PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SAMBIROTO 01
KECAMATAN TEMBALANG
JL. Sambiroto Raya Telp. (024) 6722781, E-mail : sdsambiroto01@gmail.com Semarang 50276

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

Nomor : 422.1/08/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Sambiroto 01 Kelurahan Sambiroto
Kecamatan Tembalang Kota Semarang Provinsi Jawa Tengah, berdasarkan surat keterangan
Nomor : 422.1/08/2021, tanggal, 9 februari 2021 dan surat pernyataan tanggungjawab
mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama : FAREL DAFFA AFRIZAL

Tempat dan Tanggal lahir : Semarang, 20 September 2005
Nama orang tua / wali : Bambang Rusnarno
Nomor induk siswa : 2540
Nomor induk siswa nasional : 0054985148
Nomor peserta ujian nasional : 1-18-03-01-552-011-6
Sekolah penyelenggara ujian
Sekolah : SD Negeri Sambiroto 01
Sekolah penyelenggara ujian
Nasional : SD Negeri Sambiroto 01

Adalah pemilik ijazah nomor seri DN-Dd/06 3684935 Tahun pelajaran 2017/2018
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti ijazah asli yang hilang.

Semarang, 9 Februari 2021

Kepala Sekolah
SD Negeri Sambiroto 01

Ristasi Adi, S.Pd

NIP. 19660507 198202 2 001

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Semarang

GUNAWAN SAPTOGIRI, S.H.,M.M

NIP. 196205021 198903 1 018