FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

BIDANG KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES MEDIKA NURUL ISLAM
TAHUN 2020/2021

Tanggal masuk :............ Jam masuk : ..............

Ruang/Kelas :............ Kamar No. : ..............
Pengkajian tanggal :............ Jam : …..........

A. IDENTITAS
Nama pasien : Nama suami pasien :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Status perkawinan: Lama menikah :
Diagnosa medis :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama: ..................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2. Riwayat klien masuk Rumah Sakit:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : Siklus :
Banyaknya : Lamanya :
 HPHT : Keluhan :
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
N Th Umur Peny Jenis Penol Peny Laserasi Infeksi Perdara Jenis BB Pj
o Kehamilan ulit ong ulit han

c. Riwayat kehamilan sekarang

G:........., P: .........., A: ................
umur kehamilan : cukup bulan : ( ) ya, ( ) tidak
HTTP :
Memeriksa kehamilan :
Imunisasi TT :
keluahn selama hami :

d. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : ........
2) Keluhan his
Mulai His :
( ) teratur ( ) tidak
Interval : ........... x /10 menit
Lama : ......... menit
Kekuatan : ...................
3) Pengeluaran Pervaginam
Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah lendir
( ) Darah ( ) Air ketuban Jumlah: ....... cc
Keterangan tambahan :.........
4) Periksa dalam:
Waktu :
Petugas yang melakukan :
 Hasil
Kondisi dinding vagina :
pembukaan servik :
Selaput ketuban : ( ) utuh ( ) tidak
Presentasi terbawah :
Pembukaan : ........cm
Penurunan kepala :
5) Kala Persalinan
a) Kala I
▪ Mulai persalinan: Tanggal ................... Jam ...... WIB
▪ Lama kala I : ...........
▪ Pengobatan/terapi yang didapat :
b) Kala II
▪ Mulai persalinan : Tanggal ................... Jam ...... WIB
▪ Lama kala II : ..........
▪ Pengobatan/terapi yang didapat :
▪ Penyulit :
▪ Perdarahan : ......... cc
▪ Keadaan bayi :
▪ Waktu lahiri :
▪ Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) perempuan
▪ APGAR score :
c) Kala III
▪ Mulai : Tanggal ................... Jam ...... WIB
▪ Kontraksi uterus : ( ) baik ( ) jelek
▪ Lama kala III :
▪ Cara kelahiran plasenta: ( ) spontan ( ) tindakan
▪ Kotiledon : ( ) lengkap ( ) tidak
▪ Selaput : ( ) lengkap ( ) tidak
▪ Perdarahan kala III : ........ cc
▪ Pengobatan/terapi yang didapat:
 d) Kala IV
▪ Keadaan umum :
▪ Tanda vital : TD:...........mmHg, Nadi: ......x/menit,
RR: ......... x/menit, T : ...... 0C
▪ TFU :
▪ Kontraksi uterus :( ) kuat ( ) sedang ( ) lemah
▪ Perdarahan : ( ) ya ( ) tidak.
▪ Jumlah perdarahan selama persalinan: ......... cc
▪ Kondisi perineum : tidak ada rupture perineum

6) Keadaan Bayi
a) BB : ........ gram
b) PB : ........ cm
c) Umbilikus : ( ) normal ( ) abnormal
d) Perawatan tali pusat
( ) Alkohol 70 % ( ) Bethadine
( ) lainnya: tidak menggunakan apapun (ditutup saja)
e) Anus : ( ) berlubang ( ) tertutup
f) Suhu : ........ oC
g) Lingkar kepala : .......cm
h) Kelainan kepala
( ) Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma
( ) Hidrocepalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus

i) Keterangan tambahan:
j) Pengobatan yang didapat:
e. Rencana Perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
▪ Breast Care :
▪ Perineal care :
 ▪ Nutrisi :
▪ Senam nifas :
▪ KB :
▪ Menyusui :
▪ Perawatan bayi:
4. Riwayat Keluarga Berencana sebelumnya
▪ Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
▪ Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
▪ Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
▪ Masalah yang terjadi :
5. Riwayat Kesehatan
▪ Penyakit yang pernah dialami ibu :
▪ Pengobatan yang didapat :
▪ Riwayat penyakit keluarga :
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya:
6. Aspek Psikososial
a. Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan:

b. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin:

c. Bagaimana dukungan pasangan saat ini

d. Bagaimana sikap keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini :

7. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
▪ Frekuensi makan:
▪ Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu makan, alasan :
▪ Jenis makanan rumah :
▪ Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
b. Pola Eliminasi
BAK
▪ Frekuensi :….. x/hari
▪ Warna :
▪ Keluhan saat BAK :
BAB
▪ Frekuensi : ..... x/hari
▪ Warna :
▪ Bau :
▪ Konsistensi :
▪ Keluhan :
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
▪ Frekuensi : ..... x/hari
▪ Sabun :( ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
▪ Frekuensi : ...... x/hari
▪ Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
▪ Frekuensi : ........ x/hari
▪ Shampo : ( ) ya ( ) tidak

d. Pola Istirahat dan Tidur

▪ Lama tidur :...... jam/ hari, siang : ....... jam, malam: .......jam
▪ Kebiasaan sebelum tidur :
▪ Keluhan :
 e. Pola aktifitas dan latihan
▪ Kegiatan dalam pekerjaan :
▪ Waktu bekerja :
▪ Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya :
Frekuensi :
▪ Kegiatan waktu luang :
▪ Keluhan dalam aktifitas :
f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
▪ Merokok :
▪ Minuman keras :
▪ Ketergantungan obat :

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :….......... mmHg Nadi : ........x/menit
Respirasi : ....... x/menit Suhu : .........0 C
Nyeri:
▪ Skala :
▪ Lokasi :
▪ Intensitas :
▪ Faktor yang mempengaruhi :
Berat badan :....... kg TB : ......... cm

a. Kepala
▪ Bentuk :
▪ Rambut :
▪ Kulit kepala :
▪ Keluhan :
b. Mata
▪ Kelopak mata :
▪ Konjunctiva :
▪ Sklera :
▪ Pupil :
▪ Akomodasi :
▪ Keluhan :

c. Hidung
▪ Reaksi alergi :
▪ Sinus :
▪ Keluhan :
d. Mulut dan Tenggorokan
▪ Rongga mulut :
▪ Lidah :
▪ Tonsil :
▪ Kesulitan menelan :
e. Dada dan Axilla
▪ Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
▪ Areola mammae :
▪ Papila mammae :
▪ Colostrum :
f. Pernafasan
▪ Jalan nafas :
▪ Suara nafas :
▪ Mengunakan otot-otot Bantu nafas :
g. Sirkulasi Jantung
▪ Kecepatan denyut apical : ....... x/menit
▪ Irama :
▪ Kelainan bunyi jantung :
h. Abdomen
 ▪ Keadaan :
▪ Linea & Striae :
▪ Luka bekas operasi :
i. Genitourinary
▪ Vulva dan perineum :
▪ Keputihan :
▪ Anus :

j. Integumen
▪ Turgor kulit :
▪ Warna kulit :
▪ capillary refill time (CRT) :
▪ Lainnya sebutkan :
k. Muskuloskeletal
▪ Sikap tubuh :
▪ Kesulitan dalam pergerakan:
▪ Tangan kiri :
▪ Tangan kanan :
▪ Kaki kiri :
▪ Kaki kanan :

9. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab sebelum persalinan (tgl 07 Jan 2015)
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪

Hasil Lab setelah persalinan:

▪
▪
▪
▪

▪ Terapi yang didapat: