Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Keleyan
Penanggung Jawab : Anak
Riwayat Sakit Dan Kesehatan
Riwayat Penyakit saat ini : Pasien tiba di RS pukul 17.49 WIB Pasien mengeluh kesulitan
bernafas tapi saat pasien posisi duduk pasien merasakan sesak nafas menjadi berkurang. Saat
pengkajian GCS 456, Tensi 148/110 mmHg, Frekuensi nafas 25x/menit, Nadi 98x/menit, Suhu
37,1℃ terpasang oksigen nasal 2 Lpm. Pasien mengalami bengkak di kedua tungkai. hasil
pengkajian lain pada siang hari pasien mengkomsumsi bakso yang dibawakan oleh anaknya dan minum
air putih hampir 1 botol tanggung sampai pukul 16.00 WIB. Hasil Pemeriksaan Laboratorium hb 9,6 g/dl,
Natrium 173 mEq/L. Pasien belum berkemih sejak siang. Pasien tidak terpasang kateter. Rontgen :
Terdapat cairan di Kedua lapang Paru.
Penyakit yang pernah di derita : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
sebelumnya
Penyakit yang pernah di derita keluarga : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga.
Riwayat Alergi : ○ya ○tidak Jelaskan: Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat alergi
Taktil Fremitus : Ka - Ki -
B1 (Breath)Pernafasan
Suara Nafas: Vesikuler (V) / Wheezing (W) / Ronchi (R) / Friction Rub (FR) / Crackles (C)
Letak :
R R
R
R R
Batuk ○Ya ○ Tidak, Dahak : Produktif ○Ya ○ Tidak
Warna Sekret :
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Rontgen Tanggal:
Nilai Normal :
Nilai :
Nilai : 9,6
Masalah :
Persyarafan B3 (Brain)
Masalah :
Penglihatan (Mata)
Isihara/ Buta Warna :
Tes Visus : VOS: VOD:
Jarak Pandang :
Lapang Pandang :
Pupil : ○ Isokor ○ AnIsokor ○ Miosis ○ Midriasis
Lain-lain :
Konjungtiva : Konjungtivitis / Tidak lain-lain :
Pendengaran (Telinga)
Gangguan pendengaran : ○ Ya ○ Tidak Jelaskan :
- Kanan : | Kiri :
- Serumen / Tidak
- Keseimbangan: Ya / Tidak
Penciuman (Hidung)
Bentuk :○ Normal ○ Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman :○ Ya ○ Tidak Jelaskan :
- Perdarahan / Tidak
- Epistaksis / Tidak
- Polip / Tidak
Gangguan Persyarafan :
○ N.I (Olfaktorius) ○ N. VII (Fasialis)
○ N.II (Optikus ) ○ N. VIII (Vestibulocochlearis)
○ N.III (Okulomotoris) ○ N. IX (Glosofaringeus)
○ N.IV (Trochealis) ○ N. X (Vagus )
○ N.V (Trigeminus) ○ N. XI (Asesoris)
○ N.VI (Abdusen) ○ N. XII (Hipoglosus)
Jelaskan:
SKRINING NYERI
P (PROVOKING)
1. Faktor-Faktor pemicu/ yang memperberat nyeri :
Q (QUALITY)
Kualitas nyeri : ○di tusuk-tusuk ○tertimpa benda berat ○ terbakar ○ diremas
○nyeri tajam
R (REGIO)
1. Lokasi nyeri :
Nilai :
Masalah :
Masalah : 1. Hipervolemia
2.risiko tidak keseimbangan elektrolit
B5 (Bowel)Pencernaan
FISIK
Antropometri Biokimia
BB………….Kg Laboraturium Tanggal / / 20
TB……….....Cm Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
IMT………Kg/cm2
BBI………...%
○ Gangguan Menelan
○ Gangguan Mengunyah
Kondisi Klinis : ○ Lemas ○ Kurus
○ Pucat
Diet : Jenis Makanan dan Minuman
Makanan Minuman
Sebelum di RS Selama di RS Sebelum di RS Selama di RS
Abdomen
Inspeksi :
Auskultsi : - RUQ :
- LUQ :
- RLQ :
- LLQ :
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :
Nilai :
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Masalah :
LOOK
Warna Kulit : ○ Ikterus ○ Sianotik ○ Kemerahan ○ Pucat ○ Hiperpigmentasi
Keloid : ○Ada ○Tidak
Otot : ○ Atrofi ○ Hipertrofi ○ Normotrofi ○ Angulasi ○ Rotasi
Pruritis : ○Ada ○Tidak
Bentuk Tubuh : ○Skoliosis ○Lordosis ○Kifosis
Luka Dekubitus : ○Ada ○Tidak
Kondisi Luka : ○ Basah ○ Kering
Ukuran Luka : ○ panjang = ….. cm Lebar = …. cm
FEEL
Turgor Kulit : ○Baik ○Sedang ○Jelek
Tekstur kulit : ○Halus ○Lembut ○Kering ○Kasar
Krepitasi : ○Ada ○Tidak
Akral : ○Hangat ○Kering ○Merah
Muskuloskletal / Integumen B6 (Bone)
MOVE
Kemampuan Pergerakan Sendi : ○Terbatas ○Bebas
Kekuatan Otot :
Nilai :
Masalah :
Tyroid Membesar ○Ya ○Tidak
Hiperglikemia ○Ya ○Tidak Hasil :……………
Lain-lain
Masalah :
Mandi :…………………………..x/hari
Keramas :…………………………..x/hari
Masalah :
Kegiatan ibadah :
Terapi :
………….,……………………………………….
Mahasiswa
(………………………………………………...)
NIM: