LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA LANSIA DENGAN REUMATIK

DI DESA SIDOMULYO KELURAHAN PAGENTAN

Oleh :

Dyah Ratri P17220183038

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI D III KEPERAWATAN LAWANG

TAHUN 2021
A. KONSEP DASAR LANSIA

1.1 PENGERTIAN LANSIA

Masa dewasa tua (lansia) dimulai setelah pensiun,biasanya antara usia

65-75 tahun (Potter, 2005) . proses menua merupakan proses sepanjang
hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak
permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah, yang
berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya, yaitu anak,
dewasa, dan tua (Nugroho, 2008).
Penuaan adalah suatu proses yang alamiah yang tidak dapat dihindari,
berjalan secara terus - menerus, dan berkesinambungan (Depkes RI, 2001).
Menurut Keliat (1999) dalam Maryam (2008), usia lanjut dikatakan
sebagai tahap akhir perkembangan pada daur kehidupan manusia
sedangkan menurut pasal 1 ayat (2), (3), (4) UU No. 13 Tahun 1998
Tentang Kesehatan dikatakan bahwa usia lanjut adalah seorang yang telah
mencapai usia lebih dari 60 tahun (Maryam,2008). Penuaan adalah
normal, dengan perubahan fisik dan tingkah laku yang dapat diramalkan
dan terjadi pada semua orang pada saat mereka mencapai usia tahap
perkembangan kronologis tertentu (Stanley,2006).

1.2 KARAKTERISTIK LANSIA

Menurut Keliat (1999) dalam Maryam (2008), lansia memiliki

karakteristik sebagai berikut :

a. Berusia lebih dari 60 tahun ( sesuai dengan pasal 1 ayat 2 uu no. 13

tentang kesehatan ).
b. Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai
sakit, dari kebutuhan biopsikososial sampai spiritual, serta dari
kondisi adaptif hingga kondisi maladaptive.
c. Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi (Maryam, 2008).
1.3 KLASIFIKASI LANSIA
Klasifikasi berikut ini adalah lima klasifikasi pada lansia
1. Pralansia (prasenilis), seseorang yang berusia antara 45-59 tahun.
2. Lansia, seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.
3. Lansia resiko tinggi, seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih /
seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan masalah
kesehatan (Depkes RI, 2003).
4. Lansia potensial, lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan
dan / atau kegiatan yang dapat menghasilkan barang/ jasa (Depkes
RI,2003).
5. Lansia tidak potensial, lansia yang tidak berdaya mencari nafkah
sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain (Depkes
RI,2003).
1.4 TIPE LANSIA
Di zaman sekarang (zaman pembangunan), banyak ditemukan
bermacam – macam tipe usia lanjut. Yang menonjol, antara lain :
1. Tipe arif bijaksana, lanjut usia ini kaya dengan hikmah
pengalaman, menyesuaikan diri dengan perubahan zaman,
mempunyai diri dengan perubahan zaman, mempunyai kesibukan,
bersikap ramah, rendah hati, sederhana, dermawan, memenuhi
undangan, dan menjadi panutan.
2. Tipe mandiri, lanjut usia ini senang mengganti kegiatan yang
hilang dengan kegiatan baru, selektif da;am mencari pekerjaan dan
teman pergaulan, serta memenuhi undangan.
3. Tipe tidak puas, lanjut usia yang selalu mengalami konflik lahir
batin, menentang proses penuaan, yang menyebabkan kehilangan
kecantikan, kehilangan daya Tarik jasmani, kehilangan kekuasaan,
status, teman yang disayangi, pemarah, tidak sabar, mudah
tersinggung, menuntut, sulit dilayani, dan pengkritik.
4. Tipe pasrah, lanjut usia yang selalu emnerimadan menunggu nasib
baik, mempunyai konsep habis ( habis gelap dating terang ),
 mengikuti kegiatan beribadat, ringan kaki, pekerjaan apa saja
dilakukan.
5. Tipe bingung, lanisa yang kagetan, kehilangan kepribadian,
mengasingkan diri, merasa minder, menyesal, pasif, acuh tak acuh
(Nugroho, 2008).
1.5 TUGAS PERKEMBANGAN LANSIA
Menurut Erickson, kesiapan lansia untuk beradaptasi atau
menyesuaikan diri terhadap tugas perkembangan usia lanjut
dipengaruhi oleh proses tumbuh kembang pada tahap sebelumnya.
Adapun tugas perkembangan lansia adalah :
1. Mempersiapkan diri untuk kondisi yang menurun
2. Mempersiapkan diri untuk pensiun
3. Membentuk hubungan baik dengan orang seusianya
4. Mempersiapkan kehidupan baru
5. Melakukan penyesuaian terhadap kehidupan sisoal / masyarakat
secara santai
6. Mempersiapkan diri untuk kematiannya dan kematian pasangan
(Maryam, 2008).
A. KONSEP DASAR REUMATIK
2.1 PENGERTIAN
Istilah rheumatism berasal dari bahasa Yunani, rheumatismos yang
berarti mucus, suatu cairan yang dianggap jahat mengalir dari otak ke
sendi dan struktur klain tubuh sehingga menimbulkan rasa nyeri atau
dengan kata lain, setiap kondisi yang disertai kondisi nyeri dan kaku pada
sistem muskuloskeletal disebut reumatik termasuk penyakit jaringan ikat.
Penyakit reumatik adalah penyakit inflamasi – non bakterial yang
bersifat sistemik, progresif, cenderung kronik, dan mengenai sendi serta
jaringan ikat sendi secara simetris (Rasjad Chairuddin, Pengantar Ilmu
Bedah Orthopedi, hal 165).
Rheumatoid arthritis adalah gangguan autoimun kronik yang
menyebabkan proses inflamasi pada sendi (Lemone & Burke, 2001 :
1248).
Reumatik dapat terjadi pada semua jenjang umur dari kanak –
kanak sampai usia lanjut. Namun resiko akan meningkat dengan
meningkatnya usia ( Felson dalam Budi Darmojo, 1999 ).
Artritis rematoid adalah suatu penyakit inflamasi kronik dengan
manifestasi utama poliartritis progresif fan melibatkan seluruh organ tubuh
(Arif Mansjour, 2001).

2.2 ETIOLOGI

Etiologi penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Namun, ada beberapa
factor resiko yang diketahui berhubungan dengan penyakit ini, antara lain :

1. usia lebih dari 40 tahun

Dari semua faaktor resiko untuk timbulnya osteoarthritis, factor
penuaan adalah yang terkuat. Akan tetapi perlu diingat bahwa
osteoarthritis bukan akibat penuaan saja. Perubahan tulang rawan sendi
pada penuaan berbeda dengan perubahan pada osteoarthritis.
2. jenis kelamin
 wanita lebih sering terkena osteoarthritis lutut dan sendi.
Sedangkan laki – laki lebih sering terkena osteoarthritis paha,
pergelangan tangan dan leher. Secara keseluruhan, dibawah 45 tahun,
frekuensi osteoarthritis kurang lebih sama antara laki- laki dan
perempuan, tetapi banyak pada wanita daripada laki – laki. Hal ini
menunjukkan adanya peran hormonal pada pathogenesis osteoarthritis.
3. suku bangsa
Nampak perbedaan prevelensi osteoarthritis pada masing – masing
suku bangsa. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan pola hidup
maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan
pertumbuhan tulang.
4. Genetic
Hal ini terbukti dari terdapatnya hubungan antara produk kompleks
histokompatibilitas utama kelas II, khususnya HLA – DR4 dengan AR
seropositive. Pengemban HLA – DR4 memiliki resiko relatif 4: 1
untuk menderita penyakit ini.
5. kegemukan dan penyakit metabolic
Berat badan yang berlebih, nyata berkaitan dengan meningkatnya
resiko untuk timbulnya osteoatritis, baik pada wanita maupun pria.
Kegemukan ternyata tidak hanya berkaitan dengan osteoarthritis pada
sendi yang menanggung beban berlebihan, tapi juga denga
osteoarthritis sendi lain ( tangan / sternoklavikula ). Oleh karena itu,
disamping factor mekanis yang berperan ( karena meningkatnya beban
mekanis ), diduga terdapat factor lain ( metabolit ) yang berperan pada
timbulnya kaitan tersebut.
6. cedera sendi, pekerjaan dan olahraga
Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang terus
menerus berkaitan dengan peningkatan resiko osteoarthritis tertentu.
Olahraga yang sering menimbulkan cedera sendi yang berkaitan
dengan resiko osteoarthritis yang lebih tinggi.
7. kelainan pertumbuhan
 kelainan kongenital dan pertumbuhan paha telah dikaitkan dengan
timbulnya osteoarthritis paha pada usia muda.
8. kepadatan tulang
tingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan resiko
timbulnya osteoarthritis. Hal ini mungkin timbul karena tulang yang
lebih padat ( keras ) tidak membantu mengurangi benturan yang
diterima oleh tulang rawan sendi. Akibatnya tulang rawan sendi
menjadi lebih mudah robek.

2.3 KLASIFIKASI

Reumatik dapat dikelompokkan atas beberapa golongan, yaitu :

1.Osteoartritis. 2.Artritis rematoid. 3.Polimialgia Reumatik. 4.Artritis Gout
(Pirai).

1. Osteoartritis. Penyakit ini merupakan penyakit kerusakan tulang rawan

sendi yang berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut.
Secara klinis ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi, dan
hambatan gerak pada sendi – sendi tangan dan sendi besar yang
menanggung beban.

2. Artritis Rematoid. Artritis rematoid adalah suatu penyakit inflamasi

sistemik kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan
melibatkan seluruh organ tubuh. Terlibatnya sendi pada pasien artritis
rematoid terjadi setelah penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai
dengan sifat progresifitasnya. Pasien dapat juga menunjukkan gejala
berupa kelemahan umum cepat lelah.

3. Polimialgia Reumatik. Penyakit ini merupakan suatu sindrom yang

terdiri dari rasa nyeri dan kekakuan yang terutama mengenai otot
ekstremitas proksimal, leher, bahu dan panggul. Terutama mengenai usia
pertengahan atau usia lanjut sekitar 50 tahun ke atas.

4. Artritis Gout (Pirai). Artritis gout adalah suatu sindrom klinik yang
mempunyai gambaran khusus, yaitu artritis akut. Artritis gout lebih banyak
terdapat pada pria dari pada wanita. Pada pria sering mengenai usia
pertengahan, sedangkan pada wanita biasanya mendekati masa
menopause.
2.3 OSTEOARTRITIS

Defenisi Osteoartritis adalah penyakit peradangan sendi yang sering

muncul pada usia lanjut. Jarang dijumpai pada usia dibawah 40 tahun dan
lebih sering dijumpai pada usia diatas 60 tahun. Etiologi Penyebab dari
osteoartritis hingga saat ini masih belum terungkap, namun beberapa
faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis antara lain adalah :

1.Umur.

Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan

adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya orteoartritis semakin
meningkat dengan bertambahnya umur. Osteoartritis hampir tak pernah
pada anak-anak, jarang pada umur dibawah 40 tahun dan sering pada umur
diatas 60 tahun.

2.Jenis Kelamin.

Wanita lebih sering terkena osteoartritis lutut dan sendi , dan lelaki lebih
sering terkena osteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher. Secara
keeluruhan dibawah 45 tahun frekuensi osteoartritis kurang lebih sama
pada laki dan wanita tetapi diatas 50 tahun frekuensi oeteoartritis lebih
banyak pada wanita dari pada pria hal ini menunjukkan adanya peran
hormonal pada patogenesis osteoartritis.

3.Genetik

Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis missal, pada

ibu dari seorang wanita dengan osteoartritis pada sendi-sendi inter falang
distal terdapat dua kali lebih sering osteoartritis pada sendi-sendi tersebut,
dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai tiga kali lebih sering
dari pada ibu dananak perempuan dari wanita tanpa osteoarthritis.

4.Suku.

Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada osteoartritis nampaknya

terdapat perbedaan diantara masing-masing suku bangsa, misalnya
osteoartritis paha lebih jarang diantara orang-orang kulit hitam dan usia
dari pada kaukasia. Osteoartritis lebih sering dijumpai pada orang – orang
Amerika asli dari pada orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan
dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan
kongenital dan pertumbuhan.

5.Kegemukan

Berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko

untuk timbulnya osteoartritis baik pada wanita maupun pada pria.
Kegemukan ternyata tak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi
yang menanggung beban, tapi juga dengan osteoartritis sendi lain (tangan
atau sternoklavikula).
2.5 PATOFISIOLOGI

Inflamasi mula – mula mengenai sendi-sendi sinovial seperti edema,

kongesti vascular, eksudat fibrin dan infiltrasi selular. Peradangan yang
berkelanjutan, sinovial menjadi menebal, terutama pada sendi artikular
kartilago dari sendi. Pada persendian ini granulasi membentuk pannus,
atau penutup yang menutupi kartilago. Pannus masuk ke tulang sub
chondria. Jaringan granulasi menguat karena radang menimbulkan
gangguan pada nutrisi kartilago artikuler. Kartilago menjadi nekrosis.

Tingkat erosi dari kartilago menentukan tingkat ketidakmampuan

sendi. Bila kerusakan kartilago sangat luas maka terjadi adhesi diantara
permukaan sendi, karena jaringan fibrosa atau tulang besatu (ankilosis).
Kerusakan kartilago dan tulang menyebabkan tendon dan ligament jadi
lemah dan bisa menimbulkan subluksasi atau dislokasi dari persendian.
Invasi dari tulang sub chondria bias menyebabkan osteoarthritis setempat.

Lamanya artritis rematoid berbeda dari tiap orang. Ditandai dengan

masa adanya serangan dan tidak adanya serangan. Sementara ada orang
yang sembuh dari serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi.
Yang lain. Terutama yang mempunyai factor rematoid (seropositive
gangguan rematoid ) gangguan akan menjadi kronis yang progesif.

2.6 PATHWAY
2.7 MANIFESTASI KLINIS

Gejala-gejala utama ialah adanya nyeri pada sendi yang terkena, terutama
waktu bergerak. Umumnya timbul secara perlahan-lahan, mula-mula rasa
kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang saat istirahat. Terdapat
hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi , krepitasi, pembesaran sendi,
dan perubahan gaya berjalan.

2.8 PENATALAKSANAAN

1. Obat obatan

Sampai sekarang belum ada obat yang spesifik yang khas untuk
osteoartritis, oleh karena patogenesisnya yang belum jelas, obat yang
diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan mobilitas
dan mengurangi ketidak mampuan. Obat-obat anti inflamasinon steroid
bekerja sebagai analgetik dan sekaligus mengurangi sinovitis, meskipun
tak dapat memperbaiki atau menghentikan proses patologis osteoartritis.

2. Perlindungan sendi

Osteoartritis mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme tubuh yang

kurang baik. Perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang
sakit. Pemakaian tongkat, alat-alat listrik yang dapat memperingan kerja
sendi juga perlu diperhatikan. Beban pada lutut berlebihan karena kakai
yang tertekuk (pronatio).

3. Diet

Diet untuk menurunkan berat badan pasien osteoartritis yang gemuk harus
menjadi program utama pengobatan osteoartritis. Penurunan berat badan
seringkali dapat mengurangi timbulnya keluhan dan peradangan.

4. Dukungan psikososial

Dukungan psikososial diperlukan pasien osteoartritis oleh karena sifatnya

yang menahun dan ketidakmampuannya yang ditimbulkannya. Disatu
pihak pasien ingin menyembunyikan ketidakmampuannya, dipihak lain dia
ingin orang lain turut memikirkan penyakitnya. Pasien osteoartritis sering
kali keberatan untuk memakai alat-alat pembantu karena faktor-faktor
psikologis.

5.Persoalan Seksual
Gangguan seksual dapat dijumpai pada pasien osteoartritis terutama pada
tulang belakang, paha dan lutut. Sering kali diskusi karena ini harus
dimulai dari dokter karena biasanya pasien enggan mengutarakannya.

6. Fisioterapi
Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan osteoartritis, yang
meliputi pemakaian panas dan dingin dan program latihan ynag tepat.
Pemakaian panas yang sedang diberikan sebelum latihan untk mengurangi
rasa nyeri dan kekakuan. Pada sendi yang masih aktif sebaiknya diberi
dingin dan obat-obat gosok jangan dipakai sebelum pamanasan. Berbagai
sumber panas dapat dipakai seperti Hidrokolator, bantalan elektrik,
ultrasonic, inframerah, mandi paraffin dan mandi dari pancuran panas.
Program latihan bertujuan untuk memperbaiki gerak sendi dan
memperkuat otot yang biasanya atropik pada sekitar sendi osteoartritis.
Latihan isometric lebih baik dari pada isotonic karena mengurangi
tegangan pada sendi. Atropi rawan sendi dan tulang yang timbul pada
tungkai yang lumpuh timbul karena berkurangnya beban ke sendi oleh
karena kontraksi otot. Oleh karena otot-otot periarticular memegang peran
penting terhadap perlindungan rawan senadi dari beban, maka penguatan
otot-otot tersebut adalah penting.
7. Operasi
Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien osteoartritis dengan kerusakan
sendi yang nyata dengan nyari yang menetap dan kelemahan fungsi.
Tindakan yang dilakukan adalah osteotomy untuk mengoreksi
ketidaklurusan atau ketidaksesuaian, debridement sendi untuk
menghilangkan fragmen tulang rawan sendi, pebersihan osteofit.

2.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Sinar X dari sendi yang sakit : menunjukkan pembengkakan pada
jaringan lunak, erosi sendi, dan osteoporosis dari tulang yang berdekatan
( perubahan awal ) berkembang menjadi formasi kista tulang, memperkecil
jarak sendi dan subluksasio. Perubahan osteoartristik yang terjadi secara
bersamaan.
2. Scan radionuklida : mengidentifikasi peradangan sinovium
3.Artroskopi langsung : visualisasi dari area yang menunjukkan
irregularitas / degenerasi tulang pada sendi.
4. Aspirasi cairan sinovial : mungkin menunjukkan volume yang lebih
besar dari normal : buram, berkabut, munculnya warna kuning ( respon
inflamasi, produk – produk pembuangan degeneratif ), elevasi SDP dan
lekosit, penurunan viskositas dan komplemen ( C3 dan C4).
5. biopsy membrane synovial : menunjukkan perubahan inflamasi dan
perkembangan panas.
6. pemeriksaan cairan sendi melalui biopsy, FNA ( Fine Needle Aspiration
) atau atroskopi, cairan sendi terlihat keruh karena mengandung banyak
leukosit dan kurang kental disbanding sendi yang normal.
7. kriteria diagnostic artritis rheumatoid adalah terdapat poli artritis yang
simetris yang mengenai sendi – sendi proksimal jari tangan dan kaki serta
menetap sekurang – kurangnya 6 minggu atau lebih bila ditemukan nodul
subkutan atau gambaran erosi peri – artikuler pada foto rontgen.

2.10 KOMPLIKASI
1. Dapat menimbulkan perubahan pada jaringan lain seperti adanya
prosesgranulasi di bawah kulit yang disebut subkutan nodule.
2. Pada otot dapat terjadi nyosis, yaitu proses granulasi jaringan otot.
3. Pada pembuluh darah adanya sumbatan pada pembuluh darah yang
disebabkan oleh adanya darah yang membeku.
4. terjadi splenomegali.
Splenomegali merupakan pembesaran limfa, jika limfa membesar
kemampuannya untuk menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah putih
dan trombosit dalam sirkulasi menangkap dan menyimpan sel – sel darah
akan meningkat.
ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Biodata
Nama, umur, jenis kelamin, status, alamt, pekerjaan, penanggung
jawab. Data dasar pengkajian psien tergantung pada keparahan dan
keterlibatan organ – organ lainnya ( misalnya mata, jantung, paru –
paru, ginjal ) tahapan misalnya eksaserbasi akut atau remisi dan
keberadaan Bersama bentuk – bentuk artritis lainnya.
b. Riwayat Kesehatan
- Adanya keluhan sakit dan kekakuan pada tangan atau pada tungkai
- Perasaan tidak nyaman dalam beberapa periode / waktu sebelum
pasien mengetahui dan merasakan adanya perubahan pada sendi.
c. Pemeriksaan Fisik
- Inspeksi dan palpasi persendian untuk masing – masing sisi
( bilateral ),amati warna kulit, ukuran, lembut tidaknya kulit, dan
pembengkakakn.
- Lakukan pengukuran passive range of mation pada sendi – sendi
sinoval
 Catat bila ada deviasi ( keterbatasan gerak sendi ).
 Catat bila ada krepitasi
 Catat bila terjadi nyeri saat sendi digerakkan
 Lakukan inspeksi dan palpasi otot -otot skelet secara
bilateral.
- Catat bila ada atrofi tonus yang berkurang
- Ukur kekuatan otot
- Kaji tingkat nyeri, derajat, dan mulainya
- Kaji aktivitas / kegiatan sehari – hari
d. Aktivitas / istirahat
Gejala : nyeri sendi karena Gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan
stress pada sendi, kekuatan pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral
dan simetris.
 Limitasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu
senggang, pekerjaan, keletihan.
Tanda : malaise
Keterbatasan rentang gerak, atrofi otot, kulit, kontraktor/ kelainan
pada sendi.
e. Kardiovaskuler
Gejala : fenomena Raynaud jari tangan / kaki ( missal : pucat
intermitten, sinosis, kemudian kemerahan pada jari sebelumm warna
embali normal ).
f. Integritas ego
Gejala : factor -faktor stren akut / kronis. Missal : finansial, pekerjaan,
ketidakmampuan dan ketidakberdayaan ( situasi ketidakmampuan ).
Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi ( misalnya
ketergantungan pada orang lain ).
g. Makanan / cairan
Gejala : ketidakmampuan untuk menghasilkan / mengkpnsumsi
makanan / cairan adekuat : mual, anoreksia, kesulitan mengunyah
Tanda : penurunan berat badan, kekeringan pada membrane mukosa.
h. Hygiene
Gejala : berbagai kesulitan untuk melaksanakna aktivitas perawatan
pribadi, ketergantungan.
i. Neurosensory
Gejala : kebas, kesemutan pada tangan dan kaki, hilang sensai pada jari
tangan.
Gejala : pembengkakan sendi simetris
j. Nyeri / kenyamanan
Gejala : fase akut dari nyeri ( mungkin tidak disertai oleh
pembengkakan jaringan lunak pada sendi ).
k. Keamanan
Gejala : kulit mengkilat, tegang, nodul subkutan, lesi kulit, ulkus kaki.
Kesulitan ringan dalam menangani tugas rumah tangga. Demam ringan
menetap kekeringan pada mata dan membrane mukosa.
 l. Interaksi social
Gejala : kerusakan interaksi sisoal dengan keluarga/ orang lain,
perubahan peran, isolasi.
m. Riwayat psiko social
Pasien dengan RA mungkin merasakan adanya kecemasan yang cukup
tinggi apalagi pada pasien yang mengalami deformitas pada sendi –
sendi karena ia merasakan adanya kelemahan – kelemahan pada
dirinya dan merasakan kegiatan sehari – hari menjadi berubah. Perawat
dapat melakukan pengkjaian terhadap konsep diri klien khususnya
aspek body image dan harga diri klien.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut / kronis b/d agen pencedera, distensi jaringan oleh
akumulasi cairan/ proses destruksi sendi
b. Kerusakan mobilitas fisik b/d deformitas skeletal, nyeri,
ketidaknyamanan, intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot.
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx : nyeri akut / kronis b/d agen pencedera, distensi jaringan oleh
akumulasi cairan / proses inflamasi, destruksi sendi.
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan nyeri hilang/ terkontrol
b. Terlihat rileks, dapat tidur/ beristirahat dan berpartisipasi dalam
aktivitas sesuai kemampuan.
c. Mengikuti program farmakologis yang diresepkan
d. Menggabungkan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan ke dalam
program kontrol nyeri.
 INTERVENSI RASIONAL
 Kaji nyeri, catat lokasi  Membantu dalam
dan intensitas ( skala 0- menentukan kebutuhan
10 ). Catat factor – manajemen nyeri dan
factor yang keefektifan program
mempercepat dan tanda
– tanda rasa sakit non
verbal.  Matras yang lembut/
 Berikan matras/ Kasur empuk, bantal yang besar
keras, bantal kecil. akan mencegah
Tinggikan linen tempat pemeliharaan kesejajaran
tidur sesuai kebutuhan. tubuh yang tepat,
menempatkan setres pada
sendi yang sakit. Peninggi
linen tempat tidur
menurunkan tekanan pada
sendi yang terinflamasi/
nyeri
 Mengistirahatkan sendi
 Tempatkan / pantau -sendi yang sakit dan
penggunaan bantal, mempertahankan posisi
karung pasir, gulungan netral. Penggunaan brace
trochanter, bebat, brace. dapat menurunkan nyeri
dan dapat mengurangi
kerusakan pada sendi.
 Mencegah terjadinya
 Dorong untuk sering kelelahan umum dan
mengubah posisi. Bantu kekakuan sendi.
untuk bergerak di tempat Menstabilkan sendi,
tidur, sokong sendi yang mengurangi Gerakan/ rasa
sakit di atas dan bawah, sakit pada sendi.
 hindari Gerakan yang
menyentak.
 Anjurkan pasien untuk  Panas meningkatkan
mandi air hangat atau relaksasi otot, dan
mandi pancuran pada mobilitas, menurunkan
waktu bangun dan atau rasa sakit dan melepaskan
pada waktu tidur. kekakuan di pagi hari.
Sediakan waslap hangat Sensitivitas pada panas
untuk mengompres sendi dapat dihilangkan dan
– sendi yang sakit luka dermal dapat
beberapa kali sehari. disembuhkan.
Pantau suhu air
kompres, air mandi, dan
sebagainya.

Dx : kerusakan mobilitas fisik b/d deformitas skeletal, nyeri,

ketidaknyamanan, intoleransi aktifitas, penurunan kekuatan otot.

Kriteria hasil :

a. Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/ pembatasan

kontraktur.
b. Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan /
atau kompensasi bagian tubuh.
c. Mendemonstrasikan Teknik/ perilaku yang memungkinkan melakukan
aktivitas.

INTERVENSI RASIONAL
 Evaluasi / lanjutkan  Tigkat aktivitas/ latian
pemantauan tingkat tergantung dari
inflamasi/ rasa sakit pada perkembangan/ resolusi
sendi dari proses inflamasi.
 Pertahankan istirahat tirah  Istirahat sistemik
baring/ duduk jika dianjurkan selama
 diperlukan jadwal aktivitas eksaserbasi akut dan
untuk memberikan periode seluruh fase penyakit yang
istirahat yang terus penting untuk mencegah
menerus dan tidur malam kelelahan mempertahankan
hari yang tidak terganggu. kekuatan
 Bantu dengan rentang  Mempertahankan/
gerak aktif/ pasif, demikian meningkatkan fungsi sendi,
juga latihan resistif dan kekuatan otot dan stamina
isometris jika umum. Catatan : latihan
memungkinkan. tidak adekuat menimbulkan
kekakuan sendi, karenanya
aktivitas yang berlebih
dapat merusak sendi.
 Ubah posisi dengan sering  Menghilangkan tekanan
dengan jumlah personel pada jaringan dan
cukup. Demonstrasikan meningkatkan sirkulasi.
bantu Teknik pemindahan Mempermudah perawatan
dan penggunaan mobilita. diri dan kemandirian
pasien. Teknik pemindahan
yang tepat dapat mencegah
robekan abrasi kulit.
 Posisikan dengan bantal,  Meningkatkan stabilitas
kantung pasir, gulungan ( mengurangi resiko
trokanter, bebat, brace. cidera ) dan
mempertahankan posisi
sendi yang diperlukan dan
kesejajaran tubuh,
mengurangi kontraktor.
 DAFTAR PUSTAKA

Azizah, Lilik Ma’rifatul. Keperawatan Lanjut Usia. Edisi 1. Garaha Ilmu.

Yogyakarta, 2011.

Doenges E Marilym. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC : Jakarta

Kushariyadi. Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia. Salemba

Medika. Jakarta. 2010

Mubaraq, Chayatin, Santoso. Ilmu Keperawatan Komunitas Konsep Dan

Aplikasi. Salemba Medika. Jakarta. 2011

Tamher, S. Noorkasiani. Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendidikan

Asuhan Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta. 2011
 FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit/UPT : Nama Wisma :

Nama Klien : ny. y No.Reg :
Umur : 61 th Jenis Kelamin : Laki2/Perempuan
Alamat Asal : jl. Sidomulyo Lama Tinggal di Panti_________
Tanggal waktu datang: 1 Februari 2021
Orang yang bisa dihubungi/penanggung jawab: suami
Alamat : jl. Sidomulyo No telp : 0341 456009
1. PRESEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Penyakit/masalah kesehatan saat ini : Rematik
Keluhan utama saat ini: Klien mengatakan nyeri pada kakinya saat di gunakan
untuk beraktifitas
Riwayat penyakit sekarang: dokter mengatakan px menderita rematik artritis
Riwayat penyakit yang lalu: di dalam keluarga px tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan px.
Merokok: _√ Tidak ___Ya Jumlah___<1 pak/hari ___1-2 pak/hari ___>2
pak/hari.
Minum kopi: __√ __1gls/hari __2gls/hari ___>2gls/hari.
Suka makan asin:¿¿ _√__Ya Tidak.
Suka makan manis: _¿¿ ___Ya _√ _Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin: __Sering _√_Kadang Tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak: __Sering ¿¿ _√_ Kadang Tidak pernah
Makanan pantangan : Makanan yang digoreng, gula dan karbohidrat yang diolah,
produk susu, daging merah.
Alkohol: _√_ Tidak ___Ya Jumlah:___<1botol/hari ___1-2 botol/hari
___>2botol/hari Jenis:______________________________________________
Mengkonsumsi obat-obatan dijual bebas/tanpa resep:/dengan resep : _√__Tidak
Ya Macam:
Alergi (Obat, makanan, plester, cairan): √ Tidak ___Ya Macam: _____________
Reaksi:_________________________________________________________
Harapan tinggal di panti: ____-_______________________________________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab,
tanda gejala, cara perawatan): klien mengatakan jika rematik adalah adanya
peradangan dan pembengkakan pada sendi yang menyebabkan klien kesulitan
melakukan kegiatan sehari – hari sehingga membutuhkan bantuan dari orang lain,
seperti suami dan anaknya.
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara
pencegahan): klien menghindari aktifitas yang terlalu berat sehingga
memunculkan rasa sakit pada lututnya
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap
cidera/kecelakaan): jika rematik pada klien sedang kambuh, klien meminta
bantuan pada suami atau anaknya untuk melakukan aktifitasnya sehari – hari.
Karena, jika klien tidak di bantu saat rematiknya kambuh, klien dapat terjatuh.
AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor yang
bantuan didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 10
tempat tidur, atau sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, 0 5 5
menyisir rambut, gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 5
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan dipermukaan datar (jika 0 5 0
tidak bisa dengan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10 5
 8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5
10 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5
Jumlah 60

Interpretasi:
Jika skore kurang dari 60: memerlukan bantuan pada beberapa aktivitas
Jika skore >60- <90 : memerlukan bantuan minimal/ringan
Jika skore 90 : mandiri
Alat bantu: _Tidak ___Kruk ___Pispot disamping tempat tidur ___Tripot
___Walker __√_Tongkat ___Kursi roda___Lain-lain, sebutkan_______________
2. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat
Diet/makanan pantangan yang dijalani saat ini: ¿¿ Tidak √ Ya Macam: gorengan,
gula dan karbohidrat olahan, produk susu.
Program diit saat ini: _ Tidak __√_Ya Macam: nasi, lauk, pauk,buah, air putih.
Jumlah porsi setiap kali makan:_ porsi Frekuensi dalam 1 hari : 2x/ sehari. Pagi
jam 7.00, malam jam 19.00
Nafsu makan: √ Normal ___Bertambah ___Berkurang ___Penurunan sensasi rasa
___Mual ___Muntah ___Stomatitis
Berat badan saat ini: 54 Kg Tinggi badan: 157 cm Fluktuasi berat badan 6 bulan
terakhir: ¿¿ Tidak naik/turun 78 Kg turun 54 Kg
Kesukaran menelan: _√ Tidak ___Ya ___Padat ___Cairan
Gigi palsu: √ Tidak Ya __bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong: √ Tidak Ya ___bagian atas __bagian bawah ___sebagian besar
Jumlah cairan/minum:_ __<1ltr/hari _√ 1-2ltr __>2ltr/hari
Jenis cairan:
Riwayat masalah penyembuhan kulit √√ Tidak ada ___Penyembuhan abnormal
___ada ruam ¿¿ kering ___ada luka/lesi ___pruritus
 Pengkajian determinan nutrisi: _√ baik/tdk ada risiko ¿¿ risiko moderate ___risiko
tinggi (lihat lampiran form 1)

3. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari ___kali/minggu Tgl Defekasi terakhir : 30
Januari 2021 pagi pukul 05.00
Pola BAB saat ini: √dalam batas normal (DBN) ___Konstipasi ___Diare
___Inkonentisia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces: _______
Colostomy:__ √Tidak ___Ya. Dapat merawat sendiri Colostomy:___Ya
___Tidak
Kebiasaan BAK: ± 7 kali/hari Jumlah_ > 300 cc/hari __Malam sering
berkemih ___Kesukaran menahan/beser ___nyeri/disuri ___menetes/oliguri
___anuri
Warna urin: ___kuning jernih _
Alat bantu:___Folley kateter ___kondom kateter ___ngompol
4. TIDUR ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 6 jam/malam hari 2 jam/tidur siang Nyenyak tidur ¿¿
√Ya___Tidak Masalah tidur __√ tidak ada ___Ya terbangun malam hari
___Sulit tidur/insomnia ___mimpi buruk nyeri/tdk nyaman ___Ggg psikologis,
sebutkan _______________________________________________
5. KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental:__ √stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___disorientasi
___kacau mental ___menyerang/agresif ___tidak ada respon
Pengkajian emosional:___ ada masalah emosional _√_tidak ada masalah (Lihat
lampiran form 2)
Berbicara:__√ Normal ___Bicara tidak jelas ___berbicara inkoheren ___tidak
dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai:__√_Indonesia Lain-
lain:____________________________________________________________
 Kemampuan memahami: √ √ Ya ___Tidak
---

Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ __√ fungsi

intelektual utuh ___kerusakan intelektual ringan ___kerusakan intelektual sedang
___kerusakan intelektual berat (Lihat lampiran form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunaakn MMSE: √ √ tidak ada
---
gangguan kognitif ___ganguan kognitif sedang ___gangguan kognitif berat
(Lihat lampiran form 4)
Kecemasan:__ ringan __√_sedang ___berat (Lihat lampiran form 5)
___panik Ketakutan:__ √ Tidak___Ya______________________
Pengkajian depresi dengan Geriatric Depression Scale (Short Form) dari
Yesafage: _√_Tidak ada depresi ___ada depresi (Lihat lampiran form 6)
Pendengaran: _√_DBN ___terganggu (__ka__ki) ___Tuli (__ka__ki) ___alat
bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: __√_DBN Kacamata ___Lensa kontak Mata kabur ___kanan
___kiri ___buta ___kanan ___kiri Vertigo: ___Ya ___tidak
Nyeri: ___√ Tidak __ Ya __akut ___ kronis Lokasi nyeri: _________
Nyeri berkurang dengan cara: ___________
TOLERANSI KOPING STRES/PRESEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan riwayat di panti:
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan _√_Tidak
___Ya
Adakah penurunan harga diri: __Tidak _√__Ya
Adakah ancaman kematian: _√_Tidak ___Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit: _√_Tidak ___Ya
Adakah masalah keuangan: _√_Tidak ___Ya
Pola koping individual: _√_Konstruksi/efektif ___Tdk efektif ___Tdk mampu
6. SEKSUALITAS/REPRODUKSI
 Periode menstruasi terakhir (PMT): ____Masalah menstruasi/hormonal: _√ Tidak
___Ya
Pap smear Terakhir : tidak pernah
Pemeriksaan payudara/testis sendiri ___Ya _√__Tidak Gangguan seksual tidak
ada
Penyebab__________________________________________
7. PERAN HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan: __ibu dari 1 anak, dan nenek dari 2 cucu.
Penampilan peran sehubungan dengan sakit:¿¿ tidak ada masalah _√ Ada
masalah, sebutkan _tidak dapat menyelesaikan tugas rumah yang berat, sehingga
membutuhkan bantuan dari orang lain.
Sistem pendukung: _√_Pasangan(Suami/istri) __saudara/famili ___orang tua/wali
___teman dekat ___tetangga
Interaksi dengan orang lain: _√_baik __Ada
masalah________________________
Menutup diri: _√_Tidak ___Ya________________________________________
Mengisolasi diri/isolasi orang lain: _√_Tidak ___Ya_______
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia: _√_Fungsi baik
___Disfungsi berat ___Disfungsi sedang (Lihat lampiran Form 7)
8. NILAI KEYAKINAN
Agama yang dianut:√ Islam
Pantangan agama _√_Tidak ___Ya (sebutkan)_______
Meminta dikunjungi rohaniawan:___Ya _√_tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang di derita : -
Distres spiritual:_√_ Tidak ___Ya, sebutkan______________________________
9. PENGKAJIAN FISIK (Objektif)
1. Keadaan Umum dan Vital Sign
 Keadaan umum: _√_Baik ___lemah/berbaring di TT Kesadaran: √ CM
___Somnolen ___Apatis ___Coma Suhu _36.6ºc__ Nadi: _82x/menit
Tekanan darah__200/ 150 mmHg___
Nadi:_82x/menit___. _____Lemah ___Tidak teratur RR __24x/menit___
2. Pernafasan/Sirkulasi
Kualitas: __√DBN ___Dangkal ___Cepat-dalam ___ Cepat dangkal
Batuk: __√_Tidak ___Ya
Sputum: __√_Tidak ada ___Banyak Warna_________

Auskultasi:
Lobus Ka.atas__√_DBN Suara abnormal__________________________
Lobus Ki.atas _√_DBN Suara abnormal__________________________
Lobus Ka.bawah _√_DBN Suara abnormal__________________________
Lobus Ki.bawah _√_DBN Suara abnormal__________________________
Bunyi jantung: _√_DBN ___Bunyi abnormal___________________________
Pembesaran vena jugularis: _√_Tidak ___Ya
Edema Tungkai: __√_Tidak ___Ya
Sebutkan: ______________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): _√_kuat ___lemah ___tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): _√_kuat ___lemah ___tak ada
3. Metabolik Integumen
Kulit:
Warna: _√_DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain_____
Suhu kulit: DBN _√_ Hangat ___Dingin
Turgor__DBN ___Buruk
Edema: _√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Lesi: _√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________
 Memar: _√_tidak ada ___Ya
(jelaskan/lokasi)__________________________
Kemerahan: _√_tidak ada ___Ya
(jelaskan/lokasi)_______________________
Gatal-gatal:_√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_______________________
Terpasang selang infus/kateter:_√_Tidak ___Ya________________________
Mulut:
Gusi:_√_DBN ___Stomatitis
___Perdarahan___________________________
Gigi:__√_DBN ___Caries __ Berlobang
Abdomen:
Bising usus:√__Ada ___Tidak ada
Asciters_√_Tidak ___Ya
Nyeri tekan:_√_Tidak ___Ya Jelaskan ______________________________
Kembung:__Tidak _√__Ya Teraba massa/tumor:__√_Tidak ___Ya
Regio________________________________________________________
4. Neuro Sensori
Pupil: √ Sama ___Tidak sama ___Kiri: ___Kanan: ___Ki dan Ka
Rekasi terhadap cahaya Isokor
Kiri:_√_Ya ___Tidak/sebutkan____________________________________
Kanan:_√_Ya ___Tidak/sebutkan___________________________________
Keseimbangan:
1) keseimbangan berdiri:___bantuan penuh _√__bantuan sebagian
mandiri. Jumlah skore 10
2) Kecepatan berjalan : Skore 8
3) berdiri dari kursi : jumlah skore 10 ( Lihat lampiran form 8)
Genggaman tangan: _√_ Sama kuat ___Lemah/paralisis (__Ka__Ki)
Otot kaki: Sama kuat __√_Lemah paralisis (__Ka _√_Ki)
Parastesia/kesemutan: ¿¿ Tidak √ Ya Sebutkan Kaki kiri
Anastesia: _√_Tidak ___Ya Sebutkan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis H GDP/G HDL/LD Uric Ureu Wida Lain Lain
b D 2 Jam L Aci m l -2... -2...
PP /VLDL d
Hasi
l
Tgl
2. Foto Rontgen
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :
 DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)
Nama Obat Dosis Cara Pemberian

NAMA PERAWAT: DYAH RATRI TANDA TANGAN :________________

JABATAN :_________________ TANGGAL : 1 Februari 2021

Lampiran Form 1:

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators Score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 0
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 1
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 0
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 0
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 0
7. Lebih sering makan sendirian 0
 8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 0
harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 1
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak 0
atau makan sendiri
Total score 2
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001

Interpretations: Moderate nutritional risk

0-2 : Good 3-5 : Moderate nutritional risk 6≥ : High nutritional risk

Lampiran Form 2
1. Pengkajian masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur : YA
2) Ada masalah atau banyak pikiran : TIDAK
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri : TIDAK
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : TIDAK
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya ada 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan : YA
 2) Ada masalah atau banyak pikiran : TIDAK
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain : TIDAK
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : TIDAK
5) Cenderung mengurung diri : TIDAK
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada atau ada
gangguan emosional
Gangguan Emosional
Kesimpulan: Ada gangguan emosional.

Lampiran Form 3
2. Pengkajian tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status questioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
 3
 4
 5
 6
 7
√ 8
 9
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
  10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
JUMLAH Benar: 10 Salah: 0
Interpretasi:
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Fungsi Intelektual utuh

Lampiran form 4
3. Identifikasi aspek kognitif
Dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam )
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : benar
Musim : hujan
Tanggal : benar
Hari : benar
Bulan : benar
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara: indonesia
Propinsi: jatim
Kabupaten/Kota: malang
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (missal : kursi, meja,
 kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
4 Perhatian dan 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
Kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 87
3. 82
4. 78
5. 75
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan kepada klien tentang benda (sambil
menunjukkan benda tersebut)
1. Boneka
2. Kursi
3. Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, dan, jika, atau tetapi)
Klien menjawab:
( dapat mengulangi dengan urut)
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4. Ambil kertas ditangan anda
5. Lipat dua
6. Taruh dilantai
Perintahkan kepada klien untuk hal berikut ( bila
 aktifitas sesuai perintah nilai satu poin)
7. “ tutup mata anda
8. Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segilima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 30
Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan: Ada gangguan kognitif sedang

Lampiran form 5
Pengkajian kecemasan

Tingkat kecemasan Karakteristik Ya Tidak

Ringan Fisiologis
1. TTV normal √
2. Ketegangan otot menurun 
3. Pupil normal
4. Konstriksi 

Emosional
5. Nyaman, rileks 
 6. Suara tenang 
7. Perilaku biasa 
Kognitif
8. Tanggap terhadap
rangsangan 
9. Dapat mengatasi
masalahnya sendiri 
Subyektif 
10. Penuh perhatian
Sedang Fisiologis
11. TTV mulai meningkat 
12. Diaphoresis 
13. Ketegangan otot meningkat 
14. Pupil dilatasi
15. Vasokonstriksi daerah 
perifer 
Emosional
16. Ketakutan 
17. Ketegangan 
Kognitif
18. Perhatian focus 
Subyektif
19. Telapak tangan berkeringat 
20. Waspada

Berat Fisiologis
21. terdapat respon fight and 
flight
22. TTV meningkat 
 23. Diaphoresis meningkat
24. Sering BAK 
25. Nafsu makan menurun 
26. Sesak nafas 
27. Pusing 

Emosional
28. Perasaan terancam 
29. Otot kaku 
Subyektif 
30. Hiperaktif
Panik Fisiologis
31. Tekanan darah menurun 
32. Nadi meningkat
33. Wajah pucat 

Emosional
34. Menangis 
35. Perilaku menyerang 
36. Marah 
Kognitif 
37. Tidak memakai logika
Subyektif
38. Nyeri dada 
39. Bicara cepat 
40. Gelisah 
Jumlah
Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panic
( Dimodifikasi dari Arlnod and Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse, Patient Journey. Philadelphia:
Sounders Company).

Lampiran form 6

Pengkajian Depresi

Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
 .
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 2
Interpretasi: Pasien Tidak depresi
Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Lampiran Form 7

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining yang dapat digunakan untuk mengakaji fungsi social lansia

No URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya PARTNERSHIP 2

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
 melakukan aktivitas/arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
menyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 9
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu : skore 2
2. Kadang-kadang : skore 1
3. Hampir tidak pernah : skore 0

Interpretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4-6 = Disfungsi sedang
>6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

Lempiran Form 8

Pengkajian Keseimbangan
1. Evaluasi keseimbangan dan langkah dari Tinetti (1993) :
Prosedur : dudukkan klien pada kursi yang keras dan mempunyai sandaran tangan
1. Keseimbangan duduk : 1
0 = belajar atau slide di atas kursi
1 = stabil dan aman
2. Bangkit : 0
0 = tidak mampu tanpa bantuan
1 = mampu, tapi menggunakan tangan untuk membantu
2 = mampu, tanpa menggunakan lengan
3. Mencoba untuk bangkit : 1
0 = tidak tanpa bantuan
1 = mampu, tetapi membutuhkan lebih dari satu usaha
2 = mampu, meningkat dalam satu upaya
4. Keseimbangan segera setelah berdiri (lima detik pertama) : 1
0 = tidak kokoh (sempoyongan, pindah-pindah kaki, badan bergoyang-goyang)
1 = kokoh dengan menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu
2 = berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu / pegangan
5. Keseimbangan berdiri : 1
0 = tidak kokoh
1 = berdiri dengan kaki melebar (jarak antar kedua kaki lebih dari 4 inchi atau menggunakan walker atau
tongkat, pegangan sesuatu)
6. Sentuhan (klien pada posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin bersama-sama. Pemeriksa mendorong
ringan pada tulang dada klien tiga kali dengan telapak tangan) : 1
0 = mulai jatuh
1 = sempoyongan, badan bergoyang tapi dapat mengendalikan diri
2 = kokoh berdiri
7. Memejamkan mata (dengan posisi seperti pada no 6): 0
0 = tidak mampu kokoh
1 = kokoh berdiri
8. Berputar 360 derajat: 0
 0 = tidak mampu melanjutkan langkah (berputar)
1 = dapat melanjutkan langkah (berputar)
0 = tidak kokoh (sempoyongan, bergoyang-goyang)
1 = berdiri kokoh
9. Duduk: 1
0 = tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, jatuh diatas kursi)
1 = menggunakan bantuan tangan atau tidak menggunakan pergerakan yang halus
2 = aman, menggunakan pergerakan halus
Jumlah skor :
(Skor 16 : skore keseimbangan baik)
#Dari Brady R et al: geriatric falls prevention strategies for the staff (1993)

2. Kecepatan berjalan (berjalan kurang lebih 2,5 meter)

Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4,1-5,6 detik
Skore 3 : 3,2-4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik (baik)

Jumlah skore berjalan : 2

N Data Fokus Etiologi Problem
o
1 Ds: Adanya Gangguan
1. klien mnegatakan nyeri ketika berjalan/ factor mobilitas
beraktifitas penyebab fisik
Do :
1. Nampak adanya keterbatasan rentan
Meningkatkan
gerak MSU dalam
2. Deformitas sendi serum

Mengendap
pada jaringan
sendi

Terjadi
pembentukan
topus pada
persendian

Kesulitan dalam
menggerakkan
 sendi

Gangguan
mobilitas fisik

Ds : Usia 61 Nyeri akut

1. Klien mengatakan sering merasa nyeri tahun
pada lututnya

Degenerative
2. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat fungsi seluruh
terlalu banyak melakukan aktivitas (P) tubuh

3. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)

4. Klien mengatakan nyeri di lutut (R) Degenerative
fungsi
5. Klien mengatakan skala nyeri 6 (S)
muskoloskeletal
6. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

Do :
Nyeri sendi,
1. Wajah klien tampak meringis saat
kaku sendi,
menahan nyeri. kram, dan nyeri
punggung
2. TD 200/150 mmHg
3. Nadi 82 x/m
 4. RR 24 x/m
5. Suhu 36,6ºC

2 Ds: Deformitas Resiko

1. Klien mengatakan jika malu pada suami harga diri
dan anaknya karena tidak bias rendah
Gangguan citra
membantu menyelesaikan tugas rumah tubuh situasional
Do:

Klien tampak murung Resiko harga diri

rendah
situasional
DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL RUMUSAN TERATASI TT

N DIAGNOSA KEP TGL
o
1 Nyeri akut b/d agen 2 feb 2021 Dyah
pencedera fisik d/d px ratri
Nampak grimace

Gangguan mobilitas fisik

3 feb 2021
2 b/d penurunan kekuatan
otot d/d keterbatasan
melakukan aktifitas

3 Resiko harga diri rendah 2 feb 2021

situasional b/d gangguan
peran ocial

NO DX KRITERIA HASIL
1 1 Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama
3x 12 jam nyeri dapat
berkurang dengan kriteria
hasil :
Pain level
1. Nyeri berkurang dari 6
menjadi 2 dengan menggu
nakan menejemen nyeri.
2. Pasien merasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
TTV dalam batas normal
- TD sekitar 140/80
mmHg
- Nadi: 60-100x/menit
- R:20-24x/menit
INTERVENSI
INTERVENSI
1. Monitor TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri secara 2. Membantu membedakan penyebab
komprehensif.
3. Observasi reaksi non verbal dari
ketidak nyamanan.
4. Ajarkan tehnik non farmakologi
(relaksasi dengan tarik nafas
dalam dan kompres hangat
RASIONAL TT
1. Untuk mengetahui keadaan klien
nyeri dan memberikan informasi
tentang kemajuan/perbaikan
Dyah ratri
penyakit, terjadinya komplikasi dan
keefektifan intervensi
3. Untuk mengetahui reaksi klien
4. Untuk menurunkan nyeri yang
dirasakan klien
 - S:36,5-37°C.
2 2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x12
jam, diharapkan masalah
gangguan mobilitas fisik Ny.
Y dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstermitas
meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak ( ROM )
meningkat
4. Kaku sendi menurun
1. Monitor TTV
2. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
3. Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
4. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
5. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
6. Fasilitas aktivitas ambulasi
dengan alat bantu ( mis.
Tongkat, kruk )
7. Fasilitasi mobilitas fisik, jika
perlu
8. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
9. Jelaskan tujuan dan prosedur
1. Untuk mengetahui keadaan klien
2. Untuk mengetahui adanya keluhan
fisik lainnya
3. Untuk mengetahui klien mampu
atau tidak melakukan ambulasi
4. Untuk mengetahui tekanan darah
dan curah jantung klien sebelum
dan sesudah dilakukannya
ambulasi
Dyah ratri
5. Untuk mengetahui adanya
perubahan atau tidak pada kondisi
umum klien selama melakukan
ambulasi
6. Untuk membantu klien dalam
melakukan ambulasi
7. Untuk menunjang rentang gerak
klien
8. Untuk menjaga dan memberi
support pada klien
9. Agar klien dan keluarga mengerti
tujuan dan prosedur pelaksanaan
ambulasi
10. Agar klien tidak syok saat
melakukan ambulasi

3 3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x12 jam
Ny. Y tidak mengalami resiko
harga diri rendah situasional,
dengan kriteria hasil :
1. Penilaian diri positif
meningkat
2. Penerimaan penilaian
positif terhadap diri
sendiri meningkat
ambulasi
10.Anjurkan melakukan ambulasi
dini
11.Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan ( missal,
berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi )
1. Identifikasi berbagai peran dan
periode transisi sesuai tingkat
perkembangan
2. Identifikasi peran yang ada
dalam keluarga
3. Identifikasi peran yang tidak
terpenuhi
4. Fasilitasi adaptasi peran
keluarga terhadap perubahan
peran yang tidak diinginkan
11. Agar klien mampu melakukan
ambulasi sederhana secara mandiri
1. Untuk mengetahui peran yang ada
dan transisi sesuai tingkat
perkembangan
2. Untuk mengetahui peran yang ada
dalam keluarga tersebut
3. Untuk mnegetahui peran yang
tidak terpenuhi
4. Untuk memfasilitasi adaptasi peran
keluarga terhadap perubahan yang
tidak diinginkan
3. Minat mencoba hal baru 5. Diskusi perubahan peran yang 5. Untuk mengetahui peran yang
meningkat diperlukan akibat penyakit atau diperlukan akibat penyakit atau
4. Perasaan bersalah ketidakmampuan ketidakmampuan
meurun 6. Ajarkan perilaku baru yang 6. Agar klien memiliki peran baru
dibutuhkan oleh pasien yang dibutuhkan oleh klien saat ini
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx Hari, tanggal Jam Implementasi Evaluasi TT

1 1 senin, 1-02-2021 12.30 1. Monitor TTV S:

2. Lakukan pengkajian P: klien mengatakan masih nyeri
nyeri secara
Q: nyeri terasa mencengkram
komprehensif.
3. Observasi reaksi non R: nyeri di lutut (Dyah Ratri)
verbal dari ketidak S: skala 6
nyamanan.
T: hilang timbul
4. Ajarkan tehnik non
O:
farmakologi
- TD 200/150 mmHg
(relaksasi dengan
- Nadi 82 x/m
tarik nafas dalam - RR 24 x/m
dan kompres hangat - Suhu 36,6ºC
A: Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Kaji nyeri klien
2. Evaluasi kompres hangat dan
 Teknik nafas dalam
selasa, 2-02-2021 12.30 1. Monitor TTV S:
2. Observasi reaksi non P: klien mengatakan nyeri mulai
verbal dari ketidak
berkurang
nyamanan.
3. Ajarkan tehnik non Q: nyeri terasa mencengkram
farmakologi R: nyeri di lutut (Dyah Ratri )
(relaksasi dengan
S: skala 4
tarik nafas dalam
dan kompres hangat T: hilang timbul
O:
- TD 160/120 mmHg
- Nadi 80 x/m
- RR 24 x/m
- Suhu 36,6ºC
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Kaji nyeri klien
2. Motivasi klien untuk melakukan
kompres hangat dan Teknik nafas
 dalam
Rabu, 3-02-2021 12.30 1. Monitor TTV S:
2. Observasi reaksi non P: klien mengatakan nyeri sudah
verbal dari ketidak
berkurang
nyamanan.
3. Evaluasi kompres Q: nyeri terasa mencengkram
hangat dan Teknik R: nyeri di lutut
nafas dalam S: skala 2 ( Dyah Ratri )
T: hilang timbul
O:
- TD: 140/80 mmHg
- Nadi: 80x/menit
- RR: 22x/menit
- Suhu: 36,5ºC
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
2 2 senin, 1-02-2021 12.30 1. Monitor TTV S:
2. Identifikasi adanya Klien mengatakan takut tidak mampu
nyeri atau keluhan fisik dalam melakukan ambulasi
 lainnya
3. Identifikasi toleransi
fisik melakukan
ambulasi
4. Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
ambulasi
5. Monitor kondisi umum
selama melakukan
ambulasi
6. Fasilitas aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu ( mis. Tongkat,
kruk )
7. Fasilitasi mobilitas
fisik, jika perlu
8. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
9. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
10. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
11. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan ( missal,
berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi
)
 O:
Klien nampak ragu – ragu saat
melakukan ambulasi
A: ( Dyah Ratri )
Masalah belum teratasi
P:
Motivasi klien untuk melakukan
ambulasi sederhana dengan bantuan
keluarga.

Selasa, 2-02-2021 12.30 1. Monitor TTV S:

2. Identifikasi adanya 1. Klien Nampak mulai ada
nyeri atau keluhan fisik keberanian dan keyakinan dalam ( Dyah Ratri )
 lainnya melakukan ambulasi
3. Identifikasi toleransi O:
fisik melakukan Klien mampu melakukan ambulasi
ambulasi sederhana dengan baik walau pelan –
4. Monitor frekuensi pelan
jantung dan tekanan TTV:
darah sebelum memulai - TD 170/120 mmHg
ambulasi - Nadi 80 x/m
5. Monitor kondisi umum - RR 24 x/m
selama melakukan - Suhu 36,6ºC
ambulasi A:
6. Fasilitas aktivitas Masalah teratasi sebagian
ambulasi dengan alat P:
bantu ( mis. Tongkat, Lanjutkan intervensi
kruk ) - Motivasi klien untuk melakukan
7. Fasilitasi mobilitas ambulasi sederhana mandiri
fisik, jika perlu dengan pengawasan keluarga.
8. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
 9. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
10. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
11. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan ( missal,
berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi
)
Rabu, 3-02-2021 13.00 1. Mengukur TTV S:
2. Mengevaluasi hasil 1. K
ambulasi sederhana yan lien mengatakan sudah berani
dilakukan secara mandiri melakukan ambulasi sederhana
dengan pengawasan secara mandiri
keluarga O:
Klien mampu melakukan ambulasi
 sederhana secara mandiri tanpa
bantuan keluarga
TTV:
- TD: 140/80 mmHg
- Nadi: 80x/menit
- RR: 22x/menit
- Suhu: 36,5ºC
A:
Masalah keperawatan teratasi.
P:
Intervensi dihentikan
3 3 Senin, 1-02-2021 12.30 1. Identifikasi S:
berbagai peran 1. Klien mengatakan malu pada
dan periode suami karena tidak bias
transisi sesuai menyelesaikan tugas rumah karena (Dyah Ratri)
tingkat penyakit yang dideritanya
perkembangan O:
2. Identifikasi Klien tampak murung dan sedih
peran yang ada
dalam keluarga A:
3. Identifikasi Masalah belum teratasi
peran yang tidak P:
terpenuhi Intervensi dilanjutkan
4. Fasilitasi Memotifasi klien agar tidak sedih dan
adaptasi peran meyakinkan klien bahwa ada peran
keluarga baru yang dapat klien lakukan saat ini.
terhadap
perubahan peran
yang tidak
diinginkan
5. Diskusi
perubahan peran
yang diperlukan
akibat penyakit
atau
ketidakmampua
n
6. Ajarkan perilaku
baru yang
dibutuhkan oleh
 pasien

Selasa , 2-02-2021 13.00 1. Mengevaluasi peran baru S:

yang klien dapatkan saat Klien mengatakan senang karena tetap
ini dapat membantu suaminya
menyelesaikan tugas rumah walau (Dyah Ratri)
kondisi klien sedang sakit saat ini
O:
Klien tampak senang dan menikmati
peran barunya sekarang
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan