BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “N” G4P3A0 UMUR KEHAMILAN 37

MINGGU 6 HARI DENGAN KEHAMILAN NORMAL
DI UPTD PUSKESMAS MAMBORO

No. Reg : 0112

Tanggal Kunjungan : 15 February 2021, Pukul 09:15 Wita
Tanggal Pengkajian : 15 February 2021, Pukul 09:20 Wita

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1.Identitas istri / suami
Nama : Ny “ N“ Nama : Tn “H”
Umur : 33 Tahun Umur : 34 Tahun
Suku : Bali Suku : Bugis
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Kawin : + 12 Tahun Kawin : + 12 Tahun
Alamat : Jl.Soyo Fau Alamat : Jl.Soyo Fau

2. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 26-05-2020
b. HTP : 03-03-2021
c. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tdk pernah mengalami
keguguran sebelumnya
d. Ibu mengatakan umur kehamilan sudah 8 bulan
e. Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering dirasakan pada satu tempat
yaitu sisi kanan perut
f. Ibu mengatakan sudah diimunisasi TT 2 kali di Puskesmas Mamboro
TT 1 tanggal 12 November 2020 pada usia kehamilan + 6 bulan
TT 2 tanggal 14 Desember 2020 pada usia kehamilan + 7 bulan
g. Ibu mengatakan pernah mengalami nyeri perut pada usia kehamilan 4 bulan.
h. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat
i. Ibu mengatakan pergerakan janinnya pertama kali dirasakan pada umur
kehamilan 4 bulan dan dirasakan sampai sekarang.
3. Riwayat Reproduksi
a. Haid
1) Menarche : 16 Tahun
 2) Siklus haid : 28 hari
3) Lamanya haid : 5 hari
4) Dismenarhoe : Ada
b. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB
c. Riwayat ginekologi
-
4. Riwayat Kehamilan / Persalinan / Nifas Lalu
Keadaan
Tgl/Tahun Tempat Umur Jenis Anak
NO Penolong Penyulit Nifas Anak
Partus Partus Hamil Partus JK/BB/PB
Sekarang
38 Tidak Laki-Laki
1 05/07/2010 Dirumah Spontan Dukun Baik Hidup
Minggu Ada 3200/50
PKM 39 Tidak Laki-Laki
2 03/02/2015 Spontan Bidan Baik Hidup
Parigi Minggu Ada 3000/52
PKM 39 Tidak Perempuan
3 20/05/2018 Spontan Bidan Baik Hidup
Parigi Minggu Ada 3200/53

4 KEHAMILAN SEKARANG

5. Riwayat Kesehatan Lalu.

a. Tidak pernah mengalami penyakit yang serius seperti penyakit jantung, hipertensi
dan hepatitis
b. Tidak ada riwayat alergi baik obat maupun makanan
c. Tidak ada riwayat penyakit yang menyertai kehamilannya
d. Tidak ada riwayat keturunan kembar
6. Keadaan Psikososial, Spiritual dan Ekonomi
a. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilanya
b. Pola interaksi antara suami dan keluarga cukup baik
c. Ibu mengatakan serumah dengan orang tua
d. Pandangan pihak keluarga istri / suami terhadap kehamilan / persalinan disambut
dengan bahagia
7. Pola pemenuhan Kebutuhan nutrisi
a. Pola nutrisi
1. Kebiasaan
a) Pola makan : Nasi, ikan sayur dan buah
b) Frekuensi : 3 kali sehari
c) Kebutuhan minum : 4 – 5 gelas perhari
2. Perubahan selama hamil
 Tidak ada perubahan selama hamil
b. Kebutuhan Eliminasi
1) Kebiasaan
a) BAB
(1) Frekuensi : 1 – 2 kali sehari
(2) Warna : Kekuning – kuningan
(3) Konsistensi : Lunak
(4) Keluhan : Tidak ada
b) BAK
(1) Frekuensi : 4 - 5 kali sehari
(2) Warna : Kuning muda
(3) Bau : Amoniak
2) Perubahan selama hamil
Tidak ada perubahan
c. Kebutuhan personal hygiene
1) Kebiasaan
a) Mandi : 2 Kali sehari dengan menggunakan sabun
b) Keramas : 3 Kali seminggu dengan menggunakan shampo
c) Gosok gigi : 2 Kali sehari dengan menggunakan pasta gigi
d) Mengganti Pakaian : 2 Kali sehari
2) Perubahan selama hamil
Tidak ada perubahan
d. Kebutuhan istirahat
1) Kebiasaan
a) Tidur siang : + 3 Pukul sehari
b) Tidur malam : + 8 Pukul
2. Perubahan selama hamil
a) Tidur siang : + 2Pukul
b) Tidur malam : + 5 – 6 Pukul
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum Ibu baik
2. Kesadaran Composmentis
3. Tanda –Tanda vital
a. TD : 120/80 mmhg
b. S : 36,5 ºC
c. P : 22 x/menit
d. N : 80 x/menit
4 Berat badan sebelum hamil : 58 kg
5 Berat badan sekarang : 64 kg
6 Penambahan BB UK sekarang : 6 kg
 7 Lila : 24 cm
8 TB : 153 cm
9 Inspeksi, Palpasi, Auskultasi
a. Kepala
1) Keadaan rambut
hitam dan bersih
2) Rambut tidak rontok
b. Wajah
1) Tidak ada oedema pada wajah
2) Tidak ada cloasma gravidarum
3) Ekspresi wajah ibu tampak senang
c. Mata
1) Konjungtiva merah muda
2) Sclera tidak ikterus
d. Hidung
1) Lubang hidung simetris kiri dan kanan
2) Tidak ada secret
3) Tidak ada polip.
e Gigi dan Mulut
1) Gigi putih dan bersih
2) Tidak ada caries
3) Bibir tampak lembab
4) Mulut tidak berbau
f. Leher
1) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan vena jugularis
g. Payudara
1) Simetris kiri dan kanan
2) Tidak ada massa / benjolan
3) Areola hitam
4) Putting susu terbentuk
5) Tidak ada pengeluaran
h. Abdomen
a. Tonus otot perut longgar
b. Tampak linea nigra dan striae albicans
c. Tidak ada bekas luka operasi
Palpasi
a. Leopold I : 32 Cm
b. Leopold II : PuKa
c. Leopold III : Preskep
d. Leopold IV : Divergen
 e. TBJ : 3,255 gram (TFU-11x155)
f. Tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat palpasi
g. TFU Menurut Mc Donald 36 minggu (TFU x 8 : 7)
h. Auskultasi DJJ terdengar Jelas dan kuat disekitar pusat sebelah kanan
bawah perut ibu dengan frekuensi 148 x/menit
i. Tungkai atas dan bawah
1) Simetris kiri dan kanan
2) Tidak ada oedem
3) Tidak ada varices
4) Refleks pattela positif kanan + / kiri +
10. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorim 14 Desember 2020 Pukul 10:00 Wita.
1) Darah : Haemoglobin (HB) 11 gr

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL.

1. Diagnosa : G4P3 A0, gestasi 37 Minggu 6 Hari, keadaan ibu dan janin baik.

2. G4P3 A0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran
sebelumnya.
DO : Tonus otot perut kuat
b. Tampak strie albicans
Analisa dan Interpretasi data.
a. Tonus otot perut tidak longgar karena ini kehamilan pertama/primigravida
b. Akibat dari MSH yang meningkat,terjadi Hyperpigmentasi pada kulit sehingga
timbul kulit abdomen yang berwarna putih seolah retak yang disebut strie
albicans.
3. Gestasi 37 minggu 6 hari
DS : Ibu mengatakan kehamilannya sudah 8 bulan.
Ibu mengatakan HPHT 26-05-2020
DO : a. Leopold I, TFU 32 cm
b. Tanggal pengkajian 15 February 2021
c. TFU Menurut Mc Donald 36 minggu
Analisa dan Interpretasi Data.
Dari HPHT tanggal 26 Mei 2020 sampai tanggal kunjungan kunjungan kedua
pemeriksaan ibu di Puskesmas Mamboro dengan umur kehamilan ibu 37 minggu
6 hari
4. Keadaan Ibu Baik
DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
DO : - Ibu tampak sehat
: - Keadaan Ibu Stabil
 TTV: TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
P : 22 x/m
S : 36,5 0 C
Analisa dan Interpretasi data
Dilihat dari keadaan umum ibu baik serta Tanda-Tanda vital ibu dalam batas normal,
TD 120/80 mmhg, N 80 x/menit S 36,5 ºC, P 22 x/m menandakan keadaan ibu baik.
4. Keadaan Janin Baik
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat.
DO : Auskultasi Djj terdengar jelas disekitar pusat sebelah kanan bawah perut
ibu dengan frekuensi138 x/menit
Analisa dan Interpretasi data
Pada auskultasi DJJ terdengar jelas dengan prekuensi dalam batas normal yaitu
138 x/m menandakan keadaan janin baik.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada masalah

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya tindakan segera atau kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : G4P3 A0, gestasi 37 minggu 6 hari, keadaan ibu dan janin baik.
Tujuan : - Kehamilan berlangsung normal
- Keadaan ibu dan janin baik
Kriteria : - Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan sesuai umur
kehamilan
- TTV dan DJJ dalam batas normal,pergerakan janin aktif
- Ibu memeriksa kehamilannya ke PMB atau ke Puskesmas.
INTERVENSI
Tanggal 15-02-2021 Pukul 09:25
1. Jalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya 7S.
(senyum,sapa,salam,sopan dan santum)
Rasional : Dengan menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan
keluarganya maka akan merasa senang nyaman dan terlindung
sehingga memudahkan komunikasi.
2. Berikan imformasi tentang hasil pemeriksaanya.
Rasional : Imformasi dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu sangat
penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya serta
hal ini merupakan tujuan pelayanan optimal yang berkualitas dan
berkesinambungan
 3. Observasi Tanda – tanda vital
Rasional : Mengetahui keadaan umum ibu dimana tanda-tanda vital merupakan
salah satu indicator sebagai indikasi untuk bertindak.
4. Kontrol DJJ
Rasional : Mengetahui keadaan umum dimana DJJ merupakan salah satu
indikator sebagai indikasi untuk bertindak

5. Beri HE kepada ibu tentang

a. Gizi ibu hamil
Rasional : Kebutuhan nutrisi ibu meningkat pada ibu hamil maka dianjurkan
dibawah 30 gram/hari yang digunakan untuk pertumbuhan dan
perkembang janin begitu pula dengan kalsium dan zat besi
b. Istirahat yang cukup
Rasional : Istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang
meningkat selam hamil, istirahat juga dapat menghambat
pemakaian energi/kalori.
6. Jelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
Rasional : Ibu perlu diingatkan setiap saat tentang bahaya yang mengancam
kehamilan yang sebenarnya dapat di hindari dengan aktifitas sehari-
hari yang positif dan bila salah satu hal tersebut dialami oleh ibu
segera datang kepelayanan kesehatan yang terdekat.
7. Beri dukungan mental dan spiritual pada ibu
Rasional : Agar ibu dapat menerima kehamilannya serta mensyukuri
kehamilaanya sebagai karunia Ilahi
8. Anjurkan Pada Ibu untuk tetap minum tablet FE
Rasional : Suplemen zat besi dapat membantu meningkatkan kadar Hb ibu
disamping intake makanan yang mengandung zat besi.

9. Anjurkan ibu follow-up bulan depan atau jika ada keluhan yang dirasakan
Rasional : Untuk memantau keadaan Ibu dan memastikan DJJ dalam batas normal
(120-160×/menit).

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 15 February 2021 Pukul 09:35 wita
1. Pukul 09:35 Wita
Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya 7S
(senyum,sapa,salam,sopan dan santum)
Hasil: Pasien dan keluarga merespon positif terhadap penyampaian yang diberikan.
2. Pukul 09:35 Wita
Memberikan impormasi pada ibu tentang hasil pemeriksaannya
 Hasil:Ibu mengetahui perkembangan kehamilannya. tentang penjelasan yang
diberikan
3. Pukul 09: 37 Wita Mengobservasi Tanda-Tanda Vital
Evaluasi : TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmhg
S : 36,5 ºC
P : 22 x/menit
N : 80 x/m
4. Pukul 09:38 Wita Mengontrol DJJ
Hasil: DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 148 x/menit
5. Pukul 09:39 Wita Memberi HE kepada ibu tentang:
a. Gizi ibu hamil
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makan gizi seimbang yaitu makanan yang
mengandung karbohidrat, protein, zat besi dan vitamin.
Hasil: Ibu bersedia melakukannya
b. Istirahat yang cukup
Hasil: Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
6. Pukul 09:42 Wita
Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
a. Penglihatan menjadi kabur
b. Oedema pada wajah dan tangan
c. Pergerakan janin berkurang
d. Keluar darah dari jalan lahir sebelum waktunya
e. Sakit kepala yang menetap
f. Nyeri peut hebat
g. Muntah yang berlebihan
h. Kejang dan
i. Demam tinggi
Hasil: Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan bersedia datang kepetugas
kesehatan apabila mendapatkan salah satu tanda tesebut
7. Pukul 09: 45 Wita
Memberi dukungan mental dan spiritual pada ibu
Hasil: Ibu menerima kehamilannya dan siap menghadapi persalinannya
8. Pukul 09:46 Wita
Menganjurkan pada ibu untuk tetap minum tablet Fe
Hasil: ibu bersedia melakukanya
9. Pukul 09:47 Wita
Menganjurkan ibu follow-up bulan depan atau jika ada keluhan yang dirasakan
Hasil: Ibu bersedia datang kembalibulan depan atau jika ada keluhan yang dirasakan

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 15 February Pukul 09:50 Wita
1. Ibu mengerti tentang kondisi kehamilannya
2. Keadaan ibu baik di tandai dengan :
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
1) Tekanan Darah : 120/80 mmhg
2) Suhu : 36,5 °C
3) Pernapasan : 22 x/ menit
4) Nadi : 80 x/menit
3. Keadaan janin baik
4. Ibu sudah mengerti tentang HE yang diberikan.
5. Ibu mau mengkonsumsi gizi seimbang
6. Ibu mau melaksanakan hidup sehat dan istirahat yang
cukup
7. Ibu sudah mengerti tentang 9 tanda bahaya kehamilan
8. Ibu bersedia datang follow up bulan depan atau jika ada
keluhan yang dirasakan
9. Ibu bersedia minum obat tablet Fe
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL CARE
(SOAP)

NO. REG : 0112

Tanggal Kunjungan : 15 February 2021, Pukul 09:15 Wita
Tanggal Pengkajian : 15 February 2021, Pukul 09:20 Wita

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas istri / suami
Nama : Ny “ N“ Nama : Tn “H”
Umur : 33 Tahun Umur : 34 Tahun
Suku : Bali Suku : Bugis
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Kawin : + 12 Tahun Kawin : + 12 Tahun
Alamat : Jl. Soyo Fau Alamat : Jl.Soyo Fau

DATA SUBJEKTIF (S)

1. G4 P3 A0
2. Ibu mengatakan HPHT : 26-05-2020
HTP : 03-03-2021
3. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tdk pernah mengalami
keguguran sebelumnya
4. Ibu mengatakan umur kehamilan sudah 8 bulan
5. Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering dirasakan pada satu tempat
yaitu sisi kana perut
6. Ibu mengatakan sudah diimunisasi TT 2 kali di Puskesmas Mamboro
TT 1 tanggal 12 November 2020
TT 2 tanggal 14 Desember 2020
7. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
8. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat
9. Ibu mengatakan pergerakan janinnya pertama kali dirasakan pada umur
kehamilan 4 bulan dan dirasakan sampai sekarang.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum Ibu baik
 2. Kesadaran Composmentis
3. Tanda –tanda vital
a. TD : 120/80mmhg
b. S : 36,5ºC
c. P : 22 x/menit
d. N : 80 x/menit
4. Berat badan sekarang 64 kg
5. Lila : 24 cm
7. Palpasi
a. Leopold I : TFU 32 cm
b. Leopold II : PuKa
c. Leopold III : PresKep
d. Leopold IV : Divergen
e. Tidak ada nyeri tekan pada
abdomen saat palpasi
f. TFU Menurut Mc Donald 36
minggu
4. Auskultasi DJJ terdengar Jelas dan kuat
Auskultasi DJJ terdengar disekitar pusat sebelah kiri atas perut ibu dengan frekuensi
138x/menit
9. Refles pattela positif kanan + / kiri +
10. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorim 12 Desember 20
a. 20 Pukul 10:00 wita.
Darah : Haemoglobin (HB) 11 gr

ASSESMENT (A)
Ny “N” G4P3A0, gestasi 37 Minggu 6 hari, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING (P)
1. Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya 7S
(senyum,sapa,salam,sopan dan santum)
Evaluasi: Pasien dan keluarga merespon positif terhadap penyampaian
yang diberikan.
2. Pukul 09:35 Memberikan impormasi pada ibu tentang hasil pemeriksaannya
Evaluasi : Ibu mengetahui perkembangan kehamilannya. tentang
penjelasan yang diberikan
3. Pukul 09: 37 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital
Evaluasi : TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmhg
S : 36,5 ºC
P : 22 x/menit
 N : 80 x/m
4. Pukul 09:38 Mengontrol DJJ
Evaluasi : DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 148 x/menit
5. Pukul 09:39 Memberi HE kepada ibu tentang:
a. Gizi ibu hamil
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makan gizi seimbang yaitu makanan
yang mengandung karbohidrat, protein, zat besi dan vitamin.
Evaluasi : Ibu bersedia melakukannya
b. Istirahat yang cukup
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
6. Pukul 09:42 Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
a. Penglihatan menjadi kabur
b. Oedema pada wajah dan tangan
c. Pergerakan janin berkurang
d. Keluar darah dari jalan lahir sebelum waktunya
e. Sakit kepala yang menetap
f. Nyeri peut hebat
g. Muntah yang berlebihan
h. Kejang dan
i. Demam tinggi
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan bersedia datang
kepetugas kesehatan apabila mendapatkan salah satu tanda tesebut
7. Pukul 09: 45 Memberi dukungan mental dan spiritual pada ibu
Evaluasi: Ibu menerima kehamilannya dan siap menghadapi persalinannya
8. Pukul 09:46 Menganjurkan pada ibu untuk tetap minum tablet Fe
Evaluasi : ibu bersedia melakukanya
9. Pukul 09:47 Menganjurkan ibu follow-up bulan depan atau jika ada keluhan
yang dirasakan
Evaluasi : Ibu bersedia datang kembalibulan depan atau jika ada keluhan yang
dirasakan