DATA KEANGGOTAAN

SAMPAI DENGAN TANGGAL ............................

GUGUS DEPAN ……………………………………………………… KWARRAN ……………………………………………….. KWARCAB GARUT
ALAMAT ……………………………………………………………….…………………………………………………….. NO. TELP. ……………………………………..
I. PESERTA DIDIK

NO GOL SYARAT KECAKAPAN UMUM SYARAT KECAKAPAN KHUSUS GARUDA TELADAN

1 SIAGA CALON MULA BANTU TATA

PURW
2 PENGGALANG CALON RAMU RAKIT TERAP MADYA UTAMA
A

PURW
3 PENEGAK CALON BANTARA LAKSANA MADYA UTAMA
A

PURW
4 PANDEGA CALON PANDEGA MADYA UTAMA
A

II. PEMBINA PRAMUKA

TEMPAT DAN TUGAS PENDIDIKAN
NO NAMA LENGKAP PA/PI KET
TANGGAL LAHIR KEPRAMUKAAN KEPRAMUKAAN UMUM
1
2
3
4
III. MAJELIS PEMBIMBING GUGUS DEPAN
JABATAN
PA/P TEMPAT DAN TANGGAL
NO NAMA LENGKAP KET
I LAHIR DILUAR GERAKAN
DIMABIGUS
PRAMUKA
1
2
3
4
5
KEGIATAN
A. LATIHAN SATUAN
NO LATIHAN HARI JAM TEMPAT
1 SIAGA
2 PENGGALANG
3 PENEGAK
4 PANDEGA
B. KEIKUTSERTAAN ANGGOTA GUDEP PADA KEGIATAN SAKA DAN DEWAN KERJA
SATUAN KARYA PRAMUKA DEWAN KERJA
BAKTI BHAYA TARU
NO GOL. USIA BAHA WIRAK KENCA WANA RANTI CABA DAE NASION
HUSA NG NA
RI ARTIKA NA BAKTI NG NG RAH AL
DA KARA BUMI
1 PENEGAK
2 PANDEGA
3 PEMB. PANDEGA
IV. DUKUNGAN SARANA DAN PRASARANA
NO SARANA SATUAN KETERANGAN
SANGGAR BAKTI
1. LAPANGAN KEGIATAN
ALAT KEGIATAN
TENDA
BUKU ADMINISTRASI
DANA DARI :
a. IURAN SISWA Rp. ……………………………………………
b. BANTUAN MABIGUS Rp. ……………………………………………
c. SUMBER LAIN Rp. ……………………………………………
Rp. ……………………………………………

Mengetahui ……………………, ………………………………20…

Majelis Pembimbing Gugus Depan Pembina Gugus Depan
……………………………………………………
…………………………………………… ………………………………………