ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE PADA NY “M” P2A0

DI PUSKESMAS MAMBORO

TANGGAL 01-02-2021

OLEH

NURUL ZIKRA

201902034

PROGRAM STUDI DIII-KEBIDANAN

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
2021
 ASUHAN KEBIDANAN
POSTNATAL CARE PADA NY “M” P2A0
DI PUSKESMAS MAMBORO

TANGGAL 01-02-2021

Nomor register : 0367

Tanggal masuk : 01-02-2021 jam 13.30 Wita.
Tanggal pengkajian : 01-02-2021 jam 16.30 Wita.

A. ASUHAN KEBIDANAN
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identitas Istri / Suami
a. Nama : Ny “M“ Nama : Tn “K”
b. Umur : 26 Tahun Umur : 31 Tahun
c. Suku : Mori Suku : Mori
d. Agama : Kristen Agama : Kristen
e. Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
f. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Honorer
g. Kawin : + 5 tahun Kawin : + 5 tahun
h. Alamat : Jl. Lagumba mamboro

2. Data Biologis / Fisiologis

a. Keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri pada perineum
b. Riwayat Keluhan utama :
1) Ibu melahirkan tanggal 01-02-2021 jam 16:10 Wita.
2) Ibu mengatakan nyeri pada perineum
3) Sifat keluhan hilang timbul
c. Riwayat Nifas Sekarang
1) Ibu mengatakan ini persalinan yang kedua dan tidak pernah keguguran
2) Bayi lahir tanggal 01-02-2021 jam 16:10 Wita.
3) Jenis persalinan normal
4) Jenis kelamin : Perempuan
5) BBL : 2700 gram
6) Kontraksi uterus : Baik
 7) TFU : 2 jari dibawah pusat
8) Asi : Kolostrum
9) TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 84 x /i
P : 22 x /i
S : 36,5 0c
3. Riwayat Kesehatan lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, paru-paru, dan
diabetes mellitus.
b. Ibu tidak pernah diopname
c. Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
d. Ibu tidak ada riwayat kergantungan alcohol dan obat-obatan
4. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
1) Menarche : 10 tahun
2) Siklus haid : 28 hari
3) Lama haid : 5 hari
4) Dismenorhoe: Tidak ada
b. Riwayat Obstetri
1) Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah
mengalami keguguran.
2) HPHT tanggal 09-05-2021
3) TP tanggal 16-02-2021
4) Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan ANC 4x
5) Ibu mengatakan imunisasi TT 2x
- TT I : Saat mau menikah
- TT II : 11-11-2020
6) Pergerakan janin dirasakan ibu pada umur kehamilan 18 minggu.
c. Riwayat Ginekologi
1) Ibu tidak ada riwayat menderita tumor
2) Ibu tidak ada riwayat kapsinoma
3) Ibu tidak ada riwayat infeksi
5. Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan KB spiral (IUD)
6. Pola kegiatan sehari-hari
a. Pola Nutrisi dan Cairan
1) Kebiasaan
 a) Frekuensi makan 3x sehari
b) Jenis makanan : Nasi, Sayur, Lauk pauk, dan Buah-buahan
c) Nafsu makan baik
d) Frekuensi minum : 6 gelas/hari
2) Perubahan Saat Ini
a) Frekuensi makan 3-4x dengan porsi sedang tapi sering
b) Frekuensi minum 6-8 gelas / hari
b. Pola Eliminasi
1) BAK
a) Kebiasaan
(1) Frekuensi 5x / hari
(2) Warna Kuning
b) Tidak ada perubahan saat ini
2) BAB
a) Kebiasaan
(1) Frekuensi 1x / hari
(2) Warna kuning
(3) Konsistensis lembek
b) Perubahan saat ini
Tidak ada perubahan
c. Kebutuhan istirahat
1) Kebiasaan
a) Tidur siang 1-2 jam ( Ya )
b) Tidur malam 7-8 jam ( Ya )
c) Keluhan selama kehamilam sulit tidur malam hari
2) Perubahan Saat Ini
Pola tidur terganggu
d. Kebutuhan Personal Hygiene
1) Kebiasaan
a) Mandi 2x sehari dengan menggunakan sabung
b) Mencuci rambut 3x seminggudengan shampoo
c) Menggosok gigi 2x sehari dengan pasta gigi
d) Mengganti pakaian dalam dan pakaian luar setiap
selesai mandi
2) Perubahan :
Ibu sudah mandi sebanyak 1x
e. Data Sosial Ekonomi.
 1) Ibu tinggal dengan orang tua dan suami dalam satu rumah
2) Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
3) Menaggung biaya persalinan adalah suami

f. Data Psikologis / Spritual

1) Suami dan keluarga sangat bahagia dengan anak pertamanya
2) Ibu merasa bahagia atas kelahiran bayinya
7. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum baik
2) Kesadaran composmentis
3) TTV TD : 112/70 mmHg
N : 82 x / i
P : 22 x / i
S : 36,5 0c
4) TB : 150cm
5) BB : 59 kg
6) kepala dan rambut
a) Bersih
b) Tidak rontok
c) Tidak ada benjolan
7) Mata
a) Konjugtiva merah muda
b) Sclera tidak ikterus
8) Wajah
a) Ibu tampak ceria
b) Tidak ada oedem
9) Mulut
a) Tidak ada caries
b) Bibir tidak pecah-pecah
10) Hidung
a) Tidak ada secret

11) Telinga
a) Simetri kanan dan kanan
b) Tidak ada secret
12) Leher
 a) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b) Tidak ada pembesaran vena jugularis
c) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
13) Payudara
a) Simetri kiri dan kanan
b) Putting susu menonjol
c) Tidak ada benjolan payudara
14) Abdomen
a) Tampak striae albicans
b) TFU 2jari dibawah pusat
15) Tungkai bawah
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak ada varices
16) Tungkai atas
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak ad avarices
17) Genetalia
a) Ada bekas hecting karena ada robekam perineum saat
persalinan, keadaan jahitan bagus sedikit bengkak
b) Tampak pengeluaran lochia rubra
c) Vagina tampak ada benjolan
8. Pemeriksaan penunjang / Diagnostik
Pemeriksaan tanggal 01-02-2021
HB : 9,2 gr %

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa Aktual : Ny ”M” P2A0 3 jam post partum dengan nyeri pada
perineum dengan anemia ringan
DS :
1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 01-02-2021 jam 16:10 Wita
2. Ibu mengatakan nyeri pada perineum
DO :
1. Ada bekas hecting karena ada robekam perineum saat persalinan,
keadaan jahitan bagus sedikit bengkak.
2. Adanya pengeluaran lochea rubra dari jalan lahir
3. Pemeriksaan Laboratorium
 HB : 9,2 gr % (11-16,5 gr/dl)
4. TFU 2 jari dibawah pusat dengan uterus teraba bundar dan keras
TTV : TD : 112/82 mmHg
N : 82 x /i
P : 22 x /i
S : 36,5 0c
Analisa dan Interpresi data :
a. Dilihat dari tanggal melahirkan yaitu tanggal 01-02-2021 jam 16:10
Wita sampai tanggal pengkajian 01-02-2021 jam 18:10 Wita,
menandahkan bahwa ibu dalam masa post partum 2 jam
b. Dilihat dari pemeriksaan laboratotium HB ibu kurang (anemia ringan)
c. Setelah melahirkan bayi, uterus akan berkontraksi dan membentuk
kembali sehingga pembuluh darah dan tempat implantasi plasenta dapat
tertutup sempurna sehingga terdapat pengeluaran secret berupa darah
berwarna merah segar yang bercampur sisa selaput ketuban, sel-sel
deciduas, lanugo dan meconium selama dua hari postpartum (lochia
rubra).
d. Pada 2 jam postpartum terjadi perubahan TFU 2 jari dibawah pusat

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada
LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
Tujuan:
Ibu mengerti dan tidak merasa cemas dengan keadaannya
Kriteria : TD : 112/82 mmHg
N : 82 x /i
P : 22 x /i
S : 36,5 0c
Pengeluaran lochia lancar
Penyembuhan luka berlangsung cepat
Rencana tindakan
Tanggal 01-02-2021
1. Observasi TTV
Rasional : TTV merupakan salah satu indikator untuk mengetahui
keadaan umum ibu
 2. Beri penjelasan pada ibu bahwa nyeri pada luka perineum merupakan hal
yang fisiologi yang terjadi setelah persalinan dan setelah dilakukan
hecting pada perineum
Rasional : nyeri pada perineum merupakan hal yg fisiologi terjadai pada
ibu hamil dengan bekas hecting.
3. Beri Vit A merah dengan dosis 200.000 IU kepada ibu
Rasional : pemberian Vit A pada ibu nifas dapat meningkatkan kandungan
vit A dalam ASI, dan kesehatan ibu lebih cepat pulih setelah melahirkan
4. Beri ibu tablet Fe
Rasional : pemberian tablet Fe dapat meningkatkan kadar Hemoglobin
pada ibu nifas
5. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygienenya
Rasional : kebersihan diri yang cukup dapat memberikan rasa nyaman
pada ibu dan mencegah terjadinya inteksi silang sehingga tidak
memberikan kesempatan bagi mikroorganisme patogen yang
masuk ke dalam tubuh dan berkembang biak
6. Anjurkan ibu untuk mengganti pembalut 2-3 x/hari atau jika pembalut
sudah penuh
Rasional : kelembaban pada vagina akan memperlambat proses
penyembuhan luka perineum
7. Anjurkan Ibu untuk istirahat cukup dan makan makanan yang bergizi
Rasional : istirahat yang cukup membantu dalam proser penyembuhan ibu
dan makanan bergizi juga agar proses penyembuhan luka
bekas robekan saat persalinan segera sembuh
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 01-02-2021 jam 18:33 Wita
1. Jam 18:33 Wita
Mengobservasi TTV
2. Jam 18:33 Wita
Memberikan penjelasan pada ibu bahwa nyeri pada luka perineum
merupakan hal yang fisiologi yang terjadi setelah persalinan dan setelah
dilakukan hecting pada perineum.
3. Jam 18:33 Wita
Memberi Vit A merah dengan dosis 200.000 IU kepada ibu
4. Jam 18:33 Wita
Memberi Tablet Fe kepada ibu
5. Jam 18:34 Wita
 Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygienenya
6. Jam 18:34 Wita
Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut 2-3 x/hari atau jika
pembalut sudah penuh
7. Jam 18:34 Wita
Menjurkan Ibu untuk istirahat cukup dan makan makanan yang bergizi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 02-02-2021
1. TTV ibu dalam batas normal
TTV: TD : 120/80 mmHg
N : 72 x /i
P : 20 x /i
S : 37 0c
2. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
3. Vit A telah diberikan
4. Tablet Fe telah diberikan
5. Ibu berjanji akan menjaga personal hygienenya
6. Ibu bersedia mengganti pembalutnya 2-3 x/hari atau jika sudah penuh
7. Ibu bersedia istirahat yang cukup dan makan makanan bergizi
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN (SOAP)

Nomor Register : 0367

Tanggal Masuk : 01-02-2021 jam 13:00 Wita
Tanggal Pengkajian : 01-02-2021 jam 18:00 Wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

1. Identitas Istri / Suami

a. Nama : Ny “M“ Nama : Tn “K”
b. Umur : 26 Tahun Umur : 31 Tahun
c. Suku : Mori Suku : Mori
d. Agama : Kristen Agama : Kristen
e. Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
f. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Honorer
g. Kawin : + 5 tahun Kawin : + 5 tahun
h. Alamat : Jl. Lagumba mamboro

SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan nyer pada perineum
2. Ibu mengatakan ini persalinan yang kedua dan tidak pernah
keguguran
3. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 01-02-2021 jam 16:10 WITA
4. Ibu mengatakan HPHT tanggal 09-05-2021
5. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada umur
kehamilan 16 minggu
6. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, paru-
paru, dan diabetes militus
7. Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname
8. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan,
minuman, dan obat-obatan
9. Ibu mengatakan tidak ada riwayat ketergantungan alcohol dan
obat-obatan
10. Ibu mengatakan pernah menjadi akseptor KB sebelumnya KB
spiral (IUD)

OBJEKTIF
1. P2A0
2. TP tanggal 16-02-2021
3. Bayi lahir tanggal 01-02-2021 jam 16:10 WITA
TTV TD : 120/80 mmHg
N : 84 x /i
P : 22 x /i
S : 36,6 0c
4. TFU 2 jari dibawah pusat
5. Pengeluaran ASI kolostrum
6. Nampak pengeluaran lochea rubra dari jalan lahir

Assesment
Diagnosa aktual : Ny ”M” P2A0 3 jam Post Partum dengan nyeri pada
perineum
Planning
Tanggal 01-02-2021 jam 18:33 Wita
1. Jam 18:33 Wita
Mengobservasi TTV
Evaluasi : TTV: TD : 120/80 mmHg
N : 72 x /i
P : 20 x /i
S : 37 0c
2. Jam 18:33 Wita
Memberikan penjelasan pada ibu bahwa nyeri pada luka perineum
merupakan hal yang fisiologi yang terjadi setelah persalinan dan setelah
dilakukan hecting pada perineum.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
3. Jam 18:33 Wita
Memberi Vit A merah dengan dosis 200.000 IU kepada ibu
Evaluasi : Vit A telah diberikan
4. Jam 18:33 Wita
Memberi Tablet Fe kepada ibu
Evaluasi : Tablet Fe telah diberikan
5. Jam 18:34 Wita
Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygienenya
Evaluasi : Ibu berjanji akan menjaga personal hygienenya
6. Jam 18:34 Wita
 Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut 2-3 x/hari atau jika
pembalut sudah penuh
Evaluasi : Ibu bersedia mengganti pembalutnya 2-3 kali/hari atau jika
pembalutnya sudah penuh
7. Jam 18:34 Wita
Menjurkan Ibu untuk istirahat cukup dan makan makanan yang bergizi
Evaluasi : Ibu bersedia istirahat cukup dan makan makanan yang bergizi