R Y A

S U

O B
S T IK

A L
G Y
A K A R

Pengkajian Survey Mawas Diri di Pesantren

Nama mahasiswa santri :

Jenis Kelamin :
Semester :
Suku :
Jumlah uang saku :
Jumlah penghasilan orangtua :

No Indikator Pilihan Jawaban

Ya Tidak
1. Personal Higiene
a. Apakah anda mandi sehari dua kali menggunakan air bersih
dan sabun?
b. Apakah anda mencuci rambut setiap dua hari sekali?
c. Apakah anda menggosok gigi sehari dua kali?
d. Apakah anda potong kuku setiap satu minggu sekali?
e. Apakah anda mencuci tangan dengan sabun setelah
melakukan kegiatan ?
f. Apakah anda mencuci pakaian menggunakan sabun?
2. Kondisi Kesehatan Fisik
a. Apakah tekanan darah anda normal dalam 1 bulan terakhir?
b. Apakah anda memiliki berat badan normal sesuai dengan
IMT (BB dalam kg/TB2 dalam meter)
c. Apakah suhu badan anda normal dalam 1 bulan terakhir?
d. Apakah anda dalam 1 bulan terakhir mengalami keluhan fisik
(pusing, nyeri, lemes)
3 Persepsi
Bagaimana pendapat anda tentang kesehatan di lngkungan peasantren darul jannah?
Jawab:

Bagaimana pendapat anda tentang tenaga Kesehatan di pesantren?

Jawab :
 SURVEY KEPATUHAN PROTOKOL KESEHATAN COVID-19

No Indikator Pilihan Jawaban

Ya Tidak
1. Kebijakan di Pesantren Cegah Penularan
Memantau perkembangan Covid 19 di Pesantren
Membentuk Tim Penanganan Covid 19 di Pesantren
Membuat Prosedur Pelaporan Kasus Terinfeksi Covid 19
Tidak memberlakukan stigma negatif pada santri ataupun pengelola
pesantren yang terkena kasus positif
Menerapkan pembelajaran online dan offline
2. Tempat Kerja/Belajar di Pesantren Yang Sehat
Membersihkan sarana/prasarana yang digunakan bersama dengan
desinfektan tiap 4 jam sekali
Menjaga kualitas udara dengan mengoptimalkan sirkulasi udara,
membersihkan filter AC dan memberi akses sinar matahari
Menyediakan lebih banyak sarana cuci tangan dan edukasi cuci tangan
pakai sabun di setiap unit/ruangan
Menyediakan cairan pembersih tangan beralkohol 70% di tempat
strategis
Memberlakukan jaga jarak fisik minimal 1 meter dengan melay-out atau
meredisgn sarana/prasarana
Mengkampanyekan pola hidup sehat dan PHBS melalui media audio
visual di pesantren
Sosialisasi dan edukasi kepada santri dan pengelola tentang penyebab
Covid 19, cara pencegahannya, pengenalan dan penindakan awal, serta
pelaporan dugaan penyakit
Doa bersama sebelum kerja
3. Penerapan PHBS/Germas di Pesantren
Memastikan pengukuran suhu tubuh dengan standar maksimal suhu
tubuh 37,3° C
Membiasakan perilaku Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
Menggunakan alat pelindung diri (masker, gaun, dll)
Membudayakan etika batuk yang baik, yakni menutup mulut dan hidung
dengan siku bagian dalam atau dengan tissu
Tidak berjabat tangan
Olahraga sebelum bekerja dan berjemur matahari saat jam istirahat pagi
dengan menjaga jarak
Mengkonsumsi makanan bergizi seimbang dan suplemen Vitamin C
Menghindari penggunaan alat pribadi secara bersama, alat sholat, dan
peralatan makanan di kantin/catering
Sumber : KEMENKES RI, 328/2020