Asuhan Keperawatan pada Amputasi

1. Pengkajian
a. Identitas Diri Klien
Meliputi tanggal pengkajian, ruangan, nama (inisial), nomor MR, umur,
pekerjaan,agama, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk RS, alasan masuk RS,
cara masuk RS, penanggung jawab.

b. Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama
Biasanya pada klien dengan amputasi keluhan utamanya yaitu klien
mengatakan nyeri pada luka, mengalami gangguan pada sirkulasi dan
neurosensori, serta memilikiketerbatasan dalam beraktivitas.

 Riwayat Kesehatan Sekarang

Kita kaji kapan timbul masalah, riwayat trauma, penyebab, gejala
(tiba-tiba/perlahan),lokasi, obat yang diminum, dan cara
penanggulangan

 Riwayat Kesehatan Dahulu

Kaji apakah ada kelainan muskuloskeletal (jatuh, infeksi, trauma dan
fraktur), kajiapakah ada riwayat penyakit Diabetes Mellitus, penyakit
jantung, penyakit gagal ginjaldan penyakit paru. Riwayat Kesehatan
Keluarga Kaji apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami
penyakit yang sama, kajiapakah ada anggota keluarga yang merokok
ataupun menggunakan obat-obatan.

c. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
 Tingkat kesadaran : Biasanya Composmentis
 Berat badan : Biasanya normal
 Tinggi badan : Biasanya normal.

2. Tanda-Tanda Vital
 TD : Biasanya normal (120/80mmHg)
 Nadi : Biasanya normal
 RR : Biasanya normal (18-24 x/i)
 Suhu : Biasanya normal (36-37 °C

3. Pemeriksaan Head to Toe

 Kepala
Inspeksi : Bentuk, karakteristik rambut serta kebersihan kepala
Palpasi : Adanya massa, benjolan ataupun lesi

 Mata

Inspeksi : Sklera, conjungtiva, iris, kornea serta reflek pupil dan tanda-
tanda iritasi

 Telinga

Inspeksi : Daun telinga, liang telinga, membran tympani, adanya

serumen serta pendarahan

 Hidung
Inspeksi : Lihat kesimetrisan, membran mukosa, tes penciuman serta
alergi terhadap sesuatu
  Mulut
` Inspeksi : Kebersihan mulut, mukosa mulut, lidah, gigi dan tonsil
 Leher
Inspeksi : Kesimetrisan leher, pembesaran kelenjar tyroid dan JVP
Palpasi : Arteri carotis, vena jugularis, kelenjar tyroid, adanya massa
atau benjolan
 Thorax / Paru
Inspeksi : Bentuk thorax, pola nafas dan otot bantu nafas
Palpasi : Vocal remitus
Perkusi : Batas paru kanan dan kiri
Auskutasi : Suara nafas
 Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri
Auskultasi : Batas jantung I dan II
 Abdomen
Inspeksi : Asites atau tidak
Palpasi : Adanya massa atau nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus
 Kulit
Inspeksi : Warna kulit, turgor kulit, adanya jaringan parut atau lesi dan
CRT.
 Ekstremitas
Kaji nyeri, kekuatan dan tonus otot
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang dibuktikan dengan mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas, rentang gerak (ROM) menurun, dan gerakan terbatas
b. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan efek samping terapi
dibuktikan dengan mengeluh tidak nyaman, gelisah dan menunjukkan
gejala distress
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan
mengeluh nyeri, gelisah dan tekanan darah meningkat
d. Berduka berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh dibuktikan dengan
merasa sedih, tidak menerima kehilangan, menangis dan marah
e. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur atau bentuk
tubuh dibuktikan dengan mengungkapkan kecacatan atau kehilangan
bagian tubuh, kehilangan bagian tubuh, fungsi atau stuktur tubuh berubah,
dan menghindari melihat atau menyentuh bagian tubuh.
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawa
.
1 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan perawatan Dukungan ambulasi (I.06171)
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam maka mobilitas Observasi
kerusakan integritas fisik (L.05042) meningkat dengan a. Identifikasi toleransi fi
struktur tulang kriteria hasil : ambulasi
dibuktikan dengan 1. Pergerakan ekstremitas b. Monitor kondisi u
mengeluh sulit meningkat melakukan ambulasi
menggerakkan 2. Rentang gerak (ROM) Terapeutik
ekstremitas, rentang meningkat a. Fasilitasi aktivitas ambu
gerak (ROM) menurun, 3. Gerakan terbatas menurun bantu
dan gerakan terbatas b. Fasilitasi melakukam m
(D.0054) jika perlu
c. Libatkan keluarga un
pasien dalam meningkatk
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan pros
b. Anjurkan melakukan am
c. Ajarkan ambulasi sederh
dilakukan
2 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan perawatan Terapi relaksasi (I.09326)
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam status Observasi
efek samping terapi kenyamanan (L. 08064) a. Identifikasi teknik r
dibuktikan dengan meningkat dengan kriteria hasil : pernah efektif digunakan
mengeluh tidak nyaman, a. Keluhan tidak nyaman b. Monitor respons te
gelisah dan menunjukkan menurun relaksasi
gejala distress (D. 0074) b. Gelisah menurun Terapeutik
a. Berikan informasi te
 persiapan dan prosedur T
b. Gunakan relaksasi se
penunjang dengan
tindakan medis lain, jika
Edukasi
a. Jelaskan tujuan, manfaa
jenis relaksasi yang terse
b. Jelaskan secara rinci inte
yang dipilih
c. Anjurkan rileks dan me
relaksasi
d. Demonstrasikan dan
relaksasi
3 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan perawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
dengan agen pencedera selama 3 x 24 jam tingkat nyeri Observasi
fisik dibuktikan dengan (L.08066) menurun dengan a. Identifikasi lokasi, karak
mengeluh nyeri, gelisah kriteria hasil : frekuensi, kualitas, inten
dan tekanan darah a. Keluhan nyeri menurun b. Identifikasi skala nyeri
meningkat (D.0077) b. Gelisah menurun c. Monitor keberhasi
c. Tekanan darah membaik komplementer yang suda
Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarma
mengurangi rasa nyeri
b. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, perio
nyeri
b. Jelaskan strategi meredaka
c. Anjurkan memonitor
 mandiri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analg
4. Berduka berhubungan Setelah dilakukan perawatan Dukungan proses berduka (I.020
dengan kehilangan selama 3 x 24 jam tingkat berduka Observasi
bagian tubuh dibuktikan (L.09094) membaik dengan a. Identifikasi kehilangan yan
dengan merasa sedih, kriteria hasil : b. Identifikasi proses berduka
tidak menerima a. Verbalisasi menerima c. Identifikasi reaksi aw
kehilangan, menangis kehilangan menurun kehilangan
dan marah (D.0081) b. Verbalisasi perasaan sedih Terapeutik
menurun a. Motivasi agar mau m
perasaan kehilangan
b. Motivasi untuk menguat
keluarga dan orang terdekat
c. Diskusikan strategi kopin
digunakan
Edukasi
a. Anjurkan mengidentifik
tersebar pada kehilangan
b. Anjurkan mengekspresik
tentang kehilangan
5. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan perawatan Promosi citra tubuh (I.09305)
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam citra tubuh Observasi
perubahan struktur atau (L.09067) meningkat dengan a. Identifikasi harapan
bentuk tubuh dibuktikan kriteria hasil : berdasarkan tahap perkemb
dengan mengungkapkan a. Melihat bagian tubuh b. Identifikasi perubahan cit
kecacatan atau membaik mengakibatkan isolasi sosia
kehilangan bagian tubuh, b. Menyentuh bagian tubuh c. Monitor apakah pasien bisa
fungsi atau stuktur tubuh membaik tubuh yang berubah
 berubah, dan c. Verbalisasi kecacatan bagian Terapeutik
menghindari melihat atau tubuh membaik a. Diskusikan perubahan
menyentuh bagian tubuh. d. Verbalisasi kehilangan fungsinya
(D.0083) bagian tubuh membaik b. Diskusikan perbedaan pe
e. Verbalisasi perasaan negatif terhadap harga diri
tentang perubahan tubuh c. Diskusikan persepsi pasien
menurun tentang perubahan citra tub
Edukasi
a. Jelaskan kepada kelu
perubahan citra tubuh
b. Anjurkan menggunakan ala
c. Latuh fungsi tubuh yang dim
d. Latih peningkatan penampi

4. Implementasi

Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan radiasi daripada rencana

Tindakan keperawatan yang telah diterapkan. Meliputi tindakan independen,
dependen, dan interdependen. Pada pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan,
validasi, rencana keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan,
memberikan asuhan keperawatan dan pemgumpulan data. (Susan Martin, 1998).
 5. Evaluasi

Tahap evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan
perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien
dan tenaga kesehatan lainnyasecara umum, evaluasi ditujukan untuk melihat dan
menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan, menentukan apakah tujuan
keperawatan telah tercapai atau belum, mengkaji penyebab jika tujuan asuhan
keperawatan belum tercapai.Evaluasi terbagi menjadi dua jenis yaitu evaluasi
formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses
keperawatan dan hasil tindakan keperawatan, dirumuskan dengan empat komponen
yang dikenal dengan istilah SOAP, subyektif(data berupa keluhan klien), objektif
(data hasil pemeriksaan), analisis data (pembandingan data dengan teori),
perencanaan. Sedangkan evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah
semua aktivitas proses keperawatan selesai dilakukan (Asmadi, 2008)