SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Akhmat jailani, S. Farm., Apt

Jabatan : Apoteker
Alamat : Dusun Pandean, Jl Yos Sudarso RT3 RW5,
Kel/Desa Pabean, Kec Dringu,
Kabupaten Probolinggo.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Akhmat jailani, S. Farm., Apt

Tempat / Tanggal Lahir : Gresik, 11 juli 1989
Pendidikan / Tahun Lulus : Sarjana Farmasi Apoteker/ 2014
Alamat : Dusun Pandean, Jl Yos Sudarso RT3 RW5,
Kel/Desa Pabean, Kec Dringu,
Kabupaten Probolinggo.
No. STRA : 19890711/STRA-USB/2014/110303

Adalah Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping di :Klinik Siti Hajar NU Dusun Bringin
Desa Poh Sangit Tengah RT/RW 005/002 Kec. Wonomerto Kab. Probolinggo

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Probolinggo, 07 – Desember - 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Akhmat Jailani, S. Farm., Apt