ABSTRAK

Pendahuluan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui berbagai jenis anestesi regional
untuk operasi caesar (SC) setelah mendapatkan analgesik epidural yang dapat menyebabkan
berbagai perioperatif dan hasil pasca operasi.
Metode: Secara retrospektif mengevaluasi ibu melahirkan yang menerima analgesik epidual
pada saat persalinan caesar, dengan anestesi regional dari bulan Januari 2008 hingga Juni
2012.
Hasil: Secara keseluruhan, 2341 dari 6609 ibu melahirkan menjalani persalinan tanpa rasa
sakit, dan dari sebanyak 334, 163 ibu melahirkan menggunakan Anestesi Spinal (SA) dan 96
ibu melahirkan menggunakan anestesi epidural (EA), lalu kedua kelompok kemudian
dibandingkan. Tidak ada blok tingkat tinggi atau SA total yang tercatat. Hasil utama
didapatkan bahwa waktu dari anestesi hingga insisi bedah dan waktu anestesi total lebih
pendek, episode hipotensi lebih sering terjadi, tingkat administrasi efedrin perioperatif lebih
tinggi, dan tingkat midazolam lebih rendah pada kelompok SA. Berkaitan dengan hasil
sekunder, skor Apgar dari neonatus dicatat pada menit ke-1 dan 5 begitu pula skor kepuasan
ibu. Neuraksial dosis morfin diubah menjadi dosis setara morfin parenteral (MED), hal
tersebut berkaitan dengan ibu melahirkan dalam kelompok morfin spinal memiliki dosis yang
lebih rendah dan Visual Analog Score (VAS) 1 hari pasca operasi.
Kesimpulan: Untuk ibu melahirkan dengan caesar dibuthkan epidural analgesik. Penggunaan
SA menyebabkan lebih singkatnya waktu anestesi dan skor nyeri pasca operasi lebih rendah,
dengan dosis morfin lebih rendah dibandingkan dengan EA. Namun tingkat kegagalan yang
tinggi dengan kedua teknik neuraksial perlu ditangani.

PENDAHULUAN

Meski epidural analgesik (EA) sendiri tidak meningkatkan risiko operasi caesar (CS). Sekitar
10-11% dari ibu melahirkan yang membutuhkan CS darurat membuthukan epidural analgesik
tanpa merasakan nyeri. Analgesik persalinan epidural dapat mempersulit CS darurat
dibandingkan dengan CS terjadwal. Kebanyakan ahli anestesi lebih memilih metode epidural

tube in situ untuk CS darurat pada ibu melahirkan dengan persalinan epidural analgesia yang
gagal melahirkan secara normal. Beberapa ahli anestesi masih menggunakan anestesi spinal
(SA) sebagai pengganti EA, karena sifat EA yang memiliki onset cepat dan blokade motorik
yang adekuat tetapi juga karena tingginya tingkat kegagalan EA dalam CS terjadwal (EA
23,5% vs. SA 2,7%). Namun SA mengikuti EA dapat menghasilkan level tinggi blokade
yang tidak terduga atau bahkan total SA, meskipun tidak ada perbedaan signifikan
dibandingkan dengan SA. Belum ada penelitian yang menyelidiki keuntungan dari anestesi
neuraksial spinal atau epidural untuk ibu melahirkan dengan epidural analgesik yang gagal
melahirkan secara pervaginam. Di rumah sakit kami, SA sering dipilih untuk SC terjadwal
atau CS darurat untuk menghindari tingkat kegagalan yang lebih tinggi dari EA, bahkan jika
ada kateter epidural in situ. Penelitian ini bertujuan untuk menyelidiki secara retrospektif dua
anestesi neuraksial yang berbeda teknik untuk ibu melahirkan secara caesar dengan EA
dibandingkan peristiwa perioperatif dan pasca operasi.

METODE

Setelah mendapatkan persetujuan dari Institutional Review Board, kami secara retrospektif
meninjau database dari ibu melahirkan yang telah dirawat untuk persalinan pervaginam di
Rumah Sakit Kristen Changhua,Changhua, Taiwan dari Januari 2008 hingga Juni 2012.
Dengan kriteria inklusi, pasien telah menerima analgesik persalinan epidural tetapi
membutuhkan CS di bawah anestesi regional (SA atau EA). Kriteria eksklusi adalah
persalinan epidural yang dengan fungsi analgesik yang tidak adekuat. Persalinan epidural
tanpa nyeri dipertahankan dengan melanjutkan infus dan mengontrol pasien dengan epidural
analgesk (PCEA) menggunakan 0,125% bupivakain dengan fentanil 1,25 mg / mL. Untuk
dosis standar EA untuk CS, hanya 2% lidokain yang ditambahkan atau dicampur dengan
bupivakain 0,5. Pemilihan EA atau SA diputuskan berdasarkan pengalaman ahli anestesi dan
urgensi pembedahan dalam keadaan yang berbeda. Jika usaha pertama anestesi regional gagal
mencapai atau mempertahankan blokade sensorik yang adekuat, pasien menjalani sedetik
prosedur anestesi, seperti EA berulang dengan kateter epidural, SA berulang, atau diubah
menjadi anestesi umum (GA).

Pasien dengan keberhasilan EA dan SA kemudian dibandingkan dengan pasien lainnya.

Karakteristik demografis, termasuk usia, tinggi, berat, nullipara atau multipara, os serviks,
dan data status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) saat melakukan analgesia
persalinan epidural dikumpulkan. Hasil utama adalah peristiwa perioperatif, termasuk waktu
dari anestesi sampai insisi bedah, total waktu anestesi untuk caesar, episode hipotensi selama
induksi, yang didefinisikan sebagai sistolik penurunan tekanan darah> 20% dari baseline, dan
jumlah pemberian obat intravena perioperatif, seperti efedrin, analgesik adjuvan (meperidine,
fentanyl), dan sedatif (midazolam, ketamine, propofol).

Hasil sekunder adalah kejadian pasca operasi, termasuk skor Apgar pada neonatus dicatat
pada menit ke-1 menit dan, skor kepuasan ibu, tingkat sakit kepala pasca tusukan (PDPH),
dan skala analog visual (VAS) skor nyeri pada hari pertama pasca operasi jika morfin
neuraksial diberikan. Kepuasan ibu berkisar dari 1 poin sampai 5 poin, di mana 1 poin
mewakili sangat tidak puas dan 5 poin mewakili sangat puas.

Data parametrik disajikan sebagai mean ± SD (standar deviasi). Analisis statistik dilakukan
dengan menggunakan SPSS versi 11.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA); Uji t Student dan uji
Chi-square digunakan untuk membandingkan variabel kontinu dan kategori masing-masing.
Nilai p <0,05 didefinisikan sebagai perbedaan yang signifikan

HASIL

Studi retrospektif ini merekrut 6609 ibu melahirkan, 2341 dari yang telah menjalani
persalinan tanpa rasa sakit (35,4%),140 ibu melahirkan dikeluarkan karena epidural yang
tidak memadai situasi (50 mengalami pungsi dural yang tidak disengaja; 50 membutuhkan
kateter manipulasi; 25 diperlukan penggantian kateter; dan 15 gagal melakukan persalinan
epidural tanpa rasa sakit), 334 dari ibu melahirkan yang tersisa menjalani sesar (15,2%)
karena persalinan lama atau penurunan detak jantung janin, dan 36 dari kelompok ini yang
menerima GA primer untuk CS juga dikeluarkan dari penelitian. Dari 190 ibu melahirkan
yang menerima SA, 26 dikonversi ke GA, dan s1menerima SA berulang. Dari 108 ibu
melahirkan yang menerima EA dari kateter analgesik epidural yang dimasukkan untuk EA,
11 diubah menjadi GA, dan satu menerima SA berikutnya setelah dilakukan EA suboptimal.
Tingkat kegagalan untuk pertama kali SA dan EA adalah 14,2% dan 11,1%, masing-masing;
tidak ada perbedaan signifikan antar kelompok (p ¼ 0,48). Analisis akhir termasuk 163 ibu
melahirkan menerima SA dan 96 yang telah menjalani EA.

Karakteristik demografis usia, tinggi badan, berat badan, nullipara atau multipara, dan os
serviks pada saat EA berada dibandingkan; tidak ada perbedaan signifikan antar kelompok.
Waktu dari anestesi hingga insisi bedah pada kelompok SA lebih pendek dibandingkan pada
kelompok EA (p <0,001). Anestesi total waktu pada kelompok EA secara signifikan lebih
lama dibandingkan pada kelompok SA (90,72 ± 17,48 menit versus 84,72 ± 16,04 menit,
masing-masing). Episode hipotensi lebih sering terjadi pada kelompok SA (38,7% vs. 11,1%,
p <0,001). Tingkat administrasi perioperatif efedrin lebih tinggi pada kelompok SA (65,6%
vs 10,4%, p <0,001), dan tingkat administrasi midazolam lebih rendah di kelompok SA
(2,5% vs. 11,5%, p <0,001). Insiden perioperatif pemberian ketamin, propofol, fentanyl, dan
meperidine serupa antar kelompok (Tabel 2).

Berkenaan dengan hasil sekunder, skor Apgar dari neonatus yang tercatat pada menit ke-1
dan 5 serupa pada keduanya kelompok (p> 0,05). Kepuasan ibu di kelompok SA dan EA juga
serupa (3,92 ± 0,45 vs 3,92 ± 0,43, masing-masing, p> 0,05). Satu ibu melahirkan dalam
kelompok SA mengembangkan PDPH (insiden 0,6%), tetapi tidak ada yang tercatat pada
kelompok EA (p ¼ 0,44). 151 ibu melahirkan menerima morfin neuraksial dalam kelompok
SA, dan 84 di kelompok EA. Dosis morfin neuraksial terungkap 0,24 ± 0,05 mg pada
kelompok morfin spinal dan 2,99 ± 0,77 mg pada kelompok morfin epidural. Skor nyeri VAS
di tulang belakang kelompok morfin pada hari pertama pasca operasi lebih rendah dari
padakelompok morfin epidural (masing-masing 1,97 ± 1,14 vs 2,63 ± 1,49, p <0,001) (Tabel
3).

DISKUSI

Anestesi regional terbukti lebih unggul dari GA untuk kelahiran sesar terjadwal. Dalam studi
ini, terfokus pada ibu melahirkan yang menerima analgesia persalinan epidural tetapi
membutuhkan CS berikutnya dan mendokumentasikan bahwa SA membutuhkan lebih sedikit
waktu mulai dari anestesi hingga insisi bedah, dan waktu anestesi total yang lebih sedikit
dibandingkan dengan EA. Namun, kelompok SA menunjukkan lebih banyak penurunan
tekanan tekanan darah dari awal dan pemberian efedrin lebih banyak dan kelompok EA
membutuhkan tambahan obat intraoperatif meskipun hanya midazolam yang menunjukkan
hasil yang signifikan. Temuan kami serupa dengan penelitian sebelumnya yang
membandingkan SA primer dan EA dalam SC terjadwal: tinjauan besar dari Cochrane
Collaboration melaporkan bahwa SA mencapai onset awal yang lebih cepat dibandingkan
EA, tetapi SA membutuhkan perawatan lebih untuk efek hipotensi.
Dalam hal hasil utama dalam penelitian kami, kami menemukan kecenderungan penggunaan
fentanil dan midazolam intraoperatif pada pasien kelompok EA, meskipun penggunaan
fentanil tidak berbeda secara signifikan dari kelompok SA. Di rumah sakit kami, ahli anestesi
tidak secara rutin menggunakan opioid lipofilik neuraksial pada SC untuk mencegah nyeri
visceral. Begitu pasien mengeluh nyeri selama operasi, terutama nyeri visceral yang ringan
dan tidak terlokalisir (VAS <3), ahli anestesi dapat menambahkan analgesik adjuvan atau
obat penenang seperti fentanil, midazolam, atau keduanya.

Dalam tinjauan sistematis baru-baru ini, Bauer et al21 melaporkan kegagalan itu konversi EA
persalinan menjadi anestesi sesar didefinisikan sebagai tingkat GA keseluruhan 5% (dari 0%
menjadi 21,36%), satu detik tingkat anestesi 7,74% (dari 0% menjadi 21,36%), dan analgesik
adjuvan dan tingkat suplementasi sedatif 10,72% (dari 2,9% menjadi 14,68%). Bauer et al21
juga melaporkan bahwa faktor risiko gagal konversi termasuk peningkatan jumlah bolus yang
diberikan dokter selama persalinan, urgensi yang lebih besar untuk persalinan SC, dan ahli
anestesi non obstetrik memberikan perawatan. Pada studi kami, kami mendefinisikan
kegagalan EA sebagai konversi ke GA. Tingkat kegagalan EA dalam penelitian kami adalah
11,1%, dan hanya sedikit lebih tinggi dari tinjauan pustaka. Hal tersebut kemungkinan
berkaitan dengan obat standar kami untuk EA yang tidak mengandung opioid lipofilik dan
epinefrin, keduanya dapat menurunkan tingkat kegagalan EA.

Terdapat beberapa keterbatasan dalam penelitian ini, karena data bersifat primer, teknik
untuk analgesia persalinan [gabungan spinal epidural (CSE) atau epidural saja], bolus yang
diberikan oleh dokter selama persalinan, durasi persalinan, skor nyeri akhir sebelum sesar,
derajat urgensi, eksternalisasi uterus, pengalaman ahli anestesi, residen atau dokter yang
bertanggung jawab atas induksi anestesi, metode pengujian kualitas blok sebelum operasi,
serta waktu dan alasan konversi ke GA atau anestesi kedua tidak dikumpulkan dan dianalisis
dalam penelitian ini.

KESIMPULAN

Tingkat kegagalan sekuensial SA dan EA untuk CS setelah persalinan epidural yang sukses
adalah serupa. Dalam kelompok EA, pasien membutuhkan lebih banyak waktu dari induksi
hingga sayatan, lebih banyak waktu anestesi, dan penggunaan obat penenang tambahan,
tetapi memiliki sedikit perubahan hemodinamik dan administrasi efedrin. Kepuasan ibu dan
bayi baru lahir hasilnya serupa pada kedua kelompok, tetapi pasien pada kelompok SA
memiliki skor nyeri pasca operasi yang lebih rendah jika morfin neuraksial telah
ditambahkan.