JURNAL READING

APPROACHING THE PATIENT WITH AN ANTERIOR MEDIASTINAL

MASS: A GUIDE FOR RADIOLOGISTS

Disusun oleh:

Akbar Fitrianto (1102015013)

Tri Handini (1102014269)

Pembimbing:

dr. Ryan Indra, Sp.Rad

 KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

TAHUN 2020

Abstrak

Massa mediastinal relatif tidak umum, namun memilik berbagai macam

bentuk. Beberapa tumor dapat didiagnosis dengan pasti berdasarkan pencitraan
saja; yang lainnya saat tampilan khas dikombinasikan dengan presentasi klinis
yang tepat. Pendekatan terstruktur untuk ahli radiologi disajikan untuk
memfasilitasi evaluasi pasien dengan tumor mediastinal anterior. Pendekatannya
pertama-tama berfokus pada lebih banyak tumor umum dan fitur pencitraan yang
sangat menyarankan diagnosis tertentu. Diskusi dengan dokter bisa sangat
membantu merumuskan diagnosis dugaan. Artikel ini juga membahasnya
pencitraan konfirmatori atau tes biopsi paling bermanfaat khususnya situasi.

Pendahuluan

Massa mediastinal relatif jarang terjadi. Selain itu, karena ada begitu banyak
variasi bentuk patologis yang dapat terjadi di wilayah ini, rata-rata ahli radiologi
atau klinisi akan jarang menemui banyak dari lesi ini. Pencitraan adalah bagian
penting dalam menetapkan diagnosis dugaan, yang akan memandu apakah dan
jenis pengujian konfirmasi apa yang diperlukan. Ketika fitur klasik hadir,
diagnosis dugaan dapat dibuat dengan tingkat kepercayaan yang tinggi
berdasarkan pencitraan saja. Namun, munculnya lesi mediastinal anterior
seringkali kurang spesifik. Meski demikian bila dikombinasikan dengan
presentasi klinis yang khas, bentuk tertentu dapat dengan kuat sangat disarankan.
Mengembangkan diagnosis banding yang tepat untuk pasien tertentu bisa
sangat berguna dalam menghindari biopsi atau tes tambahan yang tidak perlu dan
terkadang menyesatkan. Kerangka kerja untuk memandu interpretasi gambar dan
pengujian tambahan meningkatkan efisiensi evaluasi. Ini sangat relevan sejak
kejadian kelainan mediastinum anterior ditemukan dengan meningkatnya
frekuensi karena pencitraan pasien asimtomatik, baik untuk skrining atau
penentuan stadium keganasan primer ekstrathoraks. Untuk mengatasi kebutuhan
ini, International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) memulai inisiatif
untuk mengembangkan pendekatan terstruktur. Artikel ini mewakili output dari
proyek ini terutama ditujukan kepada ahli radiologi; makalah pendamping yang
difokuskan pada klinisi juga telah diproduksi.

Metode

Algoritme yang diuraikan dalam dokumen ini mewakili konsensus antara ahli
radiologi dan dokter dengan minat khusus pada penyakit mediastinum anterior.
Komite Pendidikan ITMIG mengumpulkan kelompok kerja inti (E.M.M., B.W.C.,
F.D., dan M.O.) untuk menilik literatur yang ada sebagai standar untuk pencitraan
dan pemeriksaan klinis pasien dengan massa mediastinal anterior. Grup ini
disusun pendekatan yang diusulkan untuk pasien dengan massa mediastinum
anterior. Dokumen tersebut kemudian disempurnakan oleh kelompok kerja
tambahan (Ami Rubinowitz, Wentao Fang, Jeanne B. Ackman, dan Stephen
Cassivi).

PERTIMBANGAN UMUM
Sedikit lebih dari setengah dari semua massa mediastinum terletak di
mediastinum anterior. Seperempat dari massa mediastinum ditemukan di
mediastinum tengah, dan seperempat massa lainnya ditemukan di mediastinum
posterior. Penempatan lesi ke kompartemen mediastinum tertentu telah cukup
berguna dalam mempersempit diagnosis banding. Dulu, klasifikasi ini didasarkan
pada berbagai definisi berdasarkan radiografi dada lateral. Definisi berbasis
computed tomography (CT) modern dari kompartemen mediastinum telah
dikembangkan oleh ITMIG membangun di atas pekerjaan yang dilakukan oleh
ahli radiologi yang terkait dengan Asosiasi Jepang untuk Penelitian di Timus.

INSIDENSI
Tumor yang paling umum dari mediastinum anterior termasuk keganasan timus
dan limfoma, tetapi prevalensi kelainan yang lain sangat bervariasi berdasarkan
usia dan jenis kelamin. Timoma adalah massa mediastinum anterior yang paling
umum dan tumor primer pada mediastinum anterior, dengan insiden tertinggi pada
pasien paruh baya. Tumor lain dari mediastinum anterior termasuk teratoma jinak
dan tumor sel germinal ganas seperti seminoma dan tumor sel germinal
nonseminomatous (NSGCT).
Teratoma ganas, yang merupakan lesi sisa setelah pengobatan NSGCT,
biasanya dikelompokkan dalam kategori yang sama. sebagai NSGCT. Kista timus
dan lesi kistik jinak (biasanya didapat, seringkali terkait dengan operasi dan terapi
radiasi) di antara lesi nonneoplastik anterior yang paling umum mediastinum.
Massa nonneoplastik tambahan termasuk kelainan vaskular, ekstensi substernal
gondok tiroid, lesi kistik lainnya seperti kista perikardial atau bronkogenik, dan
lesi yang berhubungan dengan infeksi seperti tuberkulosis.
Insiden sebenarnya dari massa mediastinum anterior sulit untuk dipastikan dari
literatur yang sudah ada untuk beberapa alasan. Salah satu yang terpenting adalah
perbedaannya skema klasifikasi klinis dan / atau radiologis telah digunakan untuk
mendefinisikan kompartemen mediastinum. Selain itu, inklusi lesi nonneoplastik
seperti kista timus dan perikardial berbeda antar seri. Akhirnya, ada variabilitas
masuknya limfoma dalam seri yang berbeda. Lebih detail tentang Insiden relatif
tumor mediastinal anterior tersedia di tempat lain.

PERAN PENCITRAAN
 Massa mediastinum anterior yang besar mudah diidentifikasi dengan radiografi
dada karena biasanya bermanifestasi sebagai massa jaringan ekstra lembut atau
opasitas. Penggunaan Silhouette sign, yang menggambarkan hilangnya batas
normal struktur intratoraks, meningkatkan sensitivitas untuk mendeteksi kelainan
mediastinum. Perbatasan mediastinum anterior, yaitu Ascending aorta, batas
jantung kanan dan kiri, divisualisasikan dengan radiografi karena digambarkan
dengan kontras natural: udara yang mengandung paru-paru. Kepadatan massa
jaringan lunak mirip dengan struktur mediastinal anterior dan gambar yang
dihasilkan oleh sinar-X tidak dapat dibedakan antara massa abnormal dan struktur
mediastinum normal. Namun, karena massa menggeser paru-paru yang
mengandung udara dari struktur mediastinal normal, perbatasan struktur
mediastinal normal hilang. Hilangnya batas normal ini disebut Silhouette sign.
Namun, identifikasi massa mediastinum yang kecil membutuhkan lebih banyak
pendekatan metodis. Kehadiran persimpangan anterior garis, mewakili titik
kontak antara anterior paru-paru dan permukaan pleura anterior struktur
kardiovaskular, dapat membantu menyingkirkan adanya anterior massa
mediastinum. Garis ini terlihat pada 20% dada normal radiografi. Penebalan garis
ini menandakan massa mediastinal anterior.
Setelah kelainan diidentifikasi dengan radiografi dada, pencitraan cross-
sectional digunakan untuk mengkarakterisasi lesi, menghasilkan diagnosis
banding, menilai kelainan lain, dan memandu manajemen lebih lanjut. CT dengan
kontras intravena (IV) secara tradisional menjadi modalitas pencitraan pilihan
evaluasi dan karakterisasi mediastinal anterior massa. Satu studi menganalisis 127
massa mediastinal anterior dari berbagai etiologi menunjukkan bahwa CT sama
atau lebih unggul dari pencitraan resonansi magnetik (MRI) dalam diagnosis
massa mediastinal anterior kecuali kista timus. Memang, ketika suatu massa kistik
dicurigai atau akan diselidiki, MRI adalah modalitas pencitraan yang paling
berguna, karena MRI lebih unggul daripada CT dalam membedakan kistik dari
massa padat (misalnya, kista timus dari neoplasma timus), kistik / komponen
nekrotik dalam massa padat, dan membedakan hiperplasia timus dari tumor timus.
Untuk pasien yang tidak mampu menjalani CT dengan kontras yang ditingkatkan
karena gagal ginjal atau alergi untuk kontras IV, MRI non-kontras dapat
dilakukan untuk mengkarakterisasi lesi dan mengevaluasi keterlibatan vaskular
struktur. Teknik pergeseran kimia yang digunakan dalam MRI juga bisa
digunakan untuk membedakan hiperplasia timus dari timoma pada pasien dewasa.
, tomografi emisi positron F-FDG (PET) / CT tidak secara rutin dilakukan untuk
mengevaluasi atau mengkarakterisasi massa mediastinum anterior, tetapi dapat
digunakan untuk pasien dengan lesi ganas tertentu dan memantau respons
terhadap terapi dan dalam beberapa kasus dapat membantu membedakan antara
keganasan tertentu. Namun, penting untuk dicatat bahwa pencitraan dengan FDG
PET dapat menyesatkan, mengingat normal dan timus hiperplastik dan lesi
inflamasi di mediastinum sering ketergantungan FDG.

PENDEKATAN PENCITRAAN UNTUK MASSA ANTARTERIOR

MEDIASTINAL

Evaluasi dari massa mediastinal anterior mungkin tampak sulit karena jumlah
entitas yang berbeda dan kelangkaan yang ditemui pada bagian radiologi. Dokter
dan ahli radiologi berperan penting dalam menginpretasikan hasil radiologi.
Tingkat kepastian dalam membuat diagnosis dugaan tergantung pada seberapa
baik diagnosis tersebut yang dinilai dari berbagai sudut pandang (pencitraan,
demografi, dan presentasi klinis) dan memiliki pengaruh yang signifikan terhadap
kebutuhan untuk biopsi serta mentukan biopsi apa yang. Untuk menyusun
pendekatan pada pasien dengan massa mediastinum anterior, kami mulai dengan
identifikasi karakteristik pencitraan tertentu yang memungkinkan diagnosis yang
cukup pasti yang dibuat berdasarkan pencitraan saja. Kemudian membahas fitur
imaging, meskipun tidak ditentukan oleh tampilan pencitraan saja, namun dapat
mengarah pada diagnosis dugaan yang cukup andal dalam pengaturan klinis yang
sesuai. Awalnya, kami focus pada fitur dan tumor yang lebih sering terlihat untuk
menyajikan secara praktis menyusun pendekatan kepada pasien. Tumor dan fitur
yang tidak biasa dibahas diakhir dikarenakan kelangkaan tumor dimana tingkat
kepastiannya dalam membuat diagnosis cukup terbatas. Diagnosis klinis yang
sangat andal dari lesi mediastinal anterior dapat dibuat ketika fitur karakteristik
tertentu ditemukan pada pencitraan cross-sectional dan / atau dicatat. dalam
presentasi klinis. Temuan khusus tersebut sebagai hyperdense dan meningkatkan
lesi yang berkolerasi dengan kelenjar tiroid, lemak intralesi, komponen kistik, dan
atenuasi jaringan lunak dapat digunakan untuk mempersempit diferensial
diagnosa. Adanya kalsifikasi, apakah kasar, atau berbentuk lengkung, tidak dapat
membedakan jinak atau ganas. Dapat terlihat pada tumor jinak lesi seperti
teratoma jinak maupun yang ganas lesi seperti timoma atau limfoma yang sudah
pernah diobati.

Lesions Identifiable on Imaging

Lesions Identifiable by a Combination of Imaging and Clinical Context

EVALUASI PADA TUMOR LANGKA

Ketika massa di mediastinum anterior mengandung lemak intralesi, beberapa

tumor yang langka dapat didiagnosis secara klinis. Massa besar yang mengandung
lemak di mediastinum anterior atau di salah satu sudut kardiofrenik, timolipoma
harus dipertimbangkan. Lesi encapsulated jinak ini biasanya mengandung 50-85%
lemak (meskipun hingga 95% telah dilaporkan) dan sejumlah keciljaringan padat
dan septa fibrosa, dan biasanya sangat besar dengan ukuran rata-rata 20cm.
Hubungannya dengan timus dapat divisualisasikan dan memastikan diagnosis.
Pasien dengan gejala yang berhubungan dengan efek massa seperti dispnea atau
menjadi asimtomatik, serta kasus antara thymolipomas dan myasthenia gravis,
penyakit Grave, dan gangguan hematologi telah dilaporkan. Timolipoma relatif
jarang didapatkan (<5% massa mediastinal anterior di semua kelompok umur);
tetapi bila massa seluruhnya terdiri dari lemak maka diagnosis dapat dibuat cukup
dengan pencitraan saja. Tumor langka t dengan lemak intralesi seperti lipoma dan
liposarkoma, lipoma terjadi sekitar 2% dari semua neoplasma mediastinum primer
dan timbul sebagai lesi berkapsul yang terdiri dari lemak dengan sejumlah kecil
jaringan lunak serta pembuluh darah di mediastinum anterior. Sedangkan
liposarkoma dapat dibedakan dari lipoma dengan fitur agresif seperti peningkatan
komponen jaringan lunak, invasi lokal, limfadenopati, dan penyakit yang
disebabkan oleh metastasis lainnya. Adenoma paratiroid ektopik biasanya jarang
terjadi di mediastinum, pada sebuah studi didapatkan bahwa adenoma paratiroid
81% diindetifikasi lebih banyak terjadi di daerah kompartemen anterior dengan
manifestasi sebagai jaringan lunak kecil dengan lesi atau tanpa kalsifikasi. Tumor
ini dapat dikaitkan dengan horman tiroid, terutama pada kondisi hipertiroid.
Pemindaian tomografi komputasi emisi foton tunggal biasanya lebih efektif dalam
mendiagnosis adenoma paratiroid ektopik.

Banyak massa mediastinal anterior dapat dijadikan kriteria diagnosis dengan

mengkombinasi gejala klinis dan hasil pencitraan. Namun, ketika radiografi tidak
menunjukkan hasil karakteristik atau terlihat dalam gejala klinis atipikal.
Spekulasi ekstensif biasanya tidak membantu dalam menegakkan diagnosis
namun ada beberapa hal yang dapat dilakukan seperti akuisisi jaringan melalui
jarum inti, biopsi bedah, atau reseksi, umumnya lebih bermanfaat untuk meandu
manajemen tatalaksana selanjutnya dibandingkan dengan tambahan pencitraan.

KESIMPULAN

Tumor mediastinum anterior tertentu dapat diidentifikasi secara terpercaya

dengan pencitraan saja, termasuk gondok substernal, teratoma jinak, dan kista
jinak. Namun, banyak tumor mediastinal anterior menunjukkan gambaran
pencitraan yang sugestif tetapi tidak meyakinkan; ketika pencitraan berkorelasi
dengan klinis yang khas fitur diagnosis dugaan bisa dipercaya. Ini
menggarisbawahi perlunya diskusi antara klinisi dan ahli radiologi saat
mengevaluasi sebagian besar mediastinal anterior tumor. Pendekatan yang
disarankan, adalah pada awal mula untuk rule in atau out lesi yang dapat
diidentifikasi hanya pada dasar dari fitur pencitraan karakteristik. Fitur pencitraan
yang kurang meyakinkan harus dikorelasikan dengan klinis tertentu fitur; dalam
banyak kasus, hal ini sangat menyarankan diagnosis tertentu dan evaluasi lebih
lanjut atau strategi pengobatan. Detail tambahan mengenai gambaran klinis,
evaluasi dan pengobatan diberikan dalam makalah pendamping Mendekati Pasien
dengan Massa Mediastinal Anterior: Panduan untuk Dokter. Pendekatan ini
memberikan struktur pada radiologis evaluasi massa mediastinal anterior, dan
memfasilitasi diskusi yang lebih efisien dan efisien serta pemeriksaan lebih lanjut
dari pasien ini.