RESUME DAN LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Ny. M DENGAN KASUS POSTPARTUM SPONTAN

PRESENTASI BOKONG NIFAS HARI PERTAMA
DIRUANG MAWAR RS. KENDAL

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan Maternitas

Dosen Pembimbing: Ns. Yuni Puji Widiastuti, M.Kep

Disusun Oleh:

NAMA NIM
ARI SEPTIANINGSIH SK320007

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AJARAN 2020/ 2021
 YAYASAN NGESTI WIDHIHUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
(S T I K E S K E N D A L)
Jl. Laut No 31 Kendal telp (0294) 381343 384038 fax (0294) 381843 Kendal Jawa Tengah 51311
http://stikeskendal.ac.id - email: info@stikeskendal

Nama : Ari Septianingsih, S.Kep

SK : SK320007
Minggu Ke : 1 (Satu)
Pembimbing : Ns. Yuni Puji Widiastuti, M.Kep
Hari/ Tanggal : Kamis, 24 Desember 2020
Jam Aktifitas
08.00 Pre-Conference
08.15 Mempelajari konsep dasar postpartum spontan presentasi bokong
09.00 Menyimak Materi Penanganan postpartum spontan presentasi bokong
11.00 Mempelajari asuhan keperawatan postpartum spontan presentasi bokong
11.30 Mempelajari penatalaksanaan postpartum spontan presentasi bokong
13.00 Membuat analisa data dan menetapkan diagnosa postpartum spontan
presentasi bokong
13.30 Menyusun intervensi keperawatan postpartum spontan presentasi bokong
14.00 Menyusun implementasi dan evaluasi postpartum spontan presentasi
bokong
Kasus yang dikelola
1. Asuhan Keperawatan postpartum spontan presentasi bokong
2. Penanganan postpartum spontan presentasi bokong

Kendal, 24 Desember 2020

Evaluator

Ns. Yuni Puji Widiastuti, M.Kep

NIPS. 120204006
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas
Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : -
Alamat : Kaliayu
Tanggal masuk : 24 Desember 2020
Tanggal pengakajian : 24 Desember 2020
Identitas Orang Tua
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Alamat : Kaliayu
Pekerjaan : Swasta
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama
Nyeri pada saat pengkajian tanggal 24 Desember 2020 klien mengatakan
nyeri di bagian perut. Klien mengatakan nyeri seperti diremas-remas, nyeri
yang dirasakan hanya pada daerah perut bagian bawah dengan skala nyeri
5, nyeri yg dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah jika klien beraktifitas
dan nyeri berkurang jika klien beristirahat. Klien mengatakan lama nyeri
yang dirasakan ±1 menit dengan waktu yang tidak menentu.
 b. Keluhan penyerta
Pusing, nyeri pada kemaluan, klien juga mengatakan tidak tahu tentang
cara menyusui bayi yang benar, dan klien juga mengatakan bayinya tidak
aktif dalam menyusu dan lebih banyak tidur.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit berat seperti DM, ginjal dan
jantung, dan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular
seperti TB dan hepatitis.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit-penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan jantung
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmetis
3) BB sebelum hamil : 38 kg
4) BB hamil : 46 kg
5) BB sekarang : 39 kg
6) TB : 148 cm
7) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 100/70 mmHg
b) Nadi : 80x/menit
c) Suhu : 36,80C
d) Respirasi : 20x/menit
b. Pemeriksaan khusus
1) Muka
Tidak terdapat pigmentasi, tidak terdapat acne, warna rambut klien
hitam, tidak terdapat edema, distribusi rambut merata, kebersihan
rambut klien bersih dan tidak rontok.
2) Mata
 Posisi kelopak mata simetris antara kanan dan kiri, konjuntiva anemis,
sklera anikterik, pergerakan bola mata dapat melihat ke kanan dan ke
kiri, atas bawah kornea jernih.
3) Mulut
Keadaan mulut bersih, tidak terdapat karies gigi tidak ada stomatitis,
dan tidak ada kesulitan menelan.
4) Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada peningkatan
tekanan vena jugularis.
5) Daerah dada
Bentuk dada simetris, putting susu dalam keadaan bersih, putting susu
menonjol, areola bewarna coklat kehitaman, tidak ada pembengkakan
mamae, warna mamae kecoklatan tidak terdapat nyeri saat dipalpasi,
kolostrum sudah keluar.
6) Abdomen
Warna kulit kecoklatan, terdapat striae,terdapat linea nigra, bising usus
12x/menit, kondusi vesika urinaria kosong, TFU 1 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus kuat, lebar diastasis rectus abdominalis 3 jari dan
panjang 10 cm. Terdapat nyeri pada abdomen bagian bawah, nyeri
dirasa seperti diremas-remas dengan skala nyeri 5.
7) Ekstremitas
Homan’s sign (-), tidak terdapat oedema, dan tidak terdapat varises.
8) Genetalia
Labia mayora dan minora kotor terdapat darah nifas, keadaan vulva
kotor, perineum utuh, tidak terdapat edema, lochea rubra dengan warna
merah, berbau amis, dan tidak terdapat luka episiotomi.
9) Anus
Tidak terdapat pembesaran hemoroid, keadaan anus kotor karena
terdapat darah nifas.
3. Analisa Data
No. Data fokus Masalah Etiologi
1. DS : Nyeri akut (00132) Agens cidera
a. Klien mengatakan perut biologis
terasa nyeri dan mulas pada
perut bagian bawah
b. Klien mengatakan nyeri nyeri
dirasakan seperti diremas-
remas
c. Klien mengatakan nyeri yg
dirasakan hilang timbul
d. Klien mengatakan nyeri
semakin bertambah jika klien
beraktifitas dan nyeri
berkurang jika klien
beristirahat
e. Klien mengatakan lama nyeri
±1 menit dengan waktu yang
tidak menentu
DO :
a. Terdapat nyeri pada perut
bagian bawah
b. Skala nyeri 5
c. Klien meringis menahan
nyeri
d. TFU 1 jari dibawah pusat
e. Kontraksi fundus uteri baik
2. DS : Resiko infeksi (00004) -
a. Klien mengatakann tidak mau
menyusu bahwa selama
kelahiran anak pertama
sampai anak keempat tidak
 mencuci tangan sebelum
menyusui
b. Klien mengatakan tidak
pernah membersihkan puting
susu sebelum menyusui
c. Klien mengatakan bayi
menyusu tidak aktif
d. Klien mengatakan bayi tidak
menghisap puting susu
dengan baik
e. Klien mengatakn bayi hanya
tidur dan tidak mau menyusu.
DO :
a. Klien tidak mencuci tangan
sebelum menyusui bayinya
b. Klien tidak membersihkan
puting susu dan areola
sebelum menyusui
c. Bayi tampak tidak aktif
menyusu
d. Reflek sucking pada bayi
masih lemah
e. Bayi lebih banyak tidur dan
tidak mau menyusu
f. BB bayi 2.200 gram
3. DS : Ketidakefektifan pemb- Kurang pengetahuan
a. Klien mengatakan tidak tahu rian ASI (00104) orang tua tentang
cara menyusu yang baik dan teknik menyusui
benar
DO :
 a. Klien tampak menyusui bayi
dangan posisi yang belum
benar
b. Bayi tidak mau menyusu

II. Diagnosa Keperawatan

A. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis (000132)
B. Resiko infeksi (00004)
C. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan orang
tua tentang teknik menyusui (00104)
III. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawata Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji lokasi dan karakteristik dari sifat
dengan agens cidera biologis keperawatan selama 1 x 24 jam ketidaknyamanan/nyeri
(000132) diharapkan nyeri berkurang/ b. Jelaskan pada ibu bahwa nyeri pasca
dengan kriteria hasil: persalinan adalah fisiologis
a. Klien rileks c. Instruksikan ibu dalam melakukan
b. Nyeri berkurang teknik relaksasi tarik napas dalam
c. Skala nyeri (1-3) d. Berikan lingkungan yang nyaman,
tenang dan aktifitas
2. Resiko infeksi (00004) Setelah dilakukan tindakan a. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
keperawatan selama 1 x 24 jam b. Pisahkan bayi yang terkena infeksi
diharapkan tidak terdapat tanda dengan bayi yang tidak mengalami
dan gejala infeksi dengan infeksi
kriteria hasil: c. Lakukan perawatan tali pusat sesuai
a. Tidak tedapat tanda dengan prosedur
penurunan imunitas tubuh d. Anjurkan keluarga pasien untuk
b. Tidak terdapat infeksi pada mencuci tangan sebelum dan sesudah
tali pusat kontak dengan pasien
 e. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium
(leukosit)
3. Ketidakefektifan pemberian Setelah dilakukan tindakan a. Kaji pengetahuan klien dan pengalaman
ASI berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 jam klien tentang menyusui sebelumnya
kurang pengetahuan orang diharapkan klien mengerti dan b. Berikan penkes tentang teknik menyusui
tua tentang teknik menyusui menyusui bayinya dengan dan perawatan puting dan payudara
(00104) kriteria hasil : c. Libatkan keluarga dalam proses
a. Mengungkapkan pemaham- penyuluhan
an proses menyusui yang d. Demonstrasikan teknikteknik menyusui
baik dan benar yang baik dan benar
b. ASI lancar keluar e. Evaluasi teknik menyusui yang benar
c. Mendemonstrsikan teknik seperti yang sudah diajarkan
efektif dari menysusui yang
baik dan benar
IV. Implementasi Keperawatan
No. Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi TTD
1. Kamis, Nyeri akut berhubungan a. Mengkaji lokasi dan karakteristik dari sifat ARI
24 Desember 2020 dengan agens cidera biologis ketidaknyamanan/nyeri
(000132) b. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri pasca persalinan
adalah fisiologis
c. Menginstruksikan ibu dalam melakukan teknik
relaksasi tarik napas dalam
d. Memberikan lingkungan yang nyaman, tenang dan
aktifitas
2. Kamis, Resiko infeksi (00004) a. Menobservasi adanya tanda-tanda infeksi ARI
24 Desember 2020 b. Memisahkan bayi yang terkena infeksi dengan bayi
yang tidak mengalami infeksi
c. Melakukan perawatan tali pusat sesuai dengan
prosedur
d. Menganjurkan keluarga pasien untuk mencuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
e. Mengkolaborasi pemeriksaan laboratorium
(leukosit)
3. Kamis, Ketidakefektifan pemberian a. Mengkaji pengetahuan klien dan pengalaman klien ARI
24 Desember 2020 ASI berhubungan dengan tentang menyusui sebelumnya
kurang pengetahuan orang tua b. Memberikan penkes tentang teknik menyusui dan
tentang teknik menyusui perawatan puting dan payudara
(00104) c. Melibatkan keluarga dalam proses penyuluhan
d. Mendemonstrasikan teknikteknik menyusui yang
baik dan benar
e. Mengevaluasi teknik menyusui yang benar seperti
yang sudah diajarkan
V. Evaluasi
No. Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1. Kamis, Nyeri akut berhubungan dengan S : ARI
24 Desember 2020 agens cidera biologis (000132) a. Klien mengatakan nyeri perut masih
terasa walau sedikit berkurang
O:
a. Terdapat nyeri pada perut bagian bawah
b. Skala nyeri 5
c. Klien dapat melakukan teknik relaksasi
tarik napas dalam seperti yang diajarkan
A:
a. Klien mampu beradaptasi dengan nyeri
P:
a. Lanjutkan intervensi
1) Kaji lokasi dan sifat
ketidaknyamanan
2) Evaluasi kemampuan ibu dalam
melakukan teknik relaksasi tarik
napas dalam
3) Berikan lingkungan yang nyaman
2. Kamis, Resiko infeksi (00004) S: ARI
24 Desember 2020 a. Klien mengatakan sudah mampu
melakukan cuci tangan 6 langkah
b. Klien mengatakan sebelum di imunisasi
hepatitis B bayinya sudah diimunisasi
polio pada pukul 06.00 WIB
O:
a. Klien mampu melakukan cuci tangan 6
langkah seperti yang sudah diajarkan
b. Bayi diimunisasi hepatitis B pada pukul
10.30 WIB
c. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada
tali pusat
A:
a. Resiko terjadinya infeksi pada bayi tidak
terjadi
P:
a. Lanjutkan intervensi
1) Evaluasi kembali cara cuci tangan 6
langkah seperti yang diajarkan
 2) Gunakan teknik aseptik pada
perawatan tali pusat
3. Kamis, Ketidakefektifan pemberian ASI S : ARI
24 Desember 2020 berhubungan dengan kurang a. Klien mengatakan sudah tahu cara
pengetahuan orang tua tentang menyusui yang benar
teknik menyusui (00104) b. Klien mengatakan sudah menyusui
bayinya
O:
a. Klien sudah mampu mempraktekkan
cara menyusui yang baik dan benar
b. Klien sudah mengerti tentang teknik
menyusui yang baik dan benar
A:
a. Ketidakefektifan menyusui dapat
teratasi dengan baik
P:
a. Hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Purwaningsih, Wahyu & Siti Fatmawati. (2010). Asuhan keperawatan maternitas.

Yogyakarta : Nuha Media
Wilkinson, Judith M & Nancy R. Ahern. (2011). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi
9. Jakarta: EGC
Heather, T. H & Khamitsuru, S. (2018). NANDA International INC Diagnosis
Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC
Mc. Closekey, Joanne C., Bullecheck, Gloria M. (2013). Nursing Intervention
Classification (NIC). St. Louis : Mosby
Jhonson, Marion., Merdiean Mass. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC).
Louis : Mosby