*Kop Surat*

…….., …………… 2018

Kepada Yth,
Direktur Dokumen Perjalanan, Visa & Fasilitas keimigrasian
U.P. Kasubdit Visa

Perihal : Permohonan Visa Kunjungan Satu Kali Perjalanan (B211A) dan Jaminan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …Direktur…
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
No. Kitas :
Alamat :

Bersama ini kami mengajukan permohonan Visa Kunjungan Satu Kali Perjalanan
(B211A) untuk tamu asing kami dalam rangka Kunjungan Bisnis dan tamu asing tersebut
selama di Indonesia tidak bekerja di perusahaan kami. Adapun tamu asing tersebut dengan
data-data sebagai berikut :

Nama : Mr. / Mrs.

Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
No. Paspor :
Masa Berlaku :
Warganegara :

Mohon untuk dikirimkan telex ke Perwakilan R.I di ....nama KBRI....

Dan pemberitahuan dikirimkan ke alamat email kami di mekarjasarahayu@gamail.com
sebagai penjamin, saya bertanggung jawab penuh atas segala :
1. Tingkah laku dari Mr. ................ (tamu asing kami) selama berada di Indonesia
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan Mr. ................... (tamu asing kami) sampai
dengan pemulangannya ke Negara asal

Hormat Kami,

Materai, Stamp & ttd

..............................
Direktur