No.

Dokumen : FM-JSA

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) No. Revisi : 0.0

Tgl. Berlaku : 03/05/2019

NO. JSA : TANGGAL :

NAMA PROYEK :

NAMA PEKERJAAN : Pekerjaan Air Guard

DISIAPKAN OLEH / POSISI : Andi Rifqa Rahayu Safitri/KP TANDA TANGAN :

KONTROL APD KONTROL AREA KERJA IZIN KERJA

Helm Proyek Pelindung Wajah Rambu K3 Izin Kerja Pekerjaan Panas
Sepatu Safety Apron (Welding Sleeve) Barikade / Safety Line Izin Kerja Pekerjaan Dingin
Sepatu Boot (Karet) Kacamata Kerja Penerangan Izin Kerja Pekerjaan Khusus
Rompi Full Body Harness Kontrol Bahan Kimia Dokumen Lainnya:
Sarung Tangan Pelindung Telinga Penyimpanan Material
Masker Lainnya : Lainnya :

TINGKAT
RISIKO SISA
NO ITEM PEKERJAAN BAHAYA RISIKO DAMPAK RISIKO
P D T P D T
1. Persiapan alat dan - Terjadi Nyeri otot MTC B 2 - Pastikan selalu D 2 MEP
bahan kelelahan berhati-hati dan
Kerja
focus saat bekerja
- Material Kerusakan < Rp 1 Juta B 1 D 1
terjatuh material - Pastikan tidak
mengangkat benda
melebihi 20 kg
- Pastikan istrahat
jika merasa
kelelahan
- Pastikan
mengosumsi air 8
liter per hari
-Pastikan sarapan
sebelum bekerja
*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)
 No. Dokumen : FM-JSA

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) No. Revisi : 0.0

Tgl. Berlaku : 03/05/2019

TINGKAT
RISIKO SISA
NO ITEM PEKERJAAN BAHAYA RISIKO DAMPAK RISIKO
P D T P D T
-Pastikan Istrahat
yang cukup
maksimal 6-8 jam
2. Pemasangan -Tangan Luka ringan, FAC C 1 L - Pastikan selalu D 1 L MEP
Scaffolding Tergores tangan terasa berhati-hati dan
-Tangan sakit
Terjepit
focus saat bekerja
-Tertimpa Luka Lebam, RWC C 3 H - Pastikan tidak D 3 M
Bagian Pingsan, mengangkat benda
Scaffolding gangguan pada melebihi 20 kg
tulang - Pastikan istrahat
Terjadi Nyeri otot MTC C 2 M jika merasa E 2 L
kelelahan kelelahan
kerja - Pastikan

*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)
 No. Dokumen : FM-JSA

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) No. Revisi : 0.0

Tgl. Berlaku : 03/05/2019

TINGKAT
RISIKO SISA
NO ITEM PEKERJAAN BAHAYA RISIKO DAMPAK RISIKO
P D T P D T
Terjatuh dari Patah tulang LTI C 4 E mengosumsi air 8 E 4 H
Scaffolding liter per hari
-Pastikan sarapan
sebelum bekerja
- pastikan tidak
begadang atau
Istrahat selama 8 jam
- Pastikan telah
melakukan safety
induction
- pastikan mengikuti
prosedur bekerja
diketinggian
- Pastikan mengikuti
TBT dan TBM

Pemasangan takel -Terjatuh dari Patah Tulang LTI C 4 E - Pastikan selalu E 4 H MEP
scaffolding berhati-hati dan
focus saat bekerja
- Pastikan istrahat
jika merasa
kelelahan
3.
- Pastikan
mengosumsi air 8
liter per hari
-Pastikan sarapan
sebelum bekerja
- pastikan tidak
*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)
 No. Dokumen : FM-JSA

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) No. Revisi : 0.0

Tgl. Berlaku : 03/05/2019

TINGKAT
RISIKO SISA
NO ITEM PEKERJAAN BAHAYA RISIKO DAMPAK RISIKO
P D T P D T
begadang atau
Istrahat yang cukup
selama 6-8 jam

Penarikan air guard - Terjadi Nyeri Otot MTC C 2 M - Pastikan selalu D 2 L MEP
ke atas scaffolding kelelahan berhati-hati dan
kerja
focus saat bekerja
- Terjatuh dari Patah Tulang LTI C 4 E - Pastikan tidak E 4 H
scaffolding mengangkat benda
- Tertimpa Luka Berat LTI C 4 E melebihi 20 kg E 4 H
Material Air - Pastikan istrahat
Guard jika merasa
kelelahan
4. - Pastikan
mengosumsi air 8
liter per hari
-Pastikan sarapan
sebelum bekerja
-Pastikan Istrahat
yang cukup
maksimal 6-8 jam
- Pastikan Bekerja
Sesuai SOP
5. Pemasangan air Terjatuh dari Patah Tulang LTI C 4 E E 4 H MEP
guard dalam Scaffolding - Pastikan selalu
openingan
berhati-hati dan
focus saat bekerja
- Pastikan tidak
mengangkat benda
*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)
 No. Dokumen : FM-JSA

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) No. Revisi : 0.0

Tgl. Berlaku : 03/05/2019

TINGKAT
RISIKO SISA
NO ITEM PEKERJAAN BAHAYA RISIKO DAMPAK RISIKO
P D T P D T
melebihi 20 kg
- Pastikan istrahat
jika merasa
kelelahan
- Pastikan
mengosumsi air 8
liter per hari
-Pastikan sarapan
sebelum bekerja
- pastikan tidak
begadang atau
Istrahat maksimal
selama 6-8 jam
Penarikan kabel Tersengat Kejang Otot, LTI C 4 E -Pastikan kondisi E 4 H MEP
kontrol dan kabel Listrik Jantung kabel dalam keadaan
power ke panel
Berhenti, Luka baik
6. Bakar, -Pastikan berhati-
Mempengaruhi hati dan fokus saat
Sistem Saraf bekerja
Pembongkaran Tertimpa Luka Lebam, LTI D 4 H -Pastikan kondi E 4 H MEP
scaffolding bagian Pingsan, kabel-kabel dalam
Scaffolding gangguan pada kondisi baik
tulang -Pastikan
7. Terjadi Nyeri otot MTC D 2 L tersedianya apar E 2 L
kelelahan diarea pemasangan
kerja _pastikan selalu
berhati-hati dan
focus saat bekerja
*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)
 No. Dokumen : FM-JSA

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) No. Revisi : 0.0

Tgl. Berlaku : 03/05/2019

TINGKAT
RISIKO SISA
NO ITEM PEKERJAAN BAHAYA RISIKO DAMPAK RISIKO
P D T P D T
House Keeping Tersandung Luka ringan FAC B 1 M Pastikan selalu E 1 L MEP
membersihkan area Pekerja Harian
8. kerja setelah
melakukan pekerjaan

*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)