RESUME DAN LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

Ny. E DENGAN KASUS BAYI BARU LAHIR NORMAL

DIRUANG MAWAR RS. KENDAL

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan Maternitas

Dosen Pembimbing: Ns. Yuni Puji Widiastuti, M.Kep

Disusun Oleh:

NAMA NIM
ARI SEPTIANINGSIH SK320007

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AJARAN 2020/ 2021
 YAYASAN NGESTI WIDHIHUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
(S T I K E S K E N D A L)
Jl. Laut No 31 Kendal telp (0294) 381343 384038 fax (0294) 381843 Kendal Jawa Tengah 51311
http://stikeskendal.ac.id - email: info@stikeskendal

Nama : Ari Septianingsih, S.Kep

SK : SK320007
Minggu Ke : 1 (Satu)
Pembimbing : Ns. Yuni Puji Widiastuti, M.Kep
Hari/ Tanggal : Senin, 14 Desember 2020

Jam Aktifitas
09.00 Pre-conference
10.00 Penjelasan tujuan dan metode pembelajaran
11.00 Menyusun kontrak belajar
11.30 Analisa kasus dan melengkapi pengkajian bayi baru lahir normal
13.30 Membuat analisa data dan menetapkan diagnosa bayi baru lahir normal
14.00 Menyusun intervensi keperawatan bayi baru lahir normal
16.00 Membaca file rekomendasi POGI terkait penatalaksanaan bayi baru lahir
normal
20.00 Mengamati video perkembangan janin sejak pembuahan hingga proses
melahirkan
20.30 Mengamati Proses IMD pada bayi baru lahir normal
Kasus yang dikelola
1. Asuhan Keperawatan dengan bayi baru lahir
2. Penatalaksanaan Askep Maternal Disaat Pandemi COVID-19
3. Webinar : Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir dan BBLR Dimasa Pandemi
COVID-19

Kendal, 21 Desember 2020

Evaluator

Ns. Yuni Puji Widiastuti, M.Kep

NIPS. 120204006
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas
Identitas Pasien
Nama : By. Ny. E
Tanggal Lahir : Rabu, 23 Desember 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : -
Alamat : Kaliayu
Tanggal masuk : 21 Desember 2020
Tanggal pengakajian : 21 Desember 2020
Identitas Orang Tua
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Alamat : Kaliayu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Riwayat kelahiran yang lalu

Kelahiran pertama pada tahun 2020 dengan jenis kelamin laki-laki, BB lahir 3.200
gram, keadaan bayi normal, sehat, jenis persalinan spontan, komplikasi selama
persalinan tidak ada. Kelahiran kedua pada tahun 2014 dengan jenis kelamin laki-
laki, BB lahir 3400 gram, keadaan bayi normal, sehat, jenis persalinan spontan,
komplikasi selama persalinan tidak ada.

C. Riwayat Prenatal dan Intranatal

1. Riwayat prental
 Status obsetri Ny. E P3A0H1. Pemeriksaan antenatal selama hamil dilakukan
secara teratur setiap bulan dengan bidan di RSIJ Cempaka Putih. Tidak ada
masalah kesehatan selama kehamilan dan Ny. E tidak mendapat imunisasi
selama kehamilan.
2. Riwayat intranatal BB/TB
Ny. E sebelum hamil 80 kg sesudah hamil 87 kg, TB 159 cm. persalinan
dilakukan di RSIJ Cempaka Putih Jakarta Pusat. Keadaan umum ibu baik,
dengan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 86x/menit, suhu 36oC, pernafasan
18x/menit. Masa kehamilan 40 minggu, jenis persalinan spontan, presentasi
bayi letak kepala, ditolong oleh dokter. Kondisi air ketuban jernih.
3. Keadaan bayi saat lahir
Lahir tanggal 21 Desember 2020 jam 15.08 WIB, laki-laki, kelahiran tunggal,
nilai apgar score 9/10, Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dilakukan setelah bayi
baru lahir ketika masih berada diruang persalinan, diletakan diperut ibu kulit
bayi harus menempel pada kulit ibu tanpa ada yang membatasi dan biarkan
bayi mencari sendiri puting susu ibunya, reflex rooting, sucking, dan
swallowing positif, bayi menangis kuat. Obat-obatan yang didapat antara lain
salep mata dioleskan masing-masing pada mata kanan dan kiri, vitamin K 1
mg yang diberikan melalui injeksi intramuscular pada paha kiri atas, dan
hepatitis B 0,5 ml diberikan melalui injeksi intramuscular pada paha kanan
atas. Tidak ada masalah kesehatan dalam persalinan. Tidak diberi tindakan
resusitasi dan tidak ada cacat fisik. Plasenta berat 500 gram, tidak ada
kelainan. Panjang tali pusat 52 cm jumlah pembuluh darah 2 arteri dan 1 vena
umbilikalis dan tidak ada kelainan.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum baik, suhu 36, 6o C, denyut nadi 140x/menit, RR
42x/menit. BB lahir 4.300 gram, PB 52 cm, lingkar kepala 36 cm, lingkar
dada 35 cm, lingkar perut 34 cm dan lingkar lengan 13 cm, dan menangis
kuat.
b. Sistem integumen
 Warna kulit pink, terdapat verniks pada seluruh tubuh, terdapat lanugo
terdapat pada bahu, punggung. Hidrasi baik, tidak terdapat nevi, terdapat
eritema toksikum di daerah leher dan wajah, terdapat milia disekitar
hidung.
c. Kepala dan leher
Bentuk kepala bulat, lingkar kepala 36 cm, tidak terdapat molding, tidak
terdapat kaput suksedaneum, tidak terdapat sefalhematoma, sutura teraba
dan menyatu, terdapat ubun-ubun besar dan ubun-ubun kecil, terdapat
rambut, terdapat pergerakan leher.
d. Mata
Mata simetris, refleks mata baik, konjungtiva ananemis, sklera anikterik.
e. Hidung dan mulut
Lubang hidung terbuka, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada
pengeluaran cairan pada hidung. Mulut simetris, refleks menghisap baik,
tidak ada kelainan pada palatum, membran mulut lembab.
f. Telinga
Posisi telinga kanan dan kiri simetris, bentuk telinga normal, terdapat
lubang telinga pada kedua telinga, tidak ada keluaran pada telinga,
merespon terhadap suara.
g. Dada
Simetris, tidak ada retraksi pernapasan, bunyi napas vesikuler, RR 42
x/mnt, lingkar dada 35 cm.
h. Abdomen
Tidak ada distensi, tidak ada benjolan, tali pusat tidak ada perdarahan, tali
pusat belum mengering, auskultasi bising usus 4 x/mnt dan lingkar perut
34 cm.
i. Punggung
Fleksibilitas tulang punggung baik, simetris, terdapat lanugo, tidak ada
kelainan tulang punggung.
j. Genetalia dan Anus
Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan pada genetalia. Terdapat anus,
tidak ada kelainan pada anus
 k. Ekstremitas
Jari tangan dan kaki lengkap tidak ada kelainan bentuk, nadi brachial
teraba, nadi femoral teraba, terdapat garis telapak kaki dan tangan, posisi
kaki dan tangan simetris, pergerakan aktif dan tidak ada tremor.
5. Sistem neurologi
Refleks morro positif, refleks rooting positif, refleks sucking positif, refleks
swallowing positif, refleks babinski positif, refleks menggenggam baik,
refleks tonus leher baik, refleks tendon baik dengan cara lutut bayi diketukan
dengan jari telunjuk atau jari tegah, menangis kuat.
6. Nutrisi
Bayi diberikan ASI pertama kali pada tanggal 23 Desember 2020 15:15 WIB,
air susu yang keluar masih sedikit.
7. Eliminasi
Bayi Ny. E BAB pertama pada tanggal 23 Desember pukul 06.00 WIB,
terdapat meconium hijau kehitaman, dan BAK pertama pada tanggal 23
Desember 2020 pukul 20.00 WIB kuning jernih.
8. Tulang
Tidak ada kelainan tulang pada bayi Ny. E, lingkar kepala 36 cm, lingkar dada
35 cm, lingkar perut 34 cm, lingkar lengan 13 cm.
9. Data lain yang menunjang
Hasil pemeriksaan golongan darah pada bayi Ny. E adalah O dengan rhesus
positif, hasil pemeriksaan GDS 53 mg/dl, hasil pemeriksaan bilirubin 7,3
mg/dl.
10. Analisa Data
No. Data fokus Masalah Etiologi
1. Ds : Risiko ketidakstabilan Gangguan status
Ibu klien mengatakan belum kadar glukosa darah kesehatan fisik
mampu dan lupa cara (00179)
membedong
Do :
a. Keadaan umum baik
b. Tanda-tanda vital
1) Suhu 36,6 °C
2) RR 42 x/mnt
3) Nadi 140 x/mnt
4) Hasil pemeriksaan gula
dara 53 mg/dl
5) BB 4.300 gram
6) Suhu ruangan 22°C
2. Ds : Resiko terjadinya -
Ibu klien mengatakan belum infeksi (00004)
mampu dan lupa cara merawat
tali pusat
Do :
a. Tali pusat tampak
terpasang kassa
b. Tali pusat terlihat masih
basah
c. Keadaan umum By.Ny. E
baik
d. Tanda-tanda vital
1) Suhu 36,6 °C,
2) RR 42 x/mnt,
3) Nadi 140 x/mnt
 3. Ds : Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
Ibu klien mengatakan ASI nutrisi : kurang dari mengabsorpsi
yang keluar masih sedikit kebutuhan tubuh nutrien
Do : (00002)
a. BB : 4.300 gram
b. PB : 52 cm
c. LK : 36 cm
d. LD : 35 cm
e. LL : 13 cm
f. LP : 34 cm
g. ASI yang keluar masih
sedikit
h. Refleks rooting (+) refleks
sucking (+) refleks
swallowing (+)
i. Frekuensi bayi menyusu
7x/hari
j. Frekuensi BAB 1 x/hari
k. Frekuensi BAK 6x/hari

II. Diagnosa Keperawatan

A. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan status
kesehatan fisik (00179)
B. Resiko infeksi (00004)
C. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien (00002)
III. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawata Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Risiko ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada a. Kaji tanda-tanda vital
glukosa darah berhubungan By. Ny. E selama 1 x 24 jam diharapkan resiko b. Lakukan pengecekan kadar glukosa darah
dengan gangguan status hipoglikemia tidak terjadi Kriteria hasil : c. Lakukan pemeriksaan BB setiap hari
kesehatan fisik (00179) a. Kadar gula darah bayi dalam rentang normal d. Hindari terjadinya hipotermi
(40-60 mg/dl) (membedong, menyelimuti bayi dan
b. Tanda - tanda vital dalam rentang normal tunda untuk memandikan bayi baru lahir)
c. Bebas dari tanda – tanda hipotermi e. Anjurkan ibu dan keluarga untuk
mengganti popok, pakaian dan linen
ketika basah
2. Resiko infeksi (00004) Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada a. Kaji tanda infeksi lain seperti letargi,
By. Ny. E selama 1 x 24 jam diharapkan resiko menangis lemah, bercak pada kulit dan
infeksi tidak terjadi Kriteria hasil : pucat
a. Bayi bebas dari tanda-tanda infeksi b. Kaji tali pusat dan area kulit pada dasar
b. Pemulihan tali pusat tepat waktu tali pusat setiap hari dari adanya infeksi
c. Mata tetap bersih tanpa iritasi c. Berikan salep mata pada mata kiri dan
d. Tidak ada drainase atau eritema kanan setelah bayi dilahirkan
d. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan bayi baru lahir
 e. Anjurkan kepada anggota keluarga untuk
mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan bayi baru lahir
f. Anjurkan dan ajarkan orang tua untuk
perawatan tali pusat sampai tali pusat
puput dalam 7-14 hari
3. Ketidakseimbangan nutrisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada a. Kaji berat badan bayi, frekuensi defekasi
kurang dari kebutuhan tubuh By. Ny. E selama 1 x 24 jam diharapkan resiko dan jumlah popok basah perhari
berhubungan dengan perubahan nutrisi tidak terjadi Kriteria hasil : b. Pantau dan bandingkan berat badan saat
ketidakmampuan mengabsorpsi a. Bayi mendapat nutrisi yang cukup ini dengan berat badan lahir
nutrien (00002) b. Menunjukkan penurunan berat badan sama c. Observasi cara pemberian ASI oleh ibu
dengan atau kurang dari 10% berat badan lahir d. Observasi bayi ketika menyusu
c. ASI keluar banyak, sekitar 350 cc/24 jam e. Ajarkan kepada ibu bagaimana teknik
d. Ibu dapat memberikan ASI atau menyusui menyusui yang baik dan benar
dengan benar f. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
sesering mungkin jangan dibatasi
I. Implementasi Keperawatan
No. Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi TTD
1. Senin, Risiko ketidakstabilan kadar glukosa a. Mengkaji tanda-tanda vital setiap 1 jam sekali pasca ARI
21 Desember 2020 darah berhubungan dengan gangguan lahir
status kesehatan fisik (00179) b. Mempertahankan suhu lingkungan
c. Mencuci tangan sebelum kontak dengan By. Ny. E
dan Mengkaji tanda-tanda vital setiap 1 jam sekali
pasca lahir
d. Melakukan pengecekan gula darah Bayi Ny. E
e. Mengkaji frekuensi BAB dan BAK
2. Senin, Resiko infeksi (00004) a. Mengkaji tanda infeksi lain seperti letargi, menangis ARI
21 Desember 2020 lemah, bercak pada kulit dan pucat
b. Mengkaji tali pusat dan area kulit pada dasar tali
pusat setiap hari dari adanya infeksi
c. Memberikan salep mata pada mata kiri dan kanan
setelah bayi dilahirkan
d. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan bayi baru lahir
 e. Menganjurkan kepada anggota keluarga untuk
mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
bayi baru lahir
f. Menganjurkan dan ajarkan orang tua untuk
perawatan tali pusat sampai tali pusat puput dalam
7-14 hari
3. Senin, Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari a. Mengkaji berat badan bayi, frekuensi defekasi dan ARI
21 Desember 2020 kebutuhan tubuh berhubungan dengan jumlah popok basah perhari
ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien b. Memantau dan bandingkan berat badan saat ini
(00002) dengan berat badan lahir
c. Mengobservasi cara pemberian ASI oleh ibu
d. Mengobservasi bayi ketika menyusu
e. Mengajarkan kepada ibu bagaimana teknik
menyusui yang baik dan benar
f. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering
mungkin jangan dibatasi
II. Evaluasi
No. Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1. Senin, Risiko ketidakstabilan kadar S : ARI
21 Desember 2020 glukosa darah berhubungan dengan a. Ibu klien mengatakan mengerti‖
gangguan status kesehatan fisik O :
(00179) a. Bayi tampak nyaman
b. Refleks rooting, sucking, swallowing
(+)
c. TTV jam 16:25
1) Nadi : 140x/mnt
2) Suhu : 36,6°C
3) RR : 46x/mnt
4) Akral teraba dingin d. Suhu
lingkungan 28°C
A:
a. Masalah belum teratasi
P:
a. Lanjutkan intervensi
1) Kaji tanda-tanda vital
2) Lakukan pemeriksaan BB setiap hari
 3) Hindari terjadinya hipotermi
(membedong, menyelimuti bayi)
4) Pertahankan suhu lingkungan
2. Senin, Resiko infeksi (00004) S: ARI
21 Desember 2020 a. Ibu klien mengatakan mengerti‖
O:
a. Di seluruh area kulit terdapat vernix,
lanugo di bahu dan punggung
b. Tali pusat masih basah
c. Bayi tampak nyaman
d. Vit. K (1mg) dan Hepatitis B (0,5 mg)
di injeksi melalui intramuskular
e. Salep mata dioleskan pada mata kanan
dan kiri f. Bayi menangis kuat
A:
a. Masalah belum teratasi
P:
a. Lanjutkan Intervensi
1) Kaji tanda-tanda vital
2) Kaji tanda-tanda infeksi
 3) Lakukan perawatan tali pusat
4) Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan bayi
3. Senin, Ketidakseimbangan nutrisi : kurang S : ARI
21 Desember 2020 dari kebutuhan tubuh berhubungan a. Ibu klien mengatakan bayinya belum
dengan ketidakmampuan BAK dan BAB dan akan menyusui
mengabsorpsi nutrien (00002) anaknya sesering mungkin‖
O:
a. Refleks rooting (+)
b. Refleks sucking (+)
c. Refleks swallowing (+)
d. BB : 4.300 gram
e. PB : 52 cm
f. LK : 36 cm
g. LD : 35cm
h. LP : 34 cm
i. LL : 13 cm
j. Popok bayi tampak belum basah
k. Ibu tampak paham
l. ASI yang keluar masih sedikit
A:
a. Masalah Tidak Terjadi
P:
a. Lanjutkan Intervensi
1) Kaji berat badan bayi, frekuensi
defekasi dan jumlah popok basah
2) Pantau dan bandingkan BB saat
ini dengan BB lahir
3) Observasi cara pemberian ASI
4) Observasi bayi ketika menyusu
5) Ajarkan tehnik menyusui yang
baik dan benar serta anjurkan
untuk massage payudara
6) Anjurkan untuk menyusui
bayinya sesering mungkin
 DAFTAR PUSTAKA

Purwaningsih, Wahyu & Siti Fatmawati. (2010). Asuhan keperawatan

maternitas. Yogyakarta : Nuha Media
Wilkinson, Judith M & Nancy R. Ahern. (2011). Buku Saku Diagnosa
Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC
Heather, T. H & Khamitsuru, S. (2018). NANDA International INC
Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2018-2020.
Jakarta: EGC
Mc. Closekey, Joanne C., Bullecheck, Gloria M. (2013). Nursing
Intervention Classification (NIC). St. Louis : Mosby
Jhonson, Marion., Merdiean Mass. (2013). Nursing Outcomes Classification
(NOC). Louis : Mosby