Trigger Case Inpartu postdate

Ny. N, 26 tahun GIP000 datang ke kamar bersalin dengan keluhan lemas, rujukan dari
bidan karena postdate. HPHT: 25 Februari 2020. Dari hasil pemeriksaan VT belum ada
pembukaan , ketuban masih utuh, blood show -. Pemeriksaan leopold didapatkan: Letak
Kepala, belum masuk PAP, TFU 36cm, Punggung Kanan, DJJ: 144x/menit. his belum ada.
Tugas:
1) Tuliskan asuhan keperawatan pada klien dg inpartu Kala I, II, III, dan IV sekaligus
penatalaksanaan neonatus (persalinan berjalan dengan normal)
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 11 Desember 2020 Jam : 09.00

Tanggal MRS : 11 Desember 2020 No. RM : 11 2345 xx
Ruang/Kelas : Merak / Kelas II Dx. Medis: Inpartu Post Date

Nama Ibu: Ny. N Nama Suami: Tn. A Ke: 1

Umur: 26 tahun Umur: 30 tahun
Agama: Islam Agama: Islam
Identitas

Pendidikan: tamat SMA Pendidikan: Tamat SMA

Pekerjaan: IRT Pekerjaan: Buruh
Suku/Bangsa: Jawa / Indonesia Suku/Bangsa: Jawa / Indonesia
Alamat: Jl. KH.Mansyur, No. X, Kecamatan Alamat: Jl. KH.Mansyur, No. X, Kecamatan Y,
Y, Surabaya Surabaya
Keluhan Utama: datang ke kamar bersalin dengan keluhan lemas, rujukan dari bidan karena
postdate.

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Klien belum pernah menderita penyakit menular, namun klien pernah menderita gastritis.
Prenatal : Pada trimester I, klien mengalami hiperemesis gravidarum (muntah yang berlebihan).
Saat ini, klien belum merasakan his (kontraksi rahim)

Penyakit/operasi yang pernah diderita: klien belum pernah mendapatkan tindakan pembedahan,
pernah menderita gastritis sebelum kehamilan pertama.

Penyakit yang pernah diderita keluarga: Ayah Ny.N menderita penyakit diabetes mellitus tipe 2.
Ny. N mengatakan bahwa ibunya pernah mengalami kehamilan yang lama hingga 43 minggu
saat melahirkan adiknya.

Riwayat alergi: O ya O tidak Keterangan:

Lain-lain:

Menarche: 12 tahun Siklus: teratur

Banyaknya: ganti pembalut 4 x Lama: 6 -7 hari
Menstruasi

Pada hari pertama menstruasi

Riwayat

HPHT: 25 Februari 2020 Dismenorhea:

Muncul saat hari pertama dan kedua menstruasi
Usia Kehamilan: 43 minggu Taksiran Partus: 2 Desember 2020
Lain-lain:
 G 1 P 000
Riwayat Obstetri

Usia
Hamil Usia Jenis anak KB/ Jenis/
Penolong Penyulit BB/PB
ke- kehamilan persalinan saat Lama
ini
1 43 Rencana Bidan Hiperemesis 4000 2 hari Belum
minggu persalinan gravidarum gram direncanakan
normal Klien
Genogram

Keadaan umum: Lemas Kesadaran: Compos Mentis

Observasi

Berat badan: 64 kg ; Tinggi badan: 154 cm

Tanda Vital: TD: 130 / 70 mmHg ; Nadi: 90 x/mnt ; Suhu: 36,70C ; RR: 22 x/mnt
CRT: < 2 detik ; Akral: Hangat Kering Merah ; GCS: E4V5M6
Lain-lain:

Rambut: Normal, Lebat dan, bersih, tidak ada alopecia.

Mata: konjungtiva ananemis; Sklera : anikterik ; Pupil : Isokor
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: Tidak ada edema dan penglihatan
kabur
Kepala dan leher

Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: tidak ada epistaksis

Mulut: mukosa vivir : lembab ; lidah : merah, tebal, tidak ada lesi ; gigi : tidak ada karies gigi
Kebersihan mulut: bersij; lain-lain: ______________________
Telinga: gangguan pendengaran: tidak ada ; O Otorhea ; O otalgia ;
O tinitus ; kebersihan: bersih ; lain-lain: _________________
Cloasma: Ada ; Jerawat: tidak ada
O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis : tidak ada peningkatan JVP
Lain-lain:
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Jantung: Irama: regular ; S1/S2: tunggal ; Nyeri dada: tidak ada

Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan:
Dada (Thoraks)

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan:

Batuk: tidak ada ; Sputum: tidak ada ; Nyeri tidak ada
Payudara: konsistensi : keras ; areola : hiperpigmentasi; papilla : lebih besar dan hiperpigmentasi.
Simetris/asimetris ; Produksi ASI : ada rembesan ASI yang sering muncul; Nyeri :
terasa sedikit nyeri bila disentuh.
Lain-lain:
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
  Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: ______________________
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik : 12 x / menit ; Nyeri tekan: tidak ada
Luka: tidak ada ; Lain-lain: ________________________
 Prenatal dan Intranatal:
Inspeksi: Striae: ada (Striae Lividae) ; Línea: ada (linea nigra)
Palpasi: Leopold I : TFU 36 cm, 3 jari dibawah px, pada bagian fundus teraba 1 bagian besar,
bundar dan lunak.
Leopold II : perut kanan (punggung janin), perut kiri (kaki/tangan janin)
Leopold III: pada bagian terendah teraba 1 bulat keras dan dapat digoyangkan
Leopold IV: belum masuk PAP (tangan pemeriksa konvergen)
DJJ: 144 x / menit
Lain-lain: belum merasakan kontraksi uterus (his)
Pada tanggal 15 Desember 2020 : ibu mendapatkan persalinan secara normal dengan induksi
persalinan via IV (oksitosin IV) dengan amniotomi.
Nyeri Persalinan : Skala Nyeri 9
Perut (Abdomen)

P : nyeri disebabkan karena kontraksi uterus yang dipicu oleh induksi dengan amniotomi.
Q : nyeri terasa mulas seperti ingin BAB dan rasa nyeri sama seperti nyeri pada menstruasi
namun lebih nyeri.
R : di area abdomen, menyebar ke panggul dan tulang belakang
S:9
T : nyeri timbul berturutan selama 5 menit dan tidak hilang dalam 1 jam.
Kala I : ibu merasakan nyeri persalinan selama 7-8 jam, klien sering melakukan nafas dalam
dan relaksasi secara mandiri dibantu dengan suami selama kontraksi pada kala I
Kala II : ibu mengejan secara aktif.
 Postpartum:
Fundus uteri: 2 cm di bawah pusat (pada hari ke 3 post partum),; kontraksi uterus: fundus uteri
teraba lunak (tidak ada kontraksi uterus)
Luka: episiotomi (keadaan luka jahitan episiotomi : bersih, tidak ada edema, ekimosis /
perdarahan, tidak ada pus), terasa nyeri pada luka episiotomi, ; Lain-lain: Tidak ada
Keadaan payudara setelah melahirkan : payudara bengkak
Klien tampak meringis menahan nyeri pada episiotomi
Masalah keperawatan:
Risiki Infeksi (D. 0142)
Nyeri Melahirkan (D. 0079)
Risiko perdarahan (D.0012)
Ketidaknyamanan pasca partum (D.0075)
 Keputihan : Tidak ada ; Perdarahan: ada (450 cc), lochea rubra
Laserasi : episiotomi, derajat II : robekan yang terjadi lebih dalam yaitu mengenai mukosa
vagina, komisura posterior, kulit perineum dan otot perineum.
Ibu merasakan nyeri pada luka episiotomi
P : nyeri disebabkan karena luka jahitan episiotomi
Q : nyeri seperti panas dan ditusuk tusuk
R : area perineum yang dilakukan insisi.
S:5
Genitalia

T : nyeri hilang timbul

VT: Ø intrapartum (pukul 23.00 WIB, 14/12/2020 : v/v normal, portio lunak, dengan bukaan 6
cm ; eff: 50 %, dan pukul 03.30 WIB, 15/12/2020, VT : v/v normal, portio tidak teraba, dengan
bukaan 10 cm)
Miksi: spontan ( 5 x / hari) ; Defekasi: 1 kali / hari, konsistensi feses lunak.
Lain-lain:
Masalah keperawatan: Risiko Infeksi (D. 0142)
Risiko perdarahan (D.0012)
Ketidaknyamanan pasca partum (D.0075)

Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot:

5 5
Tangan dan kaki

5 5

Refleks: Patella : ada ; Triceps : ada ; Biceps: ada ; Babinsky: ada

Brudzinsky: ____ ; Kernig ____ Keterangan:
Edema: tidak ada ; Luka: tidak ada
Lain-lain:
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 Aspek Sebelum Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit* hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi Ibu dapat memenuhi asupan nutrisi ibu dapat memenuhi asupan
dengan makan 3 x sehari nutrisi dengan makan 3 x sehari
ditambah dengan buah buahan
dan sayur, juga rutin
mengkonsumsi susu ibu hamil
pada trimester I-II
Eliminasi BAK 4 X sehari, BAB 1-2 x sehari Pada trimester pertama, ibu lebih
sering BAK ( 5 – 7 x sehari), dan
trimester ke 3, ibu tidak
mengalami konstipasi, namun
lebih sering BAK.
Istirahat/tidur Tidak ada gangguan pola tidur Ibu lebih sering mengalami
gangguan tidur, tidur 3-4 jam per
hari
Perubhan

Aktivitas Ibu dapat melakukan aktivitas Ibu dapat melakukan aktivitas

dengan lebih leluasa
Seksual Aktivitas seksual meningkat
Kebersihan Diri Klien mampu melakukan perawatan Klien masih mampu melakukan
diri secara adekuat (mandi 2 x /
hari, keramas 1 x / minggu)
Koping Mekanisme koping klien adekuat
Ibadah Klien mampu melakukan ibadah
dengan baik
Konsep diri Tidak ada gangguan konsep diri
dengan sedikit halangan, yaitu
pada trimester ke dua sering
muncul nyeri pada panggul dan
tulang belakang.
Meningkat pada trimester III
(menjelang persalinan/mendekati
waktu taksiran persalinan)
perawatan diri secara adekuat
(mandi 2 x / hari, keramas 1 x /
minggu)
Mekanisme koping klien adekuat
Mampu melakukan ibadah
dengan baik
Tidak ada gangguan konsep diri

*) coret yang tidakperlu

Kontrasepsi: klien belum pernah mendapatkan kontrasepsi karena merupakan kehamilan pertama
Pengetahuan dan Perilaku Kesehatan

kali.
Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu): klien merasakan lega setelah bayinya lahir, Ny.N
bekerja sama dengan suami dalam perawatan bayi, klien merasakan kepuasan dalam merawat bayi,
Ny. N dapat memberikan ASI dengan baik, bayi dapat menyusu dengan baik, tidak ada gangguan
dalam proses menyusui, suami turut serta mendukung istri dalam proses menyusui. Selain itu, Ny.
N sering mengikuti kelas kelas online yang berkaitan dengan dunia parenting dan persiapan
persalinan.
Merokok: suami tidak merokok
Obat-obatan/Jamu: klien jarang mengkonsumsi obat obatan tertentu atau jamu jamuan selama
hamil.
Lain-lain:

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

 Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
Darah Lengkap : Tidak dilakukan Usia 6 minggu :
 Leukosit : H sudah terlihat
(12,59) kantung kehamilan
 Neutrofil :
16,8% Usia kehamilan 8
 Limfosit : 1,8 minggu : gerakan
% DJJ terlihat jelas
 Monosit : 0,9%
 Eosinofil : 0,1% Pada usia kehamilan
 Neutrofil : H 12 minggu,
75,7% pemeriksaan
 RBC (eritrosit) penunjang kepala-
: 10,90 x bokong (Crawn
Pemeriksaan Penunjang

Rump Length /CRL)

103/mL
memberikan
 Hemoglobin
ketepatan ± 4 hari
dan Terapi

12,10 g/dl
dari taksiran
 Hematokrit
persalinan
(HCT) : H
36,26 % Pada usia kehamilan
 MCV : 83,77 16 – 26 minggu,
mm3 pemeriksaan
 MCH : 28,10 diameter biparietal
pg (biparietal
 RDW : 13,66 % diameter/BD) dan
 PLT : 180.103 / panjang femur
mL (femur length / FL),
 MPV : 10,98 fL memberikan
ketepatan ± 7 hari
dari taksiran
persalinan

Terapi/ Tindakan medis:

1. Infus RL 14 tpm/1000 cc sebagai sumber elektrolit dan air untuk hidrasi.
2. Injeksi Cefuroxime 2x250 mg berfungsi sebagai antibiotik
3. Injeksi Ketorolac 3 x 10 mg berfungsi sebagai mengatasi nyeri sedang hingga berat

Surabaya, 9 Desember 2020

Ners,

(Sabrina Sheila Umar)

 PENGKAJIAN NEONATUS

1) Data Dasar
1) Identitas Bayi
 Nama Bayi : Bayi Ny. N
 Usia : 2 hari
 Jenis kelamin : laki laki
 Lahir tanggal : 15 Desember 2020
2) Riwayat kelahiran
 BB lahir : 4000 gram
 Keadaan bayi : normal
 Jenis persalinan : Normal (pervaginam)
 Apgar Score : 9 / 10
 Refleks rooting, sucking, dan swallowing positif
 Bayi menangis kuat.
 Berat plasenta : 500 gram, tidak ada kelainan.
 Panjang tali pusat : 52 cm.
3) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum baik
b. Suhu 36,6 C
c. Nadi : 140 x / menit
d. RR : 42 x / menit
e. Berat badan lahir : 4000 gram
f. PB : 52 cm
g. Lingkar kepala : 36 cm
h. Lingkar dada : 35 cm
i. Lingkar perut : 34 cm
j. Lingkar lengan : 13 cm
k. Menangis kuat
4) Sistem Integumen
Warna kulit pink, verniks kaseosa di badan kurang, rambut lanugo kurang pada seluruh
tubuh. Hidrasi baik, tidak terdapat nevi, terdapat eritema toksikum di daerah leher dan
wajah, terdapat milia di sekitar hidung.
5) Kepala dan Leher
Bentuk kepala bulat, lingkar kepala 36 cm, tidak terdapat molding, tidak terdapat
kaput suksedaneum, tidak terdapat sefalhematoma, sutura teraba dan menyatu,
terdapat ubun-ubun besar dan ubun-ubun kecil, terdapat rambut, terdapat pergerakan
leher.
6) Mata
Mata simetris, refleks mata baik, konjungtiva ananemis, sklera anikterik.
7) Hidung dan mulut
Lubang hidung terbuka, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada pengeluaran cairan
pada hidung. Mulut simetris, refleks menghisap baik, tidak ada kelainan pada
palatum, membran mulut lembab.
8) Telinga
Posisi telinga kanan dan kiri simetris, bentuk telinga normal, terdapat lubang telinga
pada kedua telinga, tidak ada keluaran pada telinga, merespon terhadap suara.
9) Dada
Simetris, tidak ada retraksi pernapasan, bunyi napas vesikuler, RR 42 x/mnt, lingkar
dada 35 cm.
10) Abdomen
Tidak ada distensi, tidak ada benjolan, tali pusat tidak ada perdarahan, tali pusat
belum mengering, auskultasi bising usus 4 x/mnt dan lingkar perut 34 cm.
11) Punggung
Fleksibilitas tulang punggung baik, simetris, terdapat lanugo, tidak ada kelainan
tulang punggung.
12) Genitalia dan Anus
Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan pada genetalia. Terdapat anus, tidak ada
kelainan pada anus.
13) Ekstremitas
Jari tangan dan kaki lengkap tidak ada kelainan bentuk, nadi brachial teraba, nadi
femoral teraba, terdapat garis telapak kaki dan tangan, posisi kaki dan tangan
simetris, pergerakan aktif dan tidak ada tremor.
14) Sistem neurologi
Refleks morro positif, refleks rooting positif, refleks sucking positif, refleks
swallowing positif, refleks babinski positif, refleks menggenggam baik, refleks tonus
leher baik, refleks tendon baik dengan cara lutut bayi diketukan dengan jari telunjuk
atau jari tegah, menangis kuat.
15) Nutrisi
Bayi diberikan ASI pertama kali pada tanggal 15 Desember 2020 15:15 WIB, air
susu yang keluar cukup banyak.
16) Neonatus
Bayi Ny. N BAB pertama pada tanggal 16 Desember 2020 pukul 06.00 WIB,
terdapat meconium hijau kehitaman, dan BAK pertama pada tanggal 15 Desember
2020 pukul 20.00 WIB kuning jernih.
17) Data lain yang menunjang
Hasil pemeriksaan golongan darah pada bayi Ny. N adalah O dengan rhesus positif,
hasil pemeriksaan GDS 53 mg/dl, hasil pemeriksaan bilirubin 7,3 mg/dl.
18) Penatalaksanaan neonatus
 salep mata (fenicol) : dioleskan masing masing pada mata kanan dan kiri
 Vitamin K (phytonadione) 1 mg yang diberikan melalui injeksi IM pada paha kiri
atas
 Hepatitis B 0,5 ml diberikan melalui injeksi intramuscular pada paha kanan atas.
19) Masalah Keperawatan : Risiko Hipotermia (D. 0140)
 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Induksi Oksitosin Nyeri Melahirkan (D. 0079)
KALA I PERSALINAN
Persalinan secara normal Memicu kontraksi uterus yang
dengan induksi persalinan via kuat dan cepat
IV (oksitosin IV) dengan
amniotomi. Klien mengeluh Dilatasi dan penipisan serviks
nyeri dan perineum serasa
tertekan. Saraf spinal thorakal XI dan
Thorakal XII
P : nyeri disebabkan karena
kontraksi uterus yang dipicu Impuls ke korteks serebri
oleh induksi dengan
amniotomi. Nyeri perut bagian bawah,
Q : nyeri terasa mulas seperti menyebar ke daerah punggung
ingin BAB dan rasa nyeri sama dan paha (kontraksi)
seperti nyeri pada menstruasi
namun lebih nyeri. Nyeri persalinan
R : di area abdomen, menyebar
ke panggul dan tulang
belakang
S:9
T : nyeri timbul berturutan
selama 5 menit dan tidak
hilang dalam 1 jam

DO:
Ekspresi wajah ibu meringis
Ibu sering mencari posisi untuk
meringankan nyeri
Uterus teraba membulat
TD : 130 / 80 mmHg
N : 100 x / menit
Klien mengalami gangguan
tidur saat kala I persalinan (7 –
8 jam sebelum persalinan)
Diaforesis +
DS: klien mengeluh tidak Proses persalinan normal Ketidaknyamanan pasca
nyaman setelah persalinan, partum (D.0075)
terasa nyeri pada luka Perubahan fisik setelah
episiotomi. persalinan
P : nyeri disebabkan karena
luka jahitan episiotomi
Q : nyeri seperti panas dan Peningkatan produksi hormon
ditusuk tusuk prolaktin
R : area perineum yang
dilakukan insisi. Alveoli mulai terisi ASI
S:5
T : nyeri hilang timbul Pembengkakan payudara

DO: klien menunjukkan Ketidaknyamanan pasca

ekspresi meringis, terdapat partum (D.0075)
luka episiotomi dan terasa
nyeri
episiotomi, derajat II : episiotomi
robekan yang terjadi lebih
dalam yaitu mengenai mukosa terdapat luka insisi / robekan
Payudara bengkak (+) pada perineum
TD : 130 / 70 mmHg
N : 100 x /menit menimbulkan nyeri
Diaforesis +
Ketidaknyamanan pasca
partum (D.0075)

PERSALINAN KALA IV Atonia uteri Risiko perdarahan (D.0012)

DS: klien tidak merasakan
kontraksi uterus yang aktif
pasca melahirkan
DO: Fundus uteri: 2 cm di
bawah pusat (pada hari ke 3
post partum),; kontraksi uterus:
fundus uteri teraba lunak
(tidak ada kontraksi uterus).
Perdarahan: ada (450 cc),
lochea rubra
Kegagalan miometrium untuk
berkontraksi
Uterus dalam keadaan
relaksasi, melebar, dan lembek
Pembuluh darah tak mampu
berkontraksi
Pembuluh darah tetap terbuka

Risiko perdarahan (D.0012)

DS : terdapat luka episiotomi episiotomi Risiko Infeksi (D. 0142)

dan terasa nyeri
P : nyeri disebabkan karena Ruptur perineum (luka jahitan)
luka jahitan episiotomi
Q : nyeri seperti panas dan Terputusnya kontinuitas
ditusuk tusuk jaringan
R : area perineum yang
dilakukan insisi. Memudahkan mikroorganisme
S:5 menginfeksi area insisi
T : nyeri hilang timbul
Risiko Infeksi (D. 0142)
DO :
episiotomi, derajat II :
robekan yang terjadi lebih
dalam yaitu mengenai mukosa
DS : bayi lahir dengan Kehamilan post term Risiko Hipotermia (pada
kehamilan post term (di usia neonatus ) (D. 0140)
kehamilan 43 minggu) lemak subkutan pada bayi
DO : menurun
 BB lahir : 4000 gram
 Keadaan bayi : kulit mengelupas
normal
 Jenis persalinan : suhu tubuh tidak stabil
Normal (pervaginam)
 Apgar Score : 9 / 10 Risiko Hipotermia (pada
 Suhu 36,6 C neonatus ) (D. 0140)
 Nadi : 140 x / menit
 RR : 42 x / menit

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

KALA I – II :
1. Nyeri Melahirkan (D. 0079) berhubungan dengan dilatasi serviks dan pengeluaran janin
ditandai dengan mengeluh nyeri (skala nyeri 9), perineum terasa tertekan, menunjukkan ekspresi
wajah meringis, klien mencari posisi meringankan nyeri, uterus teraba membulat, TD meningkat
(130 / 80 mmHg), nadi meningkat (100 x / menit), gangguan tidur (7-8 jam sebelum persalinan),
diaforesis +.
KALA III-IV
2. Risiko perdarahan (D.0012) dibuktikan dengan komplikasi pasca partum (atonia uteri) ditandai
dengan tidak merasakan kontraksi uterus yang aktif pasca persalinan, fundus uteri 2 cm dibawah
umbilikus, teraba lunak (tidak ada kontraksi uterus), lochea rubra (perdarahan sebanyak 450 cc).
3. Ketidaknyamanan pasca partum (D.0075) berhubungan dengan trauma perineum selama
persalinan dan kelahiran dan pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi ASI, ditandai
dengan mengeluh tidak nyaman setelah persalinan, tampak meringis, terdapat luka episiotomi dan
terasa nyeri, payudara bengkak, diaforesis +, TD 130 / 80 mmHg, N : 100 x / menit.
POST PARTUM
4. Risiko Infeksi (D. 0142) dibuktikan dengan efek prosedur invasif (episiotomi yang menimbulkan
luka dan jahitan)
NEONATUS
5. Risiko Hipotermia (pada neonatus ) (D. 0140) dibuktikan dengan bayi baru lahir dan
kurangnya lapisan lemak subkutan

Tanggal Diagnosa Keperawatan (P-E-
S)
15/11/2020 Nyeri Melahirkan (D. 0079)
(saat berhubungan dengan dilatasi
persalinan) serviks dan pengeluaran janin
ditandai dengan mengeluh nyeri
(skala nyeri 9), perineum terasa
tertekan, menunjukkan ekspresi
wajah meringis, klien mencari
posisi meringankan nyeri,
uterus teraba membulat, TD
meningkat (130 / 80 mmHg),
nadi meningkat (100 x / menit),
gangguan tidur (7-8 jam
sebelum persalinan), diaforesis
+.
FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan
Setelah melakukan asuhan Terapi Relaksasi (I. 009326)
keperawatan selama 1 x 24 jam,
tingkat nyeri melahirkan Observasi :
menurun, dengan kriteria hasil : a. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
Tingkat Nyeri (L.08066) efektif digunakan.
b. Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
Keluhan nyeri menurun (skala 0- penggunaan teknik sebelumnya.
4) c. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
Meringis menurun tekanan darah, dan suhu sebelum dan
Kesulitan tidur menurun sesudah latihan
Diaforesis menurun d. Monitor respons terhadap terapi relaksasi.
Perineum terasa tertekan menurun Terapeutik
Uterus teraba membulat menurun a. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
Pola tidur membaik gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan.
b. Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi.
c. Gunakan pakaian yang longgar
d. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama.
Edukasi
a. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (misalnya dengan
menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri persalinan,
dilakukan setiap kontraksi uterus muncul/5
menit sekali).
b. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
c. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
d. Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
Rasional
Observasi :
a. Membantu klien meningkatkan
kemampuan relaksasi secara mandiri
b. Klien mampu melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
c. Relaksasi dapat membantu frekuensi
nadi, tekanan darah, dan suhu menjadi
teratur
d. Klien merasa lebih rileks
Terapeutik
a. Lingkungan yang tenang dan suhu
yang tidak terlalu dingin / panas dapat
menurunkan ketegangan
b. Membuat klien memahami terapi
relaksasi
c. Pakaian yang ketat akan menciptakan
ketidaknyamanan pada klien
d. Suara yang lembut dan berirama dapat
meningkatkan fokus klien
Edukasi
a. Meningkatkan pemahaman klien
tentang teknik relaksasi nafas dalam
b. Klien membutuhkan untuk posisikan
diri sebelum terapi dimulai
c. Latihan relaksasi nafas dalam jika
terus diulangi dapat membantu
menurunkan nyeri persalinan

15/12/2020 Risiko perdarahan (D.0012)
dibuktikan dengan komplikasi
pasca partum (atonia uteri)
ditandai dengan tidak merasakan
kontraksi uterus yang aktif pasca
persalinan, fundus uteri 2 cm
dibawah umbilikus, teraba lunak
(tidak ada kontraksi uterus),
lochea rubra (perdarahan
sebanyak 450 cc).
Setelah melakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
maka tidak ada risiko perdarahan,
dengan kriteria hasil :
Tingkat perdarahan (L.02017)
Perdarahan vagina menurun
(100 – 300 cc)
Tekanan darah membaik
(90 / 60 mmHg – 120 / 80 mmHg)
e. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(teknik relaksasi nafas dalam)
Perawatan Pasca Persalinan (I.07225)
Observasi :
a. Monitor tanda tanda vital
b. Monitor keadaan lokea (misal, warna,
jumlah, bau dan bekuan darah), dilakukan
setiap 2 jam sekali.
c. Periksa perineum atau robekan (kemerahan,
edema, ekimosis, pengeluaran, penyatuan
jahitan), dilakukan setiap 2 jam sekali.
d. Monitor tanda Hooman (setiap 2 jam).
Terapeutik :
a. Kosongkan kandung kemih sebelum
pemeriksaan
b. Masase fundus uteri sampai kontraksi
kuat, jika perlu
c. Berikan kenyamanan pada ibu
d. Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini
e. Fasilitasi ibu berkemih secara normal
Edukasi :
a. Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan
keluarga
b. Jelaskan pemeriksaan ibu dan bayi secara
optimal
c. Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat
Observasi :
a. Mengantisipasi adanya peningkatan
tekanan darah setelah persalinan
b. Indikasi perdarahan dapat dilihat dari
keadaan lokea (darah nifas yang
pertama kali muncul)
c. Perineum dapat timbul robekan karena
terputusnya kontinuitas jaringan akibat
insisi.
d. Tanda hooman positif artinya terdapat
nyeri pada betis kaki ketika posisi dorso
fleksi.
Terapeutik :
a. Agar miksi tidak muncul saat
pemeriksaan
b. Masase fundus uteri dapat merangsang
kontraksi uterus dan mencegah
perdarahan.
c. Mencegah kekakuan otot setelah
persalinan
d. Mendukung fungsi otot berkemih
Edukasi
a. Tanda bahaya nifas adalah muncul nya
perdarahan > 500 cc
b. Pemeriksaan ibu dan bayi perlu
dilakukan secara rutin untuk
menghindari perdarahan dan gangguan
pada bayi.
c. Perawatan perineum yang benar dapat
mencegah infeksi
15/12/2020 Ketidaknyamanan pasca
partum (D.0075) berhubungan
dengan trauma perineum selama
persalinan dan kelahiran dan
pembengkakan payudara dimana
alveoli mulai terisi ASI, ditandai
dengan mengeluh tidak nyaman
setelah persalinan, tampak
meringis, terdapat luka
episiotomi dan terasa nyeri,
payudara bengkak, diaforesis +,
TD 130 / 80 mmHg, N : 100 x /
menit.
Setelah melakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
maka ketidaknyamanan pasca
partum berkurang, dengan kriteria
hasil :
Status Kenyamanan Pasca
Partum (L.07061)
keluhan tidak nyaman menurun
meringis menurun
luka episiotomi menurun
(tidak ada robekan, edema,
ekimosis, dan pus)
Berkeringat menurun
Payudara bengkak menurun
Tekanan darah menurun (90/60
mmHg – 120/80 mmHg)
Frekuensi nadi menurun (60 – 100
x /menit)
Terapi Relaksasi (I. 009326)
Perawatan Pasca Persalinan (I.07225)
Perawatan Kenyamanan (I.08245)
Observasi :
a. Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan (rasa nyeri pada luka
episiotomi dan bengkak pada payudara)
b. Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
situasi, dan perasaannya
Terapeutik :
a. Berikan posisi yang nyaman
b. Berikan kompres dingin atau hangat
(dilakukan pada area yang nyeri, misal
payudara dan perineum)
c. Ciptakan lingkungan yang nyaman
d. Dukung keluarga dan pengasuh terlibat
dalam terapi / pengobatan
e. Diskusikan mengenai situasi dan pilihan
terapi / pengobatan yang diinginkan.
Edukasi :
a. Ajarkan terapi relaksasi
b. Ajarkan latihan pernapasan (teknik nafas
dalam)
c. Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgesik dan anti
histamin, jika perlu.
Injeksi Cefuroxime 2x250 mg berfungsi sebagai
antibiotik
Injeksi Ketorolac 3 x 10 mg berfungsi sebagai
mengatasi nyeri sedang hingga berat
Observasi :
a. Gejala yang tidak menyenangkan
adalah rasa nyeri pada luka episiotomi
dan bengkak pada payudara
b. Menganalisa apakah klien memahami
kondisinya saat ini
Edukasi :
a. Posisi yang nyaman dapat membantu
mengurangi nyeri
b. Kompresi dingin / hangat dapat
membantu menurunkan nyeri pada
area yang nyeri
c. Kenyamanan lingkungan dimulai dari
mengatur suhu, pencahayaan ruangan,
kebisingan, dan kunjungan.
d. Melibatkan klien untuk menentukan
pengobatan yang sesuai dengan
keinginan klien
Edukasi :
a. Terapi relaksasi dengan teknik nafas
dalam atau latihan pernafasan dapat
membantu menurunkan tingkat nyeri
b. Teknik distraksi dapat membantu klien
mengurangi nyeri dan mengalihkan
perhatian klien dari nyeri.
Kolaborasi :
Membantu mengurangi nyeri dan mencegah
infeksi
15/12/2020 Risiko Infeksi (D. 0142)
berhubungan dengan efek
prosedur invasif (episiotomi
yang menimbulkan luka dan
jahitan).
15 / 12 / Risiko Hipotermia (pada
2020 neonatus ) (D. 0140) dibuktikan
dengan bayi baru lahir dan
kurangnya lapisan lemak
subkutan
Setelah melakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
maka tidak ada risiko infeksi,
dengan kriteria hasil :
Tingkat Infeksi (L. 14137)
Nyeri menurun (skala 0-3)
Kadar sel darah putih membaik
(5000 – 10.000 mcL)
Kemerahan menurun
Setelah melakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
maka tidak ada risiko hipotermia,
dengan kriteria hasil :
Termoregulasi Neonatus (L.
14135)
Suhu tubuh meningkat (36,5 – 37
Perawatan Perineum (I.07226)
Observasi :
a. Inspeksi insisi atau robekan perineum
(episiotomi : adanya robekan, edema,
kemerahan, pus, dan bau)
Terapeutik :
b. Fasilitasi dalam membersihkan perineum
(2-3 x sehari)
c. Pertahankan perineum tetap kering
d. Berikan posisi yang nyaman
e. Berikan kompres es, jika perlu
f. Bersihkan area perineum secara teratur
g. Bersihkan pembalut yang menyerap cairan.
Edukasi :
a. Ajarkan pasien dan keluarga
mengobservasi tanda abnormal pada
perineum (mis. Infeksi, kemerahan,
pengeluaran cairan yang abnormal)
Kolaborasi :
b. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika
perlu
c. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Injeksi Cefuroxime 2x250 mg berfungsi
sebagai antibiotik
Injeksi Ketorolac 3 x 10 mg berfungsi
sebagai mengatasi nyeri sedang hingga
berat
Inisiasi Menyusui Dini (I.07213)
Dilakukan segera setelah bayi lahir
Observasi :
a. Identifikasi tanda tanda kesiapan menyusui
(misal, keluar air liur, memasukkan tangan
ke dalam mulut, bayi terjaga)
b. Monitor tanda vital bayi dan ibu
Observasi :
Episiotomi menimbulkan robekan pada
perineum
Terapeutik :
a. Untuk mencegah infeksi pada
perineum dan mempercepat
penyembuhan luka perineum
b. Perineum yang kering dapat
menghindari dari kontak terhadap
mikroorganisme
c. Posisi yang nyaman dapat mendukung
proses perawatan
d. Perineum perlu dibersihkan secara
teratur (2 – 3 kali sehari)
e. Menjaga perineum agar tidak basah
Edukasi :
Melibatkan klien dan keluarga untuk
melapor ke perawat bila menemukan tanda
tanda infeksi pada perineum
Kolaborasi :
a. Dapat mencegah infeksi pada area
perineum
b. Membantu mengurangi nyeri pada
luka episiotomi di perineum.
Observasi :
a. Menilai kesiapan bayi untuk menyusu
pada ibu
b. Tanda tanda vital pada bayi dan ibu
dimonitor sebelum dan sesudah
menyusui
c. Mencegah terjadinya aspirasi
C) c. Monitor jalan napas bayi.
Suhu kulit meningkat Terapeutik :
Frekuensi nadi meningkat (90 – a. Buka pakaian bagian atas ibu
165 x / menit) b. Keringkan tubuh bayi, kecuali bagian
Kadar glukosa darah (N : 50 – 60 tangan yang akan menuntun bayi untuk
mg/dl) mencari puting
menggigil menurun c. Letakkan bayi dengan posisi tengkurap
untuk kontak kulit ke kulit, diantara dua
payudara dan kepala bayi dimiringkan ke
salah satu sisi.
d. Berikan selimut pada punggung dan
penutup kepala bayi
Edukasi :
a. Anjurkan ibu membiarkan bayi mencari
puting ibu
b. Anjurkan ibu membiarkan bayi di perut ibu
sampai 1 jam atau menyusu sampai selesai.
Terapeutik
a. Untuk meletakkan bayi di atas dada
ibu
b. Mencegah hipotermia
c. Mencegah hipotermia dan
meningkatkan konduksi atau
perpindahan panas dari tubuh ibu ke
bayi, serta meningkatkan bounding
attachment.
d. Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak
turun.
Edukasi :
a. Bayi akan berusaha untuk mencari
puting susu ibu karena rangsangan bau
dari cairan amnion
b. Meningkatkan bounding attachment
dan menghindari risiko hipotermia.