EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS

DENGAN RENCANA TERAPI/ RENCANA

ASUHAN
No. Dokumen : 440/ /UKP/VII/DT/2016
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit : 01 Juli 2016
TILIK
Halaman :1

PUSKESMAS Dr. Herawaty

SEMATANG NIP 196903252002122005
BORANG

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Membentuk tim?
Merencanakan kegiatan evaluasi meliputi waktu
berapa tahun sekali, metodenya apa, sampelnya
2 Apakah berapa, tujuan (buat kerangka
acuan evaluasi), membuat checklist untuk 10
besar penyakit?
Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/ rencana asuhan mendiskusikan
3 Apakah
metode evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/ rencana asuhan?
Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi
4 Apakah
elemen – elemen penilaian?
5 Apakah Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan?
Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing
6 Apakah
– masing anggota?
Tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
7 Apakah
asuhan sesuai dengan rencana yang sudah
ditentukan?
Anggota tim mengambil 5 sampel rekam medis
8 Apakah
pasien poli?
Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan
9 Apakah
form evaluasi?
10 Apakah Anggota tim menulis hasil penilaian?
Ketua tim menyimpulakan hasil evaluasi
11 Apakah kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan?
Ketua tim evaluasi membuat laporan kepada
12 Apakah
kepala puskesmas?
Kepala puskesmas menerima laporan dan
meminta tim evaluasi untuk mensosialisasikan
13 Apakah
hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/ rencana asuhan?
Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
14 Apakah
rencana asuhan kepada semua petugas pada
saat minilokakarya puskesmas?
15 Apakah Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi?
CR = ……%
Palembang,……………
Pelaksana/Auditor

(……………….)