PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS

AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajiantanggal
Pengkajian tanggal: : 24 Juli 2018 JamJam : : 13.30
Tanggal MRS : 24 Juli 2018 No. RM : 10.77.63.14
Ruang/Kelas : Bobo II/2 Dx. Masuk : thalasemia

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Identitas

Nama : Dimas Rahmat M Nama Ayah : Puji

Tanggal Lahir : 1 Juni 2004 Nama Ibu : Sujiatiningsih
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan Ayah /Ibu : Pegawai Swasta
Usia : 14 tahun Pendidikan Ayah/Ibu :-
Diagnosa Medis : Thalasemia Agama : Islam
Alamat : Pasuruan Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Sumber Informasi : Orang tua Alamat : Pasuruan

Keluhan Utama : Gusi berdarah sejak 3 hari

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit Sekarang : Tidak ada demam tidak mual tidak muntah

Riwayat Kesehatan sebelumnya

Riwayat Kesehatan yang lalu:
 Penyakit yang pernah diderita
O DEMAM O KEJANG O BATUK PILEK
O MIMISAN O Lain-lain : Muntaber, sariawan.
 Operasi : O Ya O Tidak Tahun: 2012
 Alergi : O Makanan O Obat O Udara
O Debu O Lainnya, sebutkan: alergi
udang
 Imunisasi : BCG (Umur...........) Polio 4x (Umur........) DPT 3x(Umur.........)
Campak (Umur.......) Hepatitis 3x (Umur.......) IMUNISASI
LENGKAP

Riwayat Kesehatan keluarga:

 Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada, bapak dan ibu carier thalasemia.

 Lingkungan Rumah dan Komunitas: tidak ada

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: tidak ada

 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: sejak didiagnosa thalasemia pada tahun 2007,
orang tua merasa cemas bahkan sampai sakit.
 Riwayat Nutrisi
 Nafsu makan: O Baik O Tidak O Mual O Muntah
 Pola makan: O 2x/hari O 3x/hari O > 3x/hari
 Minum: Jenis:........................... Jumlah:................................cc/hari
 Pantangan makan: O Ya, Udang O Tidak
 Menu makanan:.................................................................................................................

Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini: 44 Kg, TB: 150 cm, LD: 90 cm, LLA: 25 cm
 BB Lahir: 3000 gr, BB sebelum sakit: 40 Kg
 Panjang Lahir:52 cm PB/TB saat ini:145 cm

Riwayat Perkembangan
 Pengkajian Perkembangan (DDST):
Menegakkan kepala : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Membalik badan : 5 bulan
Merangkak : 9 bulan
Bicara : 15 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
 Tahap Perkembangan Psikososial : tidak dikaji

 Tahap Perkembangan Psikoseksual: tidak dikaji

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review Of System)

ROS

Keadaan umum: O Baik O Sedang O Lemah

Tanda Vital: TD: 100/70 mmHg ; Nadi: 106 x/mnt ; Suhu: 37 0C ; RR: 24 x/mnt
Bentuk dada: O Normal O Tidak, jenis...............................
Irama Nafas: O Teratur O Tidak teratur
Pernafasan B1 (Breath)

Jenis: O dispnoe O Kusmaul O Chyne Stokes OBiot

Suara Nafas: O Vesikules O Ronchi O Wheezing O Stridor O Lain-lain..........
Sesak Nafas: O Ya O Tidak
Batuk: O Ya O Tidak
Retraksi otot bantu nafas: O Ada O ICS O Supraklavikular O Suprasternal
Alat bantu pernafasan: O Ya: O Nasal O Masker O Respirator (................lpm)
O Tidak
Lain-lain:..................................................................................................................................
Masalah: Tidak ada
Irama Jantung: O Teratur O Tidak teratur S1/S2 tunggal O Ya O Tidak
Kardiovaskuler B2

Nyeri dada: O Ya O Tidak

Bunyi Jantung: O Normal O Murmur O Gallop O Lain-lain:......................
(Blood)

CRT: O < 3 detik O > 3 detik

Akral: O Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah
Lain-lain: hasil pemeriksaan lab terakhir, nilai trombosit menurun, hematokrit menurun,
dan hemoglobin menurun
Masalah: gangguan perfusi jaringan dan resiko perdarahan.

GCS Eye: 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total: 15

Reflek Fisiologis: O Menghisap O Menoleh O Menggenggam O Moro
O Patella O Triceps O Biceps O Lain-lain:tidak ada
Reflek Patologis: O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Lain-lain:tidak ada
Istirahat/Tidur: 12 Jam/ Hari
Kebiasaan sebelum tidur: O Minum susu O Mainan O Cerita/dongeng
Masalah: Tidak ada
 Penglihatan (mata)
Persarafan & Penginderaan B3 (Brain)

Pupil : O Isokor O Anisokor O Lain-lain:

Sklera/konjungtiva : O Anemis O Ikterus O Lain-lain:

Gangguan Penglihatan : O Ya O Tidak

Pendengaran (Telinga) :
Gangguan Pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan:....................................

Penciuman (Hidung) :
Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan:....................................
Gangguan Penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan:....................................
Masalah: gangguan perfusi jaringan

Kebersihan: O Bersih O Kotor

Perkemihan B4 (Bladder)

Urin: Jumlah:............cc/hari Warna: Bau:

Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing: Membesar O Ya O Tidak
Nyeri tekan O Ya O Tidak
Bentuk Alat kelamin : O Normal O Tidak normal, Sebutkan......................................
Uretra : O Normal O Hipospadia/Epispadia
Gangguan: O Anuria O Oliguria O Retensi O Inkontinensia
O Nokturia O Inkontinensia O Lain-lain:
Masalah: Tidak ada
Nafsu Makan: O Baik O Menurun Frekuensi: 3x/hari
Pencernaan B5 (Bowel)

Porsi Makan O Habis O Tidak Ket:

Minum: cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: O Bersih O Kotor O Berbau
Mukosa: O Lembab O Kering O Stomatitis
Tenggorokan: O Sakit/nyeri telan O Kesulitan menelan
O pembesaran tonsil O Lain-lain: tidak ada.
Abdomen
Perut: O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri Tekan, lokasi...........
Peristaltik:.....................x/menit
Pembesaran hepar O Ya O Tidak
Pembesaran Lien O Ya O Tidak
Buang air besar:............................x/menit Teratur: O Ya O Tidak
Konsistensi:............................. Bau:............................. Warna:.......................................
Lain-lain:...................................................................................................................................
Masalah: tidak ada
Kemampuan pergerakan sendi: O Bebas O Terbatas
Muskuloskeletal B6 (Bone

Kekuatan Otot:
Kulit
Warna Kulit: O Ikterus O Sianotik O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi

Turgor: O Baik O Sedang O Jelek

Odema: O Ada O Tidak ada Lokasi:
Lain-lain:..................................................................................................................................

Masalah: Tidak ada

 Integumen) &

Tyroid: Membesar O Ya O Tidak

Perubhan

Hiperglikemia O Ya O Tidak

Hipoglikemia O Ya O Tidak

Luka Gangren O Ya O Tidak

Lain-lain:..................................................................................................................................
Masalah: Tidak ada
Mandi : 2 x/hari Sikat gigi : 2x/hari
Hygiene Personal

Keramas : 2x/minggu Memotong Kuku:1x/minggu

Ganti Pakaian : 2x/hari
Masalah: tidak ada

a. Ekspresi afek dan emosi : O Senang O Sedih O Menangis

Psiko-sosio-spiritual

O Cemas O Marah O Diam

O Takut O Lain-lain: klien merasa tenang
b. Hubungan dengan keluarga: O Akrab O Kurang Akrab
c. Dampak Hospitalisasi bagi anak: anak tetap merasa tenang

d. Dampak Hospitalisasi bagi orang tua: orang tua kooperatif terhadap semua proses
pengobatan

Masalah: tidak ada

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

 Tanggal 23 Juli 2018 Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

WBC : 5250
Hb : 6,75
HCT : 23,4
PLT : 68900
Terapi/Tindakan lain:
 Transfusi PRC 400 ml (2x selang waktu 12 jam)
 Transfusi TC 9 unit 1x
 Feripox 3x1250 g
 Asam folat 1x1 tablet.

Surabaya, 18 Juli 2018

Ners,

( Sabrina Sheila Umar)

Ringkasan Kasus
1. Identitas Anak:
Klien An. Dimas Rahmat Maulana berumur 14 tahun, laki-laki, agama Islam, alamat
Komodor Yos Sudarso No.84, dirawat di Ruang Bobo 2/2 RSUD Dr. Soetomo dengan
nomor rekam medik 10776314. Penanggung jawab orang tua,dengan status menikah, agama
Islam,dan beralamat Kediri. Diagnosa klien adalah thalasemia

2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik:

Pada tanggal 24 Juli 2018 klien datang dari IRJ mengeluh gusi berdarah sejak 3 hari, dengan
konjungtiva anemis dan akral dingin pucat basah. Ketika sedang menjalani transfusi, klien
terlihat tidak menampakkan gejala alergi. Suhu 37℃; tekanan darah 100/70 mmHg; nadi 106
kali/menit; pernapasan 24 kali/menit.

3. Pemeriksaan Penunjang:
Tanggal 23 Juli 2018
WBC : 5250
Hb : 6,75
HCT : 23,4
PLT : 68900

4. Terapi:
- Transfusi PRC 400 ml (2x selang waktu 12 jam)
- Transfusi TC 9 unit 1x
- Feripox 3x1250 g
- Asam folat 1x1 tablet.
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Anak mengeluh perdarahan
dari gusi sejak 3 hari
DO: dari hasil pemeriksaan,
didapatkan :
Hb : 6,75
HCT : 23,4
PLT : 68900
Akral dingin pucat basah
Penyakit thalasemia merusak Gangguan perfusi jaringan
hemoglobin lebih cepat dari pada
kemampuan tubuh membuatnya,
sehingga kadar hemoglobin
menurun Risiko perdarahan
Kadar trombosit menurun
menyebabkan perdarahan gusi
yang sering kambuh.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin

2. Resiko perdarahan berhubungan dengan penurunan kadar trombosit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin.

2. Risiko perdarahan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT MODEL PIE (PROBLEM INTERVENSI EVALUASI)

MASALAH WAKTU INTERVENSI WAKTU EVALUASI

1. Gangguan perfusi jaringan 24 Juli 2018 - Observasi tanda-tanda vital klien 1x24 jam S : Klien mengatakan tidak merasa mual,
berhubungan dengan pukul 14.00 - Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian transfusi nafsu makan normal, Tidak ada
penurunan kadar darah yang sesuai dengan indikasi klien penurunan berat badan, terdapat
hemoglobin. - Monitoring intake nutrisi klien kenaikan berat badan selama sakit dan
- Anjurkan klien makan makanan yang mengandung zat besi. setelah transfusi darah, selama 1 bulan,
- Monitoring berat badan klien berat badan meningkat 2 kg.
- Edukasi klien dan keluarg tentang gizi yang harus terpenuhi oleh O : Suhu 36,2℃, nadi 104 x/menit,
klien pernapasan 22x/menit, PEWS=0, skala
nyeri=0
A : tidak ada masalah
P : Intervensi dihentikan
2. Risiko perdarahan 25 Juli 2018 - Observasi tanda-tanda vital klien 1x24 jam
berhubungan dengan pukul 10.00 - Menganjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi yang S : Tidak ada keluhan dan reaksi klien
penurunan kadar trombosit sesuai setelah transfusi.
- Melakukan transfusi darah TC 9 unit 1x dan PRC 400 ml(2x O : Suhu 36,2O C, RR 22x/menit, nadi
selang waktu 12 jam 104x/menit, TD 100/60 mmHg.Warna
- Observasi tanda tanda vital klien setelah transfusi urine kuning, keadaan umum baik.
- Mengobservasi reaksi dan keluhan klien setelah transfusi A: masalah teratasi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan P: Intervensi dihentikan
- Pertahankan lingkungan aseptik

26 Juli 2018 - Observasi tanda tanda vital klien setelah transfusi PRC dan TC 1x24 jam S : tidak ada keluhan dan reaksi alergi
pukul 12.00 dari klien setelah transfusi
O : suhu 36O C , Nadi 85 x/menit ,
pernapasan 21 x/menit
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien KRS