RESUME DAN LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN KASUS POSTPARTUM DENGAN KOMPLIKASI

(ASFIKSIA) DIRUANG MAWAR RS. KENDAL

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan Maternitas

Dosen Pembimbing: Ns. Yuni Puji Widiastuti, M.Kep

Disusun Oleh:

NAMA NIM
ARI SEPTIANINGSIH SK320007

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AJARAN 2020/ 2021
 YAYASAN NGESTI WIDHIHUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
(S T I K E S K E N D A L)
Jl. Laut No 31 Kendal telp (0294) 381343 384038 fax (0294) 381843 Kendal Jawa Tengah 51311
http://stikeskendal.ac.id - email: info@stikeskendal

Nama : Ari Septianingsih, S.Kep

SK : SK320007
Minggu Ke : 1 (Satu)
Pembimbing : Ns. Yuni Puji Widiastuti, M.Kep
Hari/ Tanggal : Rabu, 23 Desember 2020
Jam Aktifitas
08.00 Pre-Conference
08.15 Mempelajari konsep dasar bayi baru lahir normal dengan komplikasi
asfiksia
09.00 Menyimak Materi Penanganan Bayi Baru Lahir Resusitasi BBL Dengan
Asfiksia
11.00 Mempelajari asuhan keperawatan bayi baru lahir normal dengan
komplikasi asfiksia
11.30 Mempelajari penatalaksanaan bayi baru lahir normal dengan komplikasi
asfiksia
13.00 Membuat analisa data dan menetapkan diagnosa bayi baru lahir normal
dengan komplikasi asfiksia
13.30 Menyusun intervensi keperawatan bayi baru lahir normal dengan
komplikasi asfiksia
14.00 Menyusun implementasi dan evaluasi bayi baru lahir normal dengan
komplikasi asfiksia
Kasus yang dikelola
1. Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir Normal Dengan Asfiksia
2. Penanganan Bayi Baru Lahir Resusitasi BBL Dengan Asfiksia

Kendal, 23 Desember 2020

Evaluator

Ns. Yuni Puji Widiastuti, M.Kep

NIPS. 120204006
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas
Identitas Pasien
Nama : By. Ny. R
Umur : 23 Desember 2020
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : -
Alamat : Kaliayu
Tanggal masuk : 23 Desember 2020
Tanggal pengakajian : 23 Desember 2020
Identitas Orang Tua
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Alamat : Kaliayu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Riwayat Kesehatan
1. Alasan masuk RS
Keluarga pasien mengatakan ibu pasien mengeluhkan ketuban pecah dini,
kemudian ibu pasien dilarikan ke bidan. Ibu pasien kemudian dirujuk ke RSUD
Wonosari untuk dilakukan tindakan lebih lanjut
2. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai kebiruan.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis. Tangisan dan gerak
pasien lemah. Keluarga pasien juga mengeluhkan ujung tangan dan bibir
pasien yang berwarna kebiruan.
4. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Prenatal
Kehamilan G.P.A. Ibu pasien memeriksakan kandungannya ke BPS, BPM
dan puskesmas secara rutin, sudah 10 kali. Hari perkiraan haid terakhir
pada tanggal 28 Januari 2014. Hari perkiraan lahir pada tanggal 29 Oktober
2014. Ibu pasien sempat mengalami pecah ketuban dini.
b. Intranatal
Pasien dilakukan tindakan spontan manual aid dengan indikasi presentasi
bokong. Umur kehamilan 38*.
c. Postnatal
Pasien lahir pukul 17.15 WIB di RSUD Wonosari dengan berat badan saat
lahir 3080 gram berjenis kelamin perempuan, dengan panjang badan 49
cm. APGAR score 3/5. Dengan lingkar dada 33 cm. Lingkar lengan atas
(kiri) 10 cm. Ubun- ubun besar (UUB) 32 cm. Pasien dilakukan rawat pisah
dengan ibunya
5. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
menurun maupun menular dari keluarga.
6. Keadaan kesehatan saat ini
a. Status nutrisi dan cairan
Pasien mendapat intake oral susu formua, dikarenakan ibu pasien masih
dirawat di bangsal lain. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mendapatkan ASI, karena pasien dilakukan rawat pisah.
b. Aktivitas istirahat
Pasien tampak banyak tidur, tidak menangis.
c. Perawatan kebersihan diri
Pasien terlihat kotor terkena darah postnatal, dan tinta cap di telapak kaki.
d. Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAK maupun BAB. Pasien
mengenakan popok kain.
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum: Lemah
b. Tanda vital
N : 120 x/menit
RR : 64 x/menit
S : 36,6° C
c. Status Gizi
BBL : 3080 gram
PB : 49 cm
LD : 33 cm
LILA (kiri) : 10 cm
d. Reflek
Bayi memiliki reflek moro yang baik, reflek menggenggam ada, menurun
dan refleks menghisap lemah. Meringis atau menangis lemah ketika
distimulasi.
e. Kepala / Leher
Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak menonjol, sutura tepat, wajah
simetris, terlihat kotor terkena darah postpartum.
f. Mata
Terdapat dischart pada mata, sclera tidak ikterik.
g. Mulut
Mulut terlihat kotor. Terlihat sianosis. Tidak tampak kelainan labio palato
schizis.
h. Telinga
Bentuk telinga simetris, kartilago tampak normal, tidak ada cairan
abnormal, terlihat kotor terkena darah postpartum.
i. Hidung
Lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
Terpasang O, headbox 7 lpm.
j. Respirasi
Bentuk toraks simetris. Diameter anteroposterior: lateral 1:1. Terlihat
retraksi dada. Respirasi 64 kali per menit teratur.
k. Kardiovaskuler
HR 120 kali per menit, kuat, teratur, posisi kiri atas.
l. Gastrointestinal
Tidak terdapat distensi abdomen.
m. Ekstremitas
1) Atas : lengkap tidak ada kelainan, akral dingin dan sianosis, terlihat
kotor terkena darah postpartum. Bayi terlihat fleksi hipertonik.
Gerakan lemah. SpO2 100%.
2) Bawah : lengkap tidak ada kelainan, akral dingin dan pucat, terlihat
kotor terkena darah postpartum. Terlihat luka lecet di telapak kaki
sebelah kiri. Telapak kaki terlihat kotor terkena tinta cap. Bayi terlihat
fleksi hipertonik. Gerakan lemah.
n. Umbilikus
Tali pusat bayi belum lepas berwarna putih belum kering, tidak terlihat
tanda-tanda infeksi dan pendarahan.
o. Integumen
Berwarna kemerahan, tetapi jari-jari tangan kebiruan atau sianosis, tidak
ikterik. Turgor kulit >3 detik. Kulit terlihat kotor terkena
darahpostpartum.
8. Analisa Data
No. Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : Ketidakefektifan pola Pengembangan dada
a. Keluarga pasien napas (00032) tidak optimal
mengatakan pasien lahir
tidak menangis disertai
kebiruan
DO :
a. RR : 64 x/menit
b. APGAR score 3/5
c. Esktremitas terlihat pucat
d. Ujung tangan dan bibir
pasien terlihat sianosis
e. Keadaan umum pasien
lemah
f. Terpasang O2 headbox 7
lpm
g. SpO2, 100%
h. Terlihat retraksi dada
2. DS: Ketidakefektifan Penyakit
a. Keluarga pasien termoregulasi (00008)
mengatakan pasien lahir
tidak menangis disertai
kebiruan
b. Keluarga pasien
mengeluhkan ujung tangan
dan bibir pasien yang
berwarna kebiruan
DO:
a. Akral teraba dingin dan
terlihat pucat
 b. Ujung tangan dan bibir
pasien terlihat sianosis
c. Bayi terlihat fleksi
hipertonik
d. Kulit berwarna kemerahan
e. N : 120 x/menit
RR : 64 x/menit
S : 36,6° C
f. CRT >3 detik
3. DS: Resiko infeksi (0004) Pertahanan
a. Keluarga pasien imunologis yang
mengatakan ibu pasien kurang
mengalami ketuban pecah
dini
DO:
a. Angka Leukosit 39400
M/L
b. Pecah ketuban dini
c. Tali pusat bayi berwama
putih belum kering,
d. Tidak terlihat tanda-tanda
infeksi dan pendarahan
e. Tali pusat belum lepas
f. Terlihat luka lecet di
telapak kaki sebelah kiri
g. Kulit terlihat kotor terkena
darah postpartum
II. Diagnosa Keperawatan
A. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan pengembangan dada tidak
optimal (00032)
B. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit (00008)
C. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang
(0004)
III. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawata Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Ketidakefektifan pola napas Setelah diberikan tindakan keperawatan selama a. Monitor tanda vital (RR dan N)
berhubungan dengan 1x24jam diharapkan pola nafas efektif dengan b. Observasi saturasi oksigen
pengembangan dada tidak kriteria hasil c. Tempatkan klien pada posisi telentang
optimal (00032) a. Irama suara irregular dengan leher sedikit ekstensi dan hidung
b. Suara nafas vesikuler menghadap ke atas
c. Tidak ada retraksi d. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
d. Tidak ada sianosis headbox 7 Ipm
e. Kolaborasi pemeriksaan AGD
2. Ketidakefektifan termoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 a. Monitor suhu aksia dan tanda-tanda hipo
berhubungan dengan proses x 24 jam diharapkan dapat mempertahankan suhu maupun hiper termi
penyakit (00008) tubuh yang stabil dengan kriteria hasil: b. Ganti pakaian, alat tenun tempat tidur bila
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal : basah
N : 120-160x/menit, c. Tempatkan bayi di dalam inkubator,
RR : 40-60x/menit. selimuti pasien bila suhu menurun
S : 36,5-37,5°C d. Ajarkan keluarga pasien untuk
b. Tidak terihat sianosis mempertahankan lingkungan hangat bagi
c. CRT≤ 3 desk pasien apabila suhu pasien menurun
d. Akral hangat
 e. Keluarga pasien mengerti cara (menggunakan lampu penghangat
mempertahankan suhu bay maupun selimut
3. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 a. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
dengan pertahanan imunologis x 24 jam diharapkan pasien tidak mengalami b. Pisahkan bayi yang terkena infeksi
yang kurang (0004) infeksi dengan kriteria hasil : dengan bayi yang tidak mengalami infeksi
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal c. Lakukan perawatan tali pusat sesuai
b. Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi dengan prosedur
c. Keluarga pasien mengerti mengenai tanda dan d. Anjurkan keluarga pasien untuk mencuci
gejala infeksi tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
e. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium
(leukosit)
IV. Implementasi Keperawatan
No. Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi TTD
1. Rabu, Ketidakefektifan pola napas a. Mengobservasi adanya tanda distress pernafasan ARI
23 Desember 2020 berhubungan dengan pengembangan b. Mengobservasi saturasi oksigen
dada tidak optimal (00032) c. Menempatkan klien pada posisi telentang dengan
leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke
atas
d. Memberikan terapi oksigen head box 7 Lpm
e. Mengkolaborasi pemeriksaan AGD
2. Rabu, Ketidakefektifan termoregulasi a. Memonitor suhu aksia dan tanda-tanda hipo maupun ARI
23 Desember 2020 berhubungan dengan proses penyakit hiper termi
(00008) b. Menganti pakaian, alat tenun tempat tidur bila basah
c. Menempatkan bayi di dalam inkubator, selimuti
pasien bila suhu menurun
d. Mengajarkan keluarga pasien untuk
mempertahankan lingkungan hangat bagi pasien
apabila suhu pasien menurun (menggunakan lampu
penghangat maupun selimut
3. Rabu, Resiko infeksi (0004) a. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi ARI
23 Desember 2020
 b. Memisahkan bayi yang terkena infeksi dengan bayi
yang tidak mengalami infeksi
c. Melakukan perawatan tali pusat sesuai dengan
prosedur
d. Menganjurkan keluarga pasien untuk mencuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
e. Mengkolaborasi pemeriksaan laboratorium
(leukosit)

V. Evaluasi
No. Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1. Rabu, Ketidakefektifan pola napas berhubungan S: ARI
23 Desember 2020 dengan pengembangan dada tidak optimal a. Keluarga pasien mengeluhkan pasien tidak
(00032) menangis saat lahir dan kebiruan
O:
a. Bibir dan jari tangan bayi terlihat sianosis,
b. Kulit kemerahan dan pucat,
c. Bayi meringis saat distimulasi rangsang
 d. RR: 64 x/menit
e. APGAR score 3/5
f. Terpasang O2
g. headbox 7 Lpm,
h. SpO2 100%,
i. Pasien posisi telentang
A:
a. Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
sebagian
P:
a. Pertahankan O2, headbox Ipm
2. Rabu, Ketidakefektifan termoregulasi S: ARI
23 Desember 2020 berhubungan dengan proses penyakit a. Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak
(00008) menangis disertai kebiruan, keluarga pasien
mengeluhkan ujung tangan dan bibir pasien
yang berwarna kebiruan
O:
a. Bayi di dalam incubator
b. S: 36,6 °C
c. Akral teraba dingin dan terlihat pucat,
 d. Ujung tangan dan bibir pasien terlihat sianosis,
e. Bayi terlihat fleksi hipertonik,
f. Warna kulit tubuh merah muda, N: 120
x/menit
g. RR: 64 x/menit
h. S: 36,6 °C
i. CRT >3 detik
A:
a. Masalah ketidakefektifan termoregulasi
teratasi sebagian
P:
a. Lanjutkan intervensi
1) Monitor suhu aksila dan tanda-tanda
hipotermi maupun hiper termi
2) Ganti pakaian atau alat tenun tempat tidur
bila basah
3. Rabu, Resiko infeksi (0004) S: ARI
23 Desember 2020 a. Keluarga pasien mengatakan pasien sudah
BAB 2 kali dan BAK
O: Tali pusat bayi berwarna putih belum
kering, tidak terlihat tanda-tanda infeksi dan
pendarahan, tali pusat belum lepas, terlihat
luka lecet di telapak kaki sebelah kiri, bayi
telah dimandikan dengan air hangat dan
baju diganti, kulit terlihat bersih, vicillin
155 gram masuk per IV, suhu tubuh
sebelum mandi 36,5 C sesudah 36,4° C
A: Masalah infeksi teratasi sebagian
P: Batasi pengunjung, kelola pemberian
injeksi vicillin 2x155gram
 DAFTAR PUSTAKA

Purwaningsih, Wahyu & Siti Fatmawati. (2010). Asuhan keperawatan maternitas.

Yogyakarta : Nuha Media
Wilkinson, Judith M & Nancy R. Ahern. (2011). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi
9. Jakarta: EGC
Heather, T. H & Khamitsuru, S. (2018). NANDA International INC Diagnosis
Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC
Mc. Closekey, Joanne C., Bullecheck, Gloria M. (2013). Nursing Intervention
Classification (NIC). St. Louis : Mosby
Jhonson, Marion., Merdiean Mass. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC).
Louis : Mosby