Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

KECAMATAN MOLAWE
DESA AWILA
Jl. Trans Sulawesi, Kode Pos. 93352

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : ……./SK……./ …… /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mardin
Jabatan : Kepala Desa Awila
Alamat : Desa Awila

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muh. Abdul Asis, S.KM


Tempat/Tanggal lahir : Parauna,5 September 1997
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Awila, Kecamatan Molawe, Kabupaten Konawe Utara

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa Awila,
Kecamatan Molawe, Kabupaten Konawe Utara.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Awila, 11 Oktober 2020

Kepala Desa Awila

Mardin

Anda mungkin juga menyukai