C.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik
Ds:
 Nyeri perut kanan atas
Do:
 Nyeri post op hari ke 3
 Skala nyeri 4 NRS
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri:
selama pasien memperlihatkan:  Lakukan pengkajian nyeri berupa lokasi, karakteristik,
Tingkat Nyeri durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
 Adanya penurunan skala nyeri  Identifikasi skala nyeri pasien
 Keluhan nyeri pasien perlahan berkurang  Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Kontrol Nyeri  Monitor efek samping penggunaan analgesik
 Pasien mampu melaporkan nyeri yang  Ajarkan pasien menggunakan teknik non farmakologis
terkontrol untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Relaksasi nafas
 Pasien mampu mengenali kapan nyeri dalam/relaksasi otot progresif)
terjadi
 Pasien mampu mengenali pnyebab nyeru Pemberian analgesik:
 Pasien mampu menggunakan teknik non-  Identifikasi karakteristik nyeri
farmakologis (mis. Relaksasi napas  Periksakan adanya riwayat alergi obat pada pasien
dalam/relaksasi otot progresif)  Identifikasi kesesuaian jenis analgesik yang akan
diberikan
Pola Tidur :  Periksa tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
 Tidak ditemukan keluhan sulit tidur pemberian analgesik (Dexamethasone 10 mg/8 jam IV
 Tidak ditemukan keluhan pola tidur yang merupakan antiinflamasi dan antinyeri)
berubah
 Tidak ditemukan keluhan istirahat tidak Terapi relaksasi:
cukup  Jelaskan tujuan, manfaat, dan batasan dari jenis
relaksasi yang akan diajarkan (mis. Napas
dalam/relaksasi otot progresif
 Ganti pakaian pasien dengan pakaian longgar
 Posisikan pasien pada posisi nyaman
 Anjurkan pasien rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
 Anjurkan pasien sering mengulangi atau melatih
teknik relaksasi napas dalam/relaksasi otot progresif
Pengaturan Posisi
 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
 Tempatkan pada matras/tempat tidur tarapeutik yang

2. Intoleran aktivitas b/d Imobilitas
Do:
 Konjungtiva anemis (anemia)
 Kelemahan seluruh tubuh
 Mobilitas sangat terbatas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi
selama pasien memperlihatkan:
Istirahat
 Energi pulih setelah istirahat
 Tampak segar setelah istirahat
Kepuasan klien : Bantuan fungsional
 Sepenuhnya puas dengan bantuan  Tawarkan bantuan untuk meningkatkan tidur
dengan perawatan
Toleransi terhadap aktivitas
 Mudah dalam melakukan aktivitas
hidup harian
tepat
 Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
 Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera
dengan tepat
 Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
 Motivasi terlibat dalam pengaturan posisi, sesuai
kebutuhan
 Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
 Ubah posisi setiap 2 jam
 Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
 Kolaborasi pemberian pramedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
Monitor Tanda-Tanda Vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
 Monitor tekanan darah sebelum dan setelah
perubahan posisi
 Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia
dan hipertermia
 Anjurkakn pasien mengungkapkan perasaan secara
verbal mengenai keterbatsan yang dialami
 Monitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber
energy yang adekuat
 Tingkatkan tirah baring dengan cakupannya yaitu
pada waktu istirahat yang dipilh
 Anjurkan tidur siang bila perlu
 Evaluasi secara bertahap kenaikan level aktivitas
pasien
Bantuan Perawatan Diri
 Monitor kemampuan diri secara mandiri
 Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan
perawatan diri mandiri
 Dorong kemandirian pasien, tapi bantu ketika pasien
 tidak mampu melakukannya
Ajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian
dengan membantu hanya ketika pasien tak mampu
melakukannya (perawatan diri).
Peningkatan Keterlibatan Keluarga
 Bangun hubungan pribadi dengan pasien dan anggota
keluarga yang akn terlibat dalam keperawatan
 Identifikasi kemampuan keluarga untuk terlibat dalam
perawatan
 Dorong perawatan oleh anggota keluarga selama
perawatan dirumah sakit atau perawatan difasilitas
perawatan jangka panjang
3. Risiko Dekubitus Integritas kulit dan jaringan: Pencegahan luka tekan:
Do:  Elastisitas kulit pasien tidak mengalami  Periksa adanya luka tekan sebelumnya
 Bed rest kerusakan  Monitor suhu kulit yang tertekan
 Tidak mampu berjalan atau  Tidak terdapat kerusakan jaringan dan  Monitor berat badan dan perubahannya
berpindah lapisan kulit  Monitor status kulit harian
 Berat badan lebih (IMT >27  Pasien tidak merasakan nyeri  Monitor ketat area yang memerah
kg/m2)  Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titik tekan
 Pengkajian Norton scale berada saat mengubah posisi
pada kategori resiko sedang  Monitor mobilitas dan aktivitas individu
 Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat,
cairan luka, dan inkontinensia urin
 Gunakan lotion atau bantalan penyerap air
 Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
 Buat jadwal perubahan posisi
 Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
 Jaga seprei tetap kering, bersih dan tidak ada
kerutan/lipatan
 Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
 Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau
kemerahan
 Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat
mandi
 Pastikan asupan makanan yang cukup terutama
protein, vit. B & C, zat besi, dan kalori
 Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit

4. Faktor risiko Integitas Jaringan: Kulit & Membran mukosa
 Skelera ikterik (Manifestasi gatal)  Sensasi tidak terganggu
 Integritas kulit tidak terganggu
 Tidak ada pigmentasi abnormal
5. Risiko Cedera saluran kemih Kontrol Risiko :
 Terpasang kateter foley  Mengidentifikasi faktor risiko
 Memonitor faktor risiko individu
 Obesitas
 Menjalankan strategi control risiko yang
sudah ditetapkan
 Mengenali perubahan status kesehatan
 Memonitor perubahan status kesehatan
 Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda
kerusakan kulit
 Ajarkan kepada keluarga pasien cara merawat kulit
Perawatan integritas kulit:
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 Ubah posisi tiap 2 jam
 Gunakan produk berbahan petriolium/minyak kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi, buah, dan
sayur
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
Manajemen Pruritus
 Temukan penyebab dari pruritus
 Berikan krim antihistamin sesuai kebutuhan
 Instruksikan pasien untuk mempertahankan potongan
kuku dalam keadaan pendek
 Instruksikan pasien untuk meminimalisir keringat
dengan menghindari lingkungan yang hangat dan
panas
 Instruksikan pasien untuk tidak memakai pakaian
yang ketat dan berbahan wol dan sintetis
 Instruksikan pasien untuk memakai pelembab
dirumah
Identifikasi Risiko
 Kaji ulang data yang didapatkan dari pengkajian
secara rutin
 Pertimbangkan pemenuhan terhadap perawatan dan
medis keperawatan
 Instruksikan faktor risiko dan rencana untuk
mengurangi faktor risiko
 Diskusikan dna rencanakan aktivitas-aktivitas
pengurangan risiko berkolaborasi dengan individu
atau kelomppok

6. Risiko Infeksi
 Terpasang kateter foley
 Terpasang kateter infus
7. Risiko Infeksi area Pembedahan
 Luka post op
 Terpasang drain pada abdomen
Deteksi Risiko :
 Mengenali tanda dan gejala yang
mengindikasikan risiko
Kontrol Risiko :
 Mengidentifikasi faktor risiko
 Memonitor faktor risiko individu
 Menjalankan strategi control risiko yang
sudah ditetapkan
 Mengenali perubahan status kesehatan
 Memonitor perubahan status kesehatan
Penyembuhan Luka
 Tidak ada peningkatan suhu kulit
 Tidak ada drainase purulent, serosa,
sanguinis, serosanguinis
 Tidak ada drainase sanguinis dan
serosanguinis dari drain yang terpasang
 Tidak ada periwound edema
 Tidak ada bau luka busuk
 Implementasikan aktivitas-aktivitas pengurangan
risiko
Kontrol Infeksi :
 Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan
untuk setiap pasien
 Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol
institusi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
pasien
 Anjurkan pasien untuk meminum antibiotik seperti
yang diresepkan
 Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah infeksi
Kontrol Infeksi :
 Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan
untuk setiap pasien
 Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol
institusi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
pasien
 Lakukan tindakan-tindakan pencegaan yang bersifat
universal
 Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
 Anjurkan pasien untuk meminum antibiotik seperti
yang diresepkan
 Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah infeksi
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi dan kappa harus melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai
bagaimana menghindari infeksi
Perawatan Luka
 Monitor karakteristik luka
 Bersihkan luka dengan normail saline atau pembersih
yang tidak beracun dengan tepat
 Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
 Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
perawatan luka dengan tepat
 Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudet dan
drainase
 Periksa luka setiap kali perubahan balutan
 Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
 Posisikan untuk menghindari menenmpatkan
ketegangan pada luka dengan tepat
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda
dan gejala infeksi