INFORMED CONCENT

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tgl.Terbitan :
Halaman :Page
UPTD PUSKESMAS Ttd. Kepala Puskesmas dr Fatchroyati Susana
KALIWUNGU NIP. 19631115 200701 2 007

1. Pengertian  Persetujuan yg diberikan oleh pasien atau keluarga atas dasar informasi atau
penjelasan ttg tindakan yg akan dilakukan thd pasien yg tertera dlm PERMENKES
No 290/MENKES/PER/III/2008 Pasal 1 ayat (1).
2. Tujuan Melindungi hak individu untuk menetukan nasibnya sendiri(self-determination)
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 870-138/Pkm Klw/I/2016
4. Referensi 1. Peraturan menteri kesehatan No. 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan
masyarakat
2. Peraturan menteri kesehatan No. 46 tahun 2015 tentang akreditasi pusat
kesehatan masyarakat, klinik pratamna, tempat praktek mandiri dokter dan
tempat praktek mandiri dokter gigi
5. Alat dan Bahan 1.stetoskop
2.tensimeter
3.lembar inform concern
4.alat tulis
5.RM pasien
6. Prosedur a. Perawat menerangkan pada pasien
b. perawat menerangkan kasus-kasus yang menyangkut dengan tindakan pada
pasien
c. perawat menerangkan kasus-kasus yang menyangkut dengan pengobatan yang
memakai teknologi baru yang sepenuhnya belum diketahui efek sampingnya
d. persetujuan dilakukan dengan sukarela
e. perawat menyiapkan lembar inform concern
f. pasien mempunyai hak untuk membuat keputusan

7. Bagan Alir

Perawat menerangkan
pada pasien

perawat menerangkan kasus-

perawat menerangkan kasus-
kasus yang tindakan pada
kasus yang menyangkut dengan
menyangkut dengan
tindakan pada pasien
pengobatan yg memakai
tehnologi baru yg
sepenuhnya blm diketahui
efek sampingnya

perawat menyiapkan
persetujuan dilakukan lembar inform concern
dengan sukarela

pasien mempunyai hak untuk

membuat keputusan

8. Unit Terkait UGD, Poli KIA, Rawat Inap

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

INFORM CONSENT
Nomor Kode :
 Terbitan :
No. Revisi :
Tgl mulai berlaku :
Halaman :
Daftar Tilik

No Urutan Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas member keterangan kepada pasien?
2 Apakah petugas menerangkan tindakan yang akan di lakukan
pada pasien?
3 Apakah petugas menerangkan kasus yang menyangkut
dengan pengobatan yang memakai teknologi baru?
4 Apakah petugas menerangkan bahwa persetujuan dilakukan
secara sukarela?
5 Apakah petugas menyiapkan lembar inform consent?
6 Apakah petugas memberikan hak kepada pasien untuk
membuat keputusan?
Jumlah

Compliance Rate (CR) =

Petugas Pengawas Tindakan