemeriksaan gigi. Kami hanya memasukkan pasien dengan OS yang

berasal dari defek tulang pasti pada lantai rahang atas akibat karies gigi dan abses

periapikal menggunakan CT sinus paranasal, antara Juli 2010 dan Mei 2019. Pasien

dengan OS yang disebabkan oleh implan, trauma, pembedahan, atau pencabutan gigi

dikecualikan.

Semua 33 pasien awalnya menjalani perawatan gigi dengan manajemen medis termasuk

antibiotik oral dan irigasi hidung saline tanpa ESS.

Semua 33 pasien dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan hasil perawatan gigi seperti

terapi saluran akar atau pencabutan gigi: kelompok sembuh tanpa ESS dan kelompok

yang menjalani ESS setelah gagal sembuh hanya dengan perawatan gigi.

Kami membandingkan karakteristik klinis, temuan endoskopi, dan temuan CT dari kedua

kelompok. Rinore purulen endoskopi (tidak ada = 0, ringan = 1, sedang 1⁄4 2, dan parah =

3) dan tonjolan yang tidak menyimpang (tidak ada =0, ringan =1 dan berat =2) secara

subjektif dinilai dengan seorang dokter tunggal. Tingkat keparahan temuan CT disajikan

sebagai skor Lund-Mackay. Kami juga menggunakan skor kabur rahang atas yang

dirancang secara pribadi untuk mengevaluasi keparahan sinus maksilaris saja.

Gigi penyebab diidentifikasi oleh karies dan defek tulang seperti yang diamati pada CT

sinus paranasal. Jumlah gigi penyebab dan ukuran kerusakan tulang di sekitar gigi

penyebab diukur untuk menentukan apakah gigi tersebut mempengaruhi hasil

pengobatan.
 Penyembuhan lengkap setelah perawatan gigi didefinisikan sebagai tidak adanya gejala
sinus dan gigi, tidak ada rinore purulen atau tetesan postnasal pada endoskopi hidung, dan
tidak ada temuan abnormal pada rontgen sederhana paranasal (Figures 1 dan 2). Hasil
dievaluasi pada kunjungan klinik rawat jalan setiap 1 - 2 minggu.

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan the Pearson’s chi-square test,

independent t-test, and Mann-Whitney U- test. Selain itu, analisis regresi logistik

univariat dan multivariat dilakukan untuk membangun model prediktif. Analisis statistik

dilakukan dengan menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial versi 20.0 (SPSS Inc.,

Chicago, IL, USA), dan nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

C. Hasil

Semua 33 pasien awalnya dirawat dengan perawatan gigi, bersama dengan pengobatan

dan irigasi hidung saline tanpa ESS. Dari 33 pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini,

22 pasien (67%) sembuh dengan pengobatan dan perawatan gigi tanpa ESS, sedangkan
11 pasien (33%) harus menjalani ESS setelah perawatan gigi untuk menyembuhkan OS

(Tabel 1).

Lamanya

penggunaan antibiotik adalah 23.95 +/- 11.32 hari dan waktu yang dibutuhkan untuk

penyembuhan adalah 37.23 +/- 26.07 hari pada kelompok yang sembuh dengan

penatalaksanaan medik dan perawatan gigi tanpa ESS (Figures 1 dan 2).
 Kami membandingkan banyak parameter antara kedua grup. Pasien dengan hipertensi (p

1⁄4 0,049), perokok (p 1⁄4 0,002), pasien dengan skor Lund-Mackay tinggi pada CT (p 1⁄4

0,001), dan pasien dengan rinorea purulen parah pada endoskopi hidung ( p1⁄40.018)

secara statistik lebih mungkin menjalani ESS setelah gagal merawat dengan perawatan

gigi. Menurut hasil analisis multi-variate, kebiasaan merokok (OR 33,4) dan skor Lund-

Mackay yang tinggi pada CT (OR 2.0) ditemukan berbeda secara signifikan antara kedua

kelompok (Tabel 2).

Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara jumlah gigi yang terkena,

ukuran abses periapikal, dan ukuran defek tulang dasar sinus maksilaris. Dari 33 pasien

penelitian, 29 pasien menjalani pencabutan gigi dan 4 pasien menjalani terapi saluran akar

sebagai bagian dari perawatan gigi mereka. Pasien yang menjalani pencabutan secara

signifikan lebih tua daripada mereka yang menjalani perawatan saluran akar (p1⁄40.006).

Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hasil pengobatan OS antara

kelompok ekstraksi dan kelompok terapi saluran akar.

D. Diskusi

Ada banyak pendapat tentang urutan pengobatan OS, dan ada beberapa penelitian tentang

strategi pengobatan OS. Sebuah studi oleh Wang et al. menyarankan kombinasi yang

tepat dari pengobatan, perawatan gigi dan ESS harus diterapkan pada setiap pasien untuk

perawatan OS.

Dalam penelitian mereka, tidak ada strategi pengobatan yang dibuat; oleh karena itu, 55

pasien yang terdaftar dirawat tanpa prinsip khusus. Secara keseluruhan, 21 (38%) pasien

mengalami penyembuhan penyakit. Dari 21 pasien ini, 7 (33%) diselesaikan dengan ESS

saja, 7 (33%) diselesaikan dengan ESS bersamaan dan operasi gigi, 2 (10%) diselesaikan
dengan operasi gigi saja, 2 (10%) diselesaikan dengan ESS setelah kegagalan rawat

dengan perawatan gigi, 2 (10%) diselesaikan dengan penatalaksanaan medis saja, dan 1

(5%) diselesaikan dengan penatalaksanaan medis setelah kegagalan pengobatan dengan

perawatan gigi.

Oleh karena itu, mereka menyimpulkan bahwa manajemen OS perlu disesuaikan untuk

setiap pasien dan melibatkan berbagai kombinasi manajemen medis, perawatan gigi, dan

ESS. Selain itu, dalam penelitian mereka, ada banyak pasien OS heterogen yang sudah

mengalami fistula oro-antral (OAF) setelah pencabutan gigi atau mempertahankan

perangkat keras gigi rahang atas seperti implan.

Meskipun ada beberapa penelitian yang telah mengeksplorasi peran ESS dalam OS,

sebagian besar termasuk sinusitis yang disebabkan oleh ekstraksi, atau penggunaan

implan. ESS sering dilakukan ketika OS harus diekstraksi, atau penggunaan implan.

Perawatan gigi tidak diperlukan dan ESS harus dilakukan terutama pada kasus ekstraksi.

Dalam kasus karena penggunaan implan gigi, sinusitis

biasanya disebabkan oleh membran Schneiderian berlubang di lantai rahang atas karena

augmentasi atau bahan implan yang terekstrusi dan bergeser ke dalam sinus maksilaris.

OS terkait implan biasanya dirawat dengan ESS dini untuk menghilangkan material

tambahan yang terlantar seperti partikel tulang, bekuan darah dan material hemostatik.

Jadi, jika bahan dan nanah ini dikeluarkan dan sinusitis maksilaris membaik setelah ESS,

sebagian besar perlengkapan implan dapat dipertahankan. Protokol pengobatan untuk OS

yang disebabkan oleh ekstraksi, atau penggunaan implan dapat memberikan pengaruh

yang salah dalam menentukan protokol pengobatan untuk OS yang disebabkan oleh

karies gigi dan abses periapikal. Oleh karena itu, kami hanya mempelajari OS yang

disebabkan oleh karies gigi dan abses periapikal. Biasanya disebabkan oleh membran
Schneiderian berlubang di dasar rahang atas karena augmentasi atau bahan implan yang

terekstrusi dan dipindahkan ke dalam sinus maksilaris.

Sebelum penelitian ini, kami sebaiknya melakukan ESS terlebih dahulu sebelum

perawatan gigi untuk memperbaiki sinusitis sejak dini jika antibiotik tidak memperbaiki

OS. Baru-baru ini, penelitian oleh Craig et al. menyarankan bahwa ESS awal sama

efektifnya dengan perawatan gigi, dan pada kenyataannya, banyak pasien mencapai

resolusi gejala lebih cepat dengan ESS primer.9 Mereka menyimpulkan bahwa ESS

primer menghasilkan resolusi lebih cepat dari SNOT-22, gejala sinusitis, dan temuan

endoskopi di Pasien OS bila dibandingkan dengan perawatan gigi primer.

Dari sudut pandang sinusitis, wajar jika sinusitis membaik lebih cepat dengan ESS

dibandingkan dengan perawatan gigi. Namun, dari sudut pandang patofisiologis, akan

lebih masuk akal untuk mencabut gigi patologis penyebab terlebih dahulu.

Selain itu, jika sinusitis sembuh sepenuhnya dengan perawatan gigi saja, pembedahan

yang tidak perlu dapat dihindari, sehingga mengurangi ketidaknyamanan dan risiko

perioperatif yang dapat disebabkan oleh ESS dan mengurangi biaya pengobatan secara

keseluruhan. Selanjutnya, dalam penelitian mereka Craig et al. termasuk 12 pasien OAF

sementara yang OS disebabkan setelah pencabutan gigi dari 37 subjek. Pasien-pasien ini

harus dikeluarkan karena satu-satunya pilihan mereka adalah menjalani ESS karena tidak

ada gigi yang dirawat.

Dalam penelitian kami, 33 pasien pertama kali menjadi sasaran perawatan gigi, dan 22

(67%) dari 33 pasien sembuh total dengan perawatan gigi saja. Dalam studi lain, Mattos

et al. melaporkan bahwa 52% dari 43 pasien yang dirawat dengan perawatan gigi dan

manajemen medis tanpa ESS sembuh, 12 yang serupa dengan hasil penelitian kami.

Namun, sejak studi Mattos et al. juga memasukkan 7 pasien yang sudah mengalami OAF
setelah pencabutan gigi atau mempertahankan perangkat keras gigi rahang atas, mereka

akhirnya harus menjalani ESS. Jika mereka dikeluarkan, persentase pasien yang sembuh

dengan perawatan gigi saja diharapkan meningkat seperti dalam hasil penelitian kami.

Perhatian lainnya adalah mengetahui sebelumnya pasien yang tidak akan sembuh hanya

dengan perawatan gigi dan pada akhirnya harus menjalani ESS. Ini akan berguna karena

akan memberikan kesempatan untuk menjalani ESS dini untuk mencegah pengobatan

yang berkepanjangan. Dalam penelitian kami, 11 (33%) dari 33 pasien tidak sembuh

dengan perawatan gigi awal, dan oleh karena itu ESS harus dilakukan. Mattos et al

mempublikasikan sebuah penelitian mengenai faktor prediktif pada pasien yang

menjalani ESS untuk OS. Mereka melaporkan bahwa pasien yang menjalani ESS

memiliki total skor Lund-Mackay yang secara signifikan lebih tinggi daripada mereka

yang tidak. Berdasarkan hasil analisis multivariat mereka, prosedur gigi sebelumnya dan

keterlibatan kompleks ostiomeatal (OMC) secara signifikan meningkatkan kemungkinan

membutuhkan ESS. Jika dikeluarkan, persentase pasien yang sembuh dengan perawatan

gigi saja diharapkan meningkat seperti dalam hasil penelitian kami.

Berdasarkan hasil analisis multivariat kami, hanya pasien dengan OS yang disebabkan

oleh karies gigi dan abses periapikal, mereka yang merupakan perokok, dan mereka yang

menunjukkan skor Lund-Mackay lebih tinggi adalah mereka yang akhirnya menjalani

ESS. Asap tembakau merangsang mukosa hidung, meningkatkan resistensi udara

intranasal, dan menyebabkan respons fisiologis seperti hidung tersumbat dan rinore.

Ini juga mempengaruhi silia rongga hidung dan epitel mukosa sinus, yang menyebabkan

perubahan patofisiologis dari membran mukosa yang menyebabkan sinusitis dengan

mengurangi pembersihan mukosiliar. Lieu dan Feinstein melakukan penelitian tentang

prevalensi merokok dan sinusitis dan menemukan bahwa perokok menunjukkan

prevalensi sinusitis yang secara signifikan lebih tinggi bila dibandingkan dengan bukan
perokok. Hasil ini lebih lanjut menunjukkan bahwa perokok lebih mungkin membutuhkan

ESS setelah kegagalan perawatan gigi.

Namun, karena ukuran sampel mereka kecil (6 pada kelompok ESS vs 1 pada kelompok

perawatan gigi), penelitian selanjutnya akan diperlukan untuk memvalidasi hasil ini.

Skor Lund-Mackay adalah metode yang paling umum digunakan untuk mengevaluasi CT

scan sinus menurut lokasi lesi di sinus, bergantung pada kekeruhan parsial atau total. Ini

digunakan untuk menilai luas dan derajat penyakit pada sinusitis kronis. Serupa dengan

penelitian Mattos et al. Bahkan dalam penelitian kami skor Lund-Mackay pada pasien

yang menjalani ESS secara signifikan lebih tinggi daripada pasien yang sembuh dengan

perawatan gigi saja. Karena skor yang lebih tinggi menunjukkan bahwa lebih banyak

sinus yang terlibat di luar sinus maksilaris, jika derajat dan luasnya sinusitis parah dan

lebar, maka ESS diperlukan untuk mencapai kesembuhan total.

Poin pertimbangan lainnya adalah OAF setelah pencabutan gigi. Jika ESS tertunda,

kemungkinan terjadinya OAF permanen setelah ekstraksi dapat meningkat karena karies

gigi dan kerusakan tulang berlanjut. Jika gigi dicabut di bawah peradangan aktif, OAF

juga bisa meningkat. Jadi, jika karies gigi dan kerusakan tulang di lantai rahang atas

sudah parah, ESS dapat dilakukan terlebih dahulu untuk mengontrol inflamasi sebelum

pencabutan gigi.

Penelitian kami mengecualikan pasien OAF setelah pencabutan gigi. Dan dalam 29 kasus

yang diekstraksi sebelum ESS, tidak ada OAF permanen yang perlu ditutup setelahnya.

Karena kami menggunakan antibiotik selama 3-4 minggu setelah ekstraksi dan waktu

tunggu tidak melebihi 3–4 minggu, kerusakan tulang tambahan dan OAF permanen tidak

dipertimbangkan. Diperlukan studi lebih lanjut di masa depan. Fistula orantral harus

dipertimbangkan saat membuat keputusan pengobatan karena OAF permanen

menyebabkan beban klinis dan ekonomi yang signifikan.

Salah satu keterbatasan utama penelitian kami adalah bahwa desain penelitian didasarkan

pada ukuran sampel yang relatif kecil yaitu 33 pasien. Penelitian lebih lanjut akan

membutuhkan ukuran sampel yang lebih besar dan penelitian lebih lanjut tentang

berbagai faktor yang diperlukan untuk menyaring pasien yang membutuhkan ESS dini.

Berdasarkan hasil kami, kami mengusulkan strategi pengobatan untuk OS yang

disebabkan oleh karies gigi dan abses periapikal (Figure 3).

 Dalam kasus sinusitis unilateral, pemeriksaan fisik, termasuk anamnesis, pemeriksaan

endoskopi, dan CT sinus harus dilakukan untuk diagnosis berbeda tidak hanya OS, tetapi

juga untuk mendeteksi tumor sinus jinak atau ganas, sinusitis jamur, dan benda asing di

sinus. Ketika seorang pasien didiagnosis dengan OS yang disebabkan oleh karies gigi dan

abses periapikal, kami merekomendasikan perawatan gigi bersama dengan perawatan

medis terlebih dahulu, termasuk antibiotik dan irigasi saline. Namun, jika pasien

ditemukan sebagai perokok dengan skor Lund-Mackay tinggi pada diagnosis awal, kami

merekomendasikan ESS dini.

E. Kesimpulan

Dua pertiga (67%) dari pasien OS yang disebabkan oleh karies gigi dan abses periapikal

sembuh dengan perawatan gigi dan penatalaksanaan medis tanpa ESS. Oleh karena itu,

kami merekomendasikan perawatan gigi dan manajemen medis terlebih dahulu pada OS

yang disebabkan oleh karies gigi dan abses periapikal. Ini juga dapat membantu

menghilangkan penyebab sinusitis dan untuk menghindari operasi sinus yang tidak perlu.

Namun, kami merekomendasikan ESS dini pada pasien dengan kebiasaan merokok dan

temuan CT sinus yang parah.