Soal kasus

Tn C berusia 58 tahun, di bawa keluarga kerumah sakit dengan keluhan sesak napas. Klien mengatakan saat
beraktivitas, dada langsung terasa sesak. Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit. Klien
mempunyai kebiasaan merokok sejak usia 16 tahun. Hasil pengkajian didapatkan RR. 28 x/menit, TD.
140/80 mmHg, Nadi 83 x/menit.
WOC
merokok

Pemilihan gaya hidup

tidak sehat (merokok) Faktor lingkungan
Mengandung zat-zat berbahaya Mengandung radikal bebas

Perilaku tidak
sehat cenderung Polusi udara Induksi aktivasi makrofag dan leukosit Peningkatan stress oksidatif
beresiko

Peningkatan Peningkatan apoptosis dan nekrosis

Pelepasan factor Peningkatan
pelepasan elastase dari sel yang terpapar
kemotaktik pelepasan oksidan
neutrofil

Cedera sel
Cedera sel
Peningkatan
jumlah neutrofil di
daerah yang
terpapar

Respon inflamasi

Pemeriksaan lab hemoglobin, hematokrit, Lisis dinding alveoli

eritrosit rendah

Anemis Kerusakan
alveolar
 Kolaps saluran napas kecil saat
Kelelahan/ kelemahan
ekspirasi

Intoleransi aktivitas
Obstruksi pada pertukaran
O2 dan CO2dari dan ke paru-
paru

Penurunan asupan O2

Hipoksemia

Kompensasi tubuh dengan

peningkatan RR

KETIDAKEFEKTIFAN
POLA NAPAS
A. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn C
Umur : 58 tahun
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : ISLAM
Suku : JAWA
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : SWASTA
TB/BB : 175 cm/ 61 Kg
Golongan Darah : O/A/B/AB
Diagnosa Medis :-
Gangguan KDM : Oksigenasi
Alamat : Jl ciliwung no 21, sragen

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. B
(P)
Umur : 52 th
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : ISLAM
Suku : JAWA
Hubungan dgn Pasien : ISTRI
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : Jl ciliwung no 21, sragen

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak napas
2. Riwayat Kesehatan Saat ini
 Alasan masuk rumah sakit :
pasien mengatakan saat beraktivitas, dada langsung terasa sesak.
Faktor pencetus : Klien mempunyai kebiasaan merokok sejak usia 16 tahun
Timbulnya keluhan ( v ) bertahap ( ) mendadak
Faktor yang memperberat : sesak nafas saat beraktivitas
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan
keberhasilannya
-
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit.
Kecelakaan : tidak ada
Penah dirawat ( ) ya ( √) tidak, penyakit …………… waktu ……….
Pernah operasi ( ) ya ( √ ) tidak, jenis ………….. waktu ……………..
Alergi : Makanan( tidak ada) Obat-obatan ( tidak ada)
Faktor Lingkungan : merokok
Lain-lain : tidak ada
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini
Sesak nafas ketika sedang beraktivitas
Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat : tidak ada

Penyakit menular : tidak ada

Penyakit menurun : tidak ada
Genogram : (beserta keterangannya)
-
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Persepsi terhadap kesehatan

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Pola Bernafas
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak pernah sakit

Klien mengatakan sesak pada saat beraktivitas,

3. Kebutuhan Cairan & elektrolit
Sebelum sakit : minum air, ± 8 gelas
Selama sakit : minum air <6 gelas,
4. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : makan 3x sehari, porsi di habiskan
Selama sakit : makan 3x sehari, porsi sedikit tapi tidak habis
5. Pola Eliminasi BAK dan BAB
Sebelum sakit
pasien mengatakan bab rutin setiap pagi, dan bak juga lancar tdk ada masalah yg
serius
Selama sakit
pasien mengatakan selama dirumah sakit belum bab
6. Pola Aktivitas Danb
Latihan
Sebelum Sakit : Beraktivitas Normal

Selama sakit
Klien mengatakan sesak pada saat beraktivitas RR 28 x/menit

7. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidur malam kurang lebih 6 jam
 Selama sakit
Pasien mengeluh tidak bisa tidur karena sesak napas
8. Pola Konsep Diri
Citra Tubuh : ……………………………………………………………
Peran : ……………………………………………………………
Ideal diri : ……………………………………………………………
Harga diri : ……………………………………………………………
Aktualisasi diri : …………………………………………………………

9. Pola Koping
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
10. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Selama sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
11. Pola Peran-Berhubungan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
12. Pola Nilai dan Kepercayaan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
13. Kebutuhan Rasa aman dan Nyaman
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
14. Kebutuhan Belajar
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
15. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Selama sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : lemas, mengeluh
susah bernafas
TB/TD : 175cm / 62kg

2. TTV
Tekanan Darah : 140/60 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,1
Pernafasan : 28X/menit
3. Kulit dan Kuku
Kulit kering,
4. Kepala dan Rambut :
Rambut klien tampak bersih, tidak ada ketombe
5. Mata :
Mata simetris kiri dan kanan, keadaan bersih, conjungtiva pucat, sclera ikterik,
penglihatan normal dengan jarak 5/6, klien tidak ada menggunakan alat bantu
penglihatan.
6. Hidung
Simetris kiri dan kanan , tidak ada serumen , penciuman normal,
7. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, dan tidak ada pembengkakkan,
klien tidak ada gangguan pendengaran.
8. Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)
Mulut tampak bersih, bentuk mulut simetris
9. Dada
a. Paru-paru :
I : frekuensi pernapasan 28x/menit,
Pp : taktil fremitus menurun
 P : Pada saat perkusi bagian kiri paru terdengar sonor, Pada saat perkusi
bagian kanan terdengar redup, pemeriksaan nya dibagian anterior di ICS III
A : Vesikuler (), Whezing +/+
b. Jantung
I :-
P :-
P :-
A :-
c. Abdomen
I : Abdomen simetris kiri dan kanan,
A : Bising usus (+) 12x/I, irama regular
P : tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
10. Genetalia (anus dan alat kelamin)
-
 11. Ektremitas
a. Ektremitas atas :
…………………………………………………………………………
b. Ekstremitas bawah :
…………………………………………………………………………

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Heamoglobin 8.2 gr/dl 12.0-15.6
Hematokrit 25 % 33-45
Leukosit 12.6 103/ul 4.5-11.0
Trombosit 237 103/ul 150-450
Eritrosit 2.94 106/ul 4.10-5.10

2. Pemeriksaan diagnostik :
a. Foto thorax PA + Lateral
Hasil : Solitary Pulmonary nodul di paru kanan
b. EKG : Sinus bradikardia

3. Terapi :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

F. Analisis Data
N Data Kemungkinan Masalah
 o penyebab keperawatan
1. Ds : Klien mengatakan sesak napas Lisis dinding alveoli Pola napas tidak
efektif
Do : RR 28x/menit, klien tampak
Kerusakan alveolar
sesak nafas

Kolaps saluran napas

kecil saat ekspirasi

Obstruksi pada
pertukaran O2 dan
CO2dari dan ke paru-
paru

Penurunan asupan O2

Hipoksemia

Kompensasi tubuh
dengan peningkatan
RR

Hambatan upaya
bernapas

2. Ds : Klien mengatakan saat Pemeriksaan lab Intoleransi aktivitas

hemoglobin,
beraktivitas, dada langsung terasa hematokrit, eritrosit
sesak rendah

Do :
Anemis
1. RR. 28 x/menit, TD. 140/80
mmHg, Nadi 83 x/menit
Kelelahan/kelemahan
2. EKG : Sinus bradikardia kelemahan

3 Ds : Klien mengatakan mempunyai Merokok Perilaku kesehatan

kebiasaan merokok sejak usia 16 cenderung beresiko
Mengandung zat-zat
tahun.
berbahaya
Do : RR. 28 x/menit, TD. 140/80
mmHg, Nadi 83 x/menit Induksi aktivasi
makrofag dan leukosit

Polusi udara

Pemilihan gaya hidup

tidak sehat (merokok)
Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas:

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya bernafas
2. intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. perilaku kesehatan cenderung beresiko berhubungan dengan Pemilihan gaya hidup tidak
sehat (merokok)

Rencana Keperawatan
No SLKI SIKI
dx
1 Pola nafas (L.01004) Manajemen napas (I.01011)
Definisi : inspirasi dan/atau Definisi : mengidentifikasi dan
yang memberikan ventilasi mengelola kepatenan jalan napas
adekuat Tindakan :
Ekspetasi membaik 1. monitor pola
Dengan kriteria hasil : napas
1. frekuensi napas dari 2. monitor bunyi
skala memburuk (1) napas
menjadi skala tambahan (mis
cukup membaik (4) gugling,
2. kedalaman napas mengi,
dari skala sheezing,
memburuk (1) ronki kering)
menjadi skala terapeutik
cukup membaik (4) 1. posisikan semi
3. ekskursi dada dari fowler atau
skala memburuk (1) fowler
menjadi skala 2. beri minum air
cukup membaik (4) hangat
3. berikan
oksigen, jika
perlu
 edukasi
1. anjurkan
asupan cairan
2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
kolaborasi
1. kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
2 Toleransi aktifitas Manajemen energi
(L.05047) Definisi : megidentifikasi dan
Definisi : respon fisiologis mengelola penggunaan energi
terhadap aktivitas yang untuk mengatasi atau mencegah
membutuhkan tenaga kelelahan dan mengoptimalkan
Ekspetasi meningkat proses pemulihan
Dengan kriteria hasil Tindakan
1. frekuensi nadi dari Observasi
skala menurun (1) 1. identifikasi gangguan tubuh
menjadi skala yang mengakibatkan kelelahan
meningkat (5) 2. monitor kelelahan fisik dan
2. kemudahan dalam emosional
melakukan aktivitas Terapeutik
sehari-hari dari 1. lakukan latihan gerak
skala menurun (1) pasif dan/atau aktif
menjadi skala 2. fasilitasi duduk disisi
meningkat (5) tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
edukasi
 1. anjurkan tirah baring
2. anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
kolaborasi
1. kalaborasi dengan ahli gizi
tentang cara menigkatkan
asupan makanan
3 Perilaku kesehatan Edukasi perilaku upaya kesehatan
(L.12107) (I.12435)
Definisi : kemampuan Definisi : mengajarkan dan
dalam mengubah gaya memfasilisasi perubahan perilaku
hidup/perilaku untuk yang mendukung kesehatan
memperbaiki status Tindakan :
kesehatan Observasi
Ekspetasi membaik 1. identifikasi kesiapan dan
Dengan kriteria hasil kemampuan menerima
1. penerimaan informasi
terhadap perubahan terapeutik :
status kesehatan 1. sediakan materi dan media
dari skala 1 pendidikan kesehatan
(menurun) menjadi 2. jadwalkan pendidikan
skala 5 (meningkat) kesehatan sesuai
2. kemampuan kesepakatan
peningkat edukasi :
kesehatan dari skala 1. jelaskan penanganan
1 (menurun) masalah kesehatan
menjadi skala 5 2. ajarkan program kesehatan
(meningkat) dalam kehidupan sehari-
3. pencapaian hari
pengendalian 3. ajarkan cara pemeliharaan
kesehatan dari skala kesehatan
1 (menurun)
menjadi skala 5
 (meningkat)

Catatan Keperawatan

No. Hari/Tanggal/ Tindakan Respon & Tanda

Dp. Jam Hasil Tangan
1
 Catatan Perkembangan

No. Hari/Tanggal/ Perkembangan Pasien Tanda

Dp. Jam Tangan
1 2 3 4
S:
Dilakukan O:
evaluasi setiap A:
hari
P:
Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar | 41