SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agustinus,SKM
NIP : 19800801 200604 1 009
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas biaya
paket data peserta dalam rangka Pelatihan Tata Laksana Vaksinasi COVID-19 di Puskesmas dan
Rumah Sakit di Provinsi Kalimantan Barat TA 2021, dan tidak menerima biaya paket data dari
unit kerja saya.
Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tersebut diatas
mengakibatkan terjadinya kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
Negara sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Takong, 3 Februari 2021

Pelaksana,

Agustinus,SKM
NIP.19800801 200604 1 009