SOAL

Tn.S datang ke IGD RSUD Ungaran dibawa dengan keluarganya pada tanggal 28 januari 2021
pukul 13.00.Saat dikaji pajien mengeluhkan sesak napas dan batuk.Setelah di kaji didapatkan
hasil TD :120/70 mmHg ,Suhu: 36 C Nadi :100x/menit RR :27x/menit

A. PENGKAJIAN
a. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 70 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
TB/BB : TB :160 cm / BB :50 kg
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : CHF (Congestive Heart Failure)
Gangguan KDM : Kebutuhan oksigenasi
Alamat :Jl. Perintis Kemerdekaan no.16 Semarang
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.A
Umur : 30 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Perintis Kemerdekaan no.16 Semarang

b. RIWAYAT PENYAKIT
.
1. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD tanggal 28 Januari 2021 pukul 13.00 WIB. Pasien
mengeluhkan napasnya sesak.TD : 120/70 mmHg, Nadi: 85x/menit, suhu :36 C,
RR:27x/menit. Pasien mengeluh sesak napas dari 3 hari yang lalu,dan dibawa
anaknya ke IGD RS Ungaran.

2. Riwayat penyakit dahulu

 Keluarga pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit.
3. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
hipertensi,DM,Asma dan penyakit menular seperti HIV,TBC,Hepatitis,dll.

c. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

a. Pola oksigenasi
 Sebelum sakit
: Pasien mengatakan dapat bernafas secara normal tanpa gangguan maupun
munggunakan alat bantu pernafasan.
 Selama sakit
:pasien mengelukan napasnya sesak,RR :27x/menit,menggunakan alat bantu
pernafasan binasal kanul 4 l/menit.
b. Kebutuhan cairan dan elektrolit
 Sebelum sakit
: Sebelum sakit pasien mengatakan minum air putih ± 8 gelas per hari.
 Selama sakit
: Selama di rawat di rumah sakit pasien mengatakan minum air <6 gelas per
hari.
c. Pola nutrisi dan metabolik
 Sebelum sakit

: Pasien mengatakan sebelum sakit makan secara teratur 3x sehari dengan

porsi sedang(nasi,sayur,lauk terkadag buah-buahan dan minum 7-8 gelas/
hari).
 Selama sakit

: Pasien mengatakan selama sakit makan 3x sehari, porsi sedikit tapi tidak
habis dan minum 4-5 gelas/ hari.
d. Pola eliminasi BAB dan BAK
 Sebelum sakit

: Pasien mengatakan BAB 1x/hari, feses berwarna kuning kecoklatan dan

BAK lebih dari 6x/hari,urin berwarna kuning jernih.
 Selama sakit
: Pasien mengatakan selama dirumah sakit belum bab dan warna urin
berwarna kuning
e. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit
 : Pasien mengatakan sebelum sakit untuk beraktivitas dilakukan secara
mandiri tanpa bantuan dari orang lain.
 Selama sakit
: Pasien mengatakan selama sakit untuk aktivitasnya dibantu dengan
keluarganya dan perawat.
f. Pola berpakaian
 Sebelum sakit
:Pasien mengatakan sebelum sakit dapat berpakaian secara mandiri tanpa
bantuan orang lain
 Selama sakit
:selama sakit untuk berpakaian pasien mengatakan dibantu oleh keluarganya
g. Pola istirahat tidur
 Sebekum sakit
: Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya tidur 5-6 jam setiap harinya,
pasien juga mengatakan jika dirumah sudah tidur tidak mudah dibangunkan.
 Selama sakit
: Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakit pasien mengatakan susah
tidur dan sering terbangun karena lingkungan yang ramai. Pasien mengatakan
jika untuk tiduran sesak nafasnya semakin sakit.
h. Pola nilai dan kepercayaan
 Sebelum sakit
: Pasien mengatakan bahwa dirinya dan suaminya selalu menjalankan sholat 5
waktu, pasien juga mengatakan bahwa didalam agamnya dan kebudayaannya
yang bertentanggan dengan konsep kesehatan.
 Selama sakit
: Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa menjalankan sholat 5 waktu dan
pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
i. Kebutuhan belajar
 Sebelum sakit
: Pasien menggatakan jika pasien merasa sakit langsung pergi untuk berobat
ke pelayanan kesehatan dan pasien mengatakan belum mengetahui penyakit
yang sedang dideritanya
 Selama sakit
: Keluarga pasien dan pasien Nampak terlihat binggung dan mengatakan
belum mengetahui penyakit pasien dan banyak bertanya
j. Pola rekreasi
 Sebelum sakit
:Keluarga pasien mengatakan pasien senang berkumpul dengan keluarganya
untuk berekreasi
  Selama sakit
:Pasien hanya berbaring dan gelisah di tempat tidur
k. Kebutuhan personal hygine
 Sebelum sakit

: Pasien mengatakan sebelum sakit mandi 2x sehari,menggosok gigi 2x sehari

dan keramas 2x/minggu
 Selama sakit

: Pasien mengatakan selama sakit hanya sibin saja setiap pagi dan
dibantu oleh keluarganya,pasien mentakakan selama sakit belum
keramas.

d. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :lemas, sesak nafas
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. TTV
TD : 120/70 mmhg
N : 90x/menit
RR : 27x/menit
S : 36 c
4. Kulit dan Kuku
:Kulit kering,tugor kulit normal (kembali dengan waktu 2 detik)
5. Kepala dan rambut
: Bentuk kepala brakhiocephalus,simtris,tidak terdapat luka,rambut pasien sudah
ada yang berwarna putih, kulit kepala bersih.
6. Mata
: Konjungtiva tidak anemis, pasien mengatakan kedua matanya masih dapat
melihat dengan jelas tanpa menggunakan alat bantu (kaca mata)
7. Hidung
: Simetris, pada hidung pasien tidak terdapat pembesaran polip
8. Telinga
: Pasien mengatakan pendengarannya masih bisa mendengar dengan jelas, bentuk
telinga antara kanan an kiri simetris, tidak terdapat luka, telinga pasien terlihat
bersih.
9. Mulut
 : Bibir pasien terlihat berwarna pucat,kering,antara kanan dan kiri tidak simetris,
tidak ada stomatitis.
10. Leher
: Leher pasien simetris,tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,tidak terdapat
lesi .
11. Dada
a. Paru
Inspeksi : Simetris,tidak ada lesi ,terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Focal vremitus tidak teraba,expansi dinding dada simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi paru vesikuler

b. Jantung
Inspeksi :Ictus cordis normal terlihat
Palpasi :Ictus cordis teraba di interkosta ke 4-5
Perkusi :Pekak
Auskultasi :S1 dan S2 reguler (lup dup)
c. Abdomen
Inspeksi : Supel,tidak ada lesi dan tidak ada bekas oprasi
Auskultasi : Bising usus 11x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limpha

Perkusi: Timpani

12. Pemeriksaan Extremitas

 Extremitas atas
: Anggota gerak lengkap,tidak terdapat fraktur dan tangan sebelah kanan
terpasang infus RL 20 tpm.
 Extremitas bawah
: Anggita gerak kaki lengkap,tidak terdapat fraktur,extremitas bawah dapat
digerakkan dengan baik,tidak terdapat luka.
13. Pemeriksaan Genetalia
: Tidak terkaji
 DATA PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Lekosit 11,53 H 3,8-10,6
Eritrosit 3,96 L 4,4-5,9
Hematokrit 39,9 L 40-52
MCV 100,6 H 80-100
Trombosit 48 L 150-440

b. Pemeriksaan lain-lain
Hasil pemeriksaan
- Ro.Thorak :Cardiomegaly
Terapi
 Inj.Ceftriaxone 2x1 gr
 Inj.Ciprofloxacin 2x200 mg
 Inj.Metilprednisolone 2x62,5 mg
 Inj.IMZ 2x1 ampul
 Inj.Kalnex 3x1
 Curcuma 3x2
 Antasida Syr 2x1
 Lansoprazole 1x2,5
 Concor 2x ½
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

.
1. DS: Allergen Bersihan jalan
 Pasien mengatakan nafas tidak
sesak napas efektif
 Pasien mengatakan Antigen yang terikat IGE
batuk berdahak pada permukaan sel mast atau
DO: basophil
 Pasien terlihat lemas
 RR : 27x/menit
 Mukosa bibir kering Edema mukosa,sekresi
 TD : 120x/menit produktif,kontriksi otot polos
meningkat
 Nadi : 100x/menit
 Suhu : 36 C
 Terdengar suara Spasme otot polos sekresi
wheezing kelenjar bonkus meningkat

Penyempitan atau obstruksi

proksimal dari bronkus pada
tahap eksprasi dan inspirasi

Mucus
berlebih,batuk,wheezing,sesa
k napas

Ketidak efektifan bersihan

jalan napas
2. DS: Dipsneu Pola napas
Pasien mengatakan sesak tidak efektif
nafas
DO:
 Pasien tampak susah
bernafas, RR:
27x/menit
 Pasien terpasang
oksihen binasal
kanul 4 tpm
3. DS : Oksigen tidak adekuat Intoleransi
 Pasien mengatakan saat aktivitas
beraktivitas dada langsung
terasa sesak Sulit bernapas
DO :
 Pasien mengatakan
saat melakukan
aktivitas dibantu Intoleransi aktivitas
oleh keluarga
 RR : 27x/menit
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi 100x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya sekresi yang
tertahan,mucus dalam jumlah berlebih
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dipsneu
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (hipoksia) kelemahan.

RENCANA KEPERAWATAN

No.SDKI SLKI SIKI

1.Bersihan jalan 01001 Bersihan jalan nafas 01006 Latihan batuk efektif
nafas tidak efektif
(0149) Definisi :
Kemampuan
Definisi : membersihkan secret atau
Ketidakmampuan obstruksi jalan nafas untuk
membersihkan mempertahankan jalan
secret atau obstruksi nafas tetap paten.Setelah
jalan nafas untuk dilakukan tindakan
mempertahankan keperawatan selama 3x24
jalan nafas tetap jam bersihan jalan nafas
paten. dapat membaik.Dengan
kriteria hasil :
1. Batuk efektif dari
skala 1 (menurun)
yang akan
ditingkatkan
menjadi skala 4
(cukup meningkat)
2. Produksi sputum
dari skala 1
(menurun) yang
akan ditingkatkan
menjadi skala 4
(cukup membaik)
3. Wheezing dari
skala 1 (menurun)
ditingkatkan
menjadi skala 4
(cukup membaik)
4. Frekuensi nafas
dari skala 1
(memburuk)
ditingkatkan
menjadi skala 4
(cukup membaik)
5. Pola nafas dari
skala 1( memburuk)
ditingkatkan
menjadi skala 4
(cukup membaik)
2.Pola nafas tidak Pola napas (L.01004)
efektif (D.0005)
Definisi:
Definisi: Inspirasi dan atau ekspirasi
Inspirasi dan atau yang memberikan ventilasi
ekspirasi yang tidak adekuat.
Definisi :
Melatih pasien yang tidak memiliki
kemampuan batuk secara efektif untuk
membersihkan laring,trakea,dan bronkiolus
dari secret atau benda asing dijalan nafas.
Intervensi yang diberikan:
Observasi :
1. Identivikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran nafas
Terapeutik:
1. Atur posisi semi-fowler
2. Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
3. Buang secret pada tempat sputum
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
2. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik,ditahan
selama 2 detik,kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mecucu(dibulatkan) selama 8 detik.
3. Anjurkan ulangi tarik nafas dalam
hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam
yang ke 3
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian mukolitik,jika
perlu
Manajemen napas (I.01011)
Definisi:
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
jalan napas.
Tindakan
memberikan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
ventilasi adekuat. keperawatan selama 3x24 1. Monitor pola napas (frekuensi
jam,pola nafas dengan kedalaman,usaha napas)
kriteria hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan
1. Kapasitas vital dari (mis.gurgling,mengi,wheezing,ronk
skala 1 (menurun) hi kering)
ditingkatkan 3. Monitor sputum
menjadi skala 4 (jumlah,warna,aroma)
(cukup membaik) Terapeutik:
2. Tekanan ekspirasi 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
dari skala 1 dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
(menurun) thrust jika curiga trauma servikal)
ditingkatkan 2. Posisikan semi-fowler atau fowler
menjadi skala 4 berikan minum hangat
(cukup membaik) 3. Lakukan penghisapan lender kurang
3. Tekanan inspirasi dari 15 detik
dari skala 1 4. Lakukan fisioterapi dada,jika perlu
(menurun) 5. Berikan oksigenasi,jika perlu
ditingkatkan Edukasi :
menjadi skla 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
4(cukup membaik) jika tidak kontraindikasi
4. Dyspnea dari skala 2. Ajarkan teknik batuk efektif
1 (menurun ) Kolaborasi :
ditingkatkan 1. Kolaborasi pemberian
menjadi skala 4 bronkodilator,ekspektoran,mukolitik,
(cukup membaik) jika perlu
5. Kedalaman napas
dari skala 1
(menurun)
ditingkatkan
menjadi skala 4
(cukup membaik)
3.Intoleransi Toleransi Aktivitas Manajemen Energi ( I.05178)
aktivitas (D.0056) ( L.05047)
Definisi:
Definisi: Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola
Ketidak cukupan Kemampuan dalam penggunaan energy untuk mengatasi atau
energy untuk mengubah gaya hidup atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan
melakukan aktivitas perilaku. prosedur pemulihan.
sehari-hari. Dengan kriteria hasil : Tindakan:
1. Penerimaan Observasi :
terhadap perubahan 1. Monitor kelelahan fisik dan
status kesehatan emosional
dari skala 1 2. Monitor pola dan jam tidur
(menurun)ditingkat 3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
kan menjadi skala 4 selama melakukan aktivitas
 (cukup meningkat) Terapeutik :
2. Kemampuan 1. Sediakan lingkungan nyaman dan
peningkatan rendah stimulus (misal
kesehatan dari skala cahaya,suara,kunjungan)
1 (menurun) 2. Berikan aktivitas distraksi yang
menjadi skala 4 menenangkan
(cukup membaik) Edukasi :
3. Pencapaiaan 1. Anjurkan melakukan aktivitas secara
pengendalian bertahap
kesehatan dari skala 2. Anjurkan menghubungi perawat jika
1 (menurun) tanda dan gejala kelelahan tidak
ditingkatkan berkurang
menjadi skala 4
(cukup membaik)

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal/Jam Tindakan Respond Hasil Tanda

. tangan
1. Kamis,28 januari  Monitor ttv S: Eza
2021 Pasien lemah nagita
O: pramudita
RR: 27x/menit, Td
120/70 mmHg, Nadi :
100x/menit, suhu :36 C

 Memposisikan semi S:
fowler Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
sekarang
O:
Pasien nyaman

 Monitor saturasi S:
respirasi dan status O2 Pasien mengatakan
sesak napasberkurang
O:
 Pasien terpasang
oksigen binasal kanul 4
lpm

2. Jumat,29 januari  Mengukur ttv S: Eza

2021 Pasien mengatakan nagita
membaik pramudita
O:
RR :24x/menit Td :
110/80 mmHg,nadi :
87x/menit, suhu 36,5 C

 Mengajarkan latihan S:
pernapasan Pasien mengatakan
belum terlalu bisa
melakukan latihan
pernapasan
O:
Pasien kooperatif
 Monitor kelelahan fisik
dan emosional S:
Pasien mengatakan
sudah membaik
O:
Pasien melakukan
sebagian aktivitas tidak
dibantu dengan
keluarganya lagi
Sabtu,30 januari  Monitor TTV pasien S: Eza
2021 Pasien mengatakan nagita
membaik pramudita
O:
RR: 20 x/menit TD:
120/80 mmHg, Nadi
87x/menit,suhu :36,5 C

 Monitor saturasi
respirasi dan status O2
S:
Pasien mengatakan
sudah tidak sesak lagi
O:
Pasien kooperatif

 Berikan aktivitas S:
distraksi yang Pasien mengatakan
menengangkan lebih tenang setelah
 dilakukan distraksi
relaksasi
O:
Pasien kooperatif

CATATAN KEPERAWATAN

n Hari/tanggal Evaluasi TTD

o
1. Kamis,28 januari 2021 S:
-pasien mengatakan sesak napasnya sedikit Eza
berkurang nagita
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semi pramudita
fowler
Pasien mengatakan melakukan latihan batuk efektif
yang diajarkan dan secret keluar

O:
-pasien lemah,mukosa kering RR: 28 x/menit Td :
120/70 mmHg, nadi :100x/menit Suhu: 36 C

A:
-masalah teratasi sebagian

P:
- kaji pola napas
-Berikan O2 sesuai program
-Pertahankan posisi semi fowler
-Monitor TTV
-Monitor pasien untuk latihan batuk efektif
-Motivasi pasien untuk latihan pernapasan
-Monitor kelelahan fisik
2. Jumat, 29 januari 2021 S:
-pasien mengatakan sesak napas nya berkurang
O:
-KU cukup
TD: 110/80mmHg
N : 100x/menit
 S : 36 C
A:
-masalah teratasi sebagian
P:
-monitor jalan napas pasien
Monitor otot bantu pernapasan
Monitor selang O2
3. Sabtu, 30 januari 2021 S:
-pasien mengatakan sesak napasnya berkurang
setelah diberikan O2
O:
-pasien membaik kondisinya RR: 24x/menit, TD
110/80 mmHg, nadi :87x/menit Suhu :36,5C
A:
-masalah teratasi sebagian
P:
-kaji pola napas
-Berikan O2 sesuai program
-Pertankan posisi semi fowler
-Monitor TTV
-Motivasi pasien untuk latihan pernapasan
-Anjarkan teknik distraksi yang menyenangkan