PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang,
Palembang

SURAT PERNYATAAN SETUJU/MENOLAK DIRUJUK

No. / / /

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan/Menolak untuk dilakukan
rujukan terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/orang tua/saudara:
Nama : 
Umur :
Alamat :
Yang tujuan/sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas serta risiko yang ditimbulkannya, telah
dijelaskan oleh: Dokter/Dokter gigi/Perawat/Perawat gigi/Bidan dan telah saya pahami
sepenuhnya.

Palembang, ......................................
Petugas Pembuat pernyataan

(___________________) (__________________)
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang,
Palembang

(Mohon diisi lengkap, digunakan untuk pemberian jaminan)

No. Rujukan:

SURAT RUJUKAN INI BERLAKU: 1 BULAN

Hanya berlaku untuk diagnosis di bawah ini

Puskesmas : Sematang Borang

Kota : Palembang

Kepada RumahSakit/
B.P. Khusus :………………………………Kode RS
Poliklinik : ………………………...
Teman Sejawat Yth :
Bersama ini kami mohon konsultasi dan pertolongan selanjutnya untuk penderita:
Nama :
No kartu BPJS :

Dengan Anamnesa : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….
Diagnose Sementara: …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Telah diberikan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Atas pertolongan TS banyak terima kasih, mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

KontrolUlang
1. Tgl : …………………….
2. Tgl : …………………….
Tanggal,......................
DokterPuskesmas/RS
(_______________________)