FORMULIR REGISTRI DERMATITIS ATOPI UKK ALERGI-IMUNOLOGI

FORMULIR REGISTRI DERMATITIS ATOPI UKK ALERGI-IMUNOLOGI

No. Registri : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|
No. Registri : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn) : |____|____|/|____|____|/|____|____|____|____|
Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn) : |____|____|/|____|____|/|____|____|____|____|

PETUNJUK PENGISIAN:
1. Isilah setiap kolom yang kosong dengan angka atau huruf yang tepat

2. Beri tanda(√) pada salah satu pilihan bertanda

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
3. Tanggal Lahir : |_ _|_ _|/|_ _|_ _|/|_ _|_ _|_ _|_ _|
(tgl/bln/thn)
4. Agama :
Islam Kristen Katolik Budhha Hindu Konghucu
5. Alamat
Kabupaten/Kotamadya :
Provinsi :
6. No. Telepon : Rumah : HP :
7. Email :
8. Nama Ayah :
Umur Ayah :
Pendidikan :
SD SMP SMA Sarjana/Diploma S2 S3
Suku :
Suku Asal Aceh Batak Nias
(pilih salah satu)
Melayu Minangkabau Suku Asal Jambi

Suku Asal Sumatra Selatan Suku Asal Lampung Suku Asal Sumatra Lainnya

Betawi Suku Asal Banten Sunda

Jawa Cirebon Madura

Bali Sasak Suku Asal NTB Lainnya

Suku Asal NTT Dayak Banjar

Suku Asal Kalimantan Lain Makassar Bugis

Minahasa Gorontalo Suku Asal Sulawesi Lainnya

Suku Asal Maluku Suku Asal Papua Cina

Asing/Luar Negeri

Pekerjaan :
Penghasilan :
9. Nama Ibu :
Umur Ibu :
Pendidikan :
SD SMP SMA Sarjana/Diploma S2 S3
Suku :
Suku Asal Aceh Batak Nias
(pilih salah satu)
Melayu Minangkabau Suku Asal Jambi
 FORMULIR REGISTRI DERMATITIS ATOPI UKK ALERGI-IMUNOLOGI

No. Registri : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|

FORMULIR REGISTRI
Tgl. Registrasi DERMATITIS
(tgl/bln/thn) ATOPI
: |____|____|/|____|____|/|____|____|____|____| UKK ALERGI-IMUNOLOGI

No. Registri : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn) : |____|____|/|____|____|/|____|____|____|____|

Suku Asal Sumatra Selatan Suku Asal Lampung Suku Asal Sumatra Lainnya

Betawi Suku Asal Banten Sunda

Jawa Cirebon Madura

Bali Sasak Suku Asal NTB Lainnya

Suku Asal NTT Dayak Banjar

Suku Asal Kalimantan Lain Makassar Bugis

Minahasa Gorontalo Suku Asal Sulawesi Lainnya

Suku Asal Maluku Suku Asal Papua Cina

Asing/Luar Negeri

Pekerjaan :
Penghasilan : :
:
10. Pembiayaan : √ BPJS PBI
ASKES Perusahaan/Asuransi Swasta

Pribadi BPJS Non PBI Lain-lain, sebutkan

11. Diagnosis :

12. Dokter :

13. Tempat :
Pemeriksaan

B. ANTROPOMETRI
1. Tanggal :
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Pemeriksaan
2. Tempat :
_________________________________________________________________________________
Pemeriksaan
3. Dokter Saat :
_________________________________________________________________________________
Diagnosis
4. Usia Pasien : |___|___| Tahun
5. Berat Badan : |___|___|___|,|___|___| kg
6. Tinggi Badan : |___|___|___|,|___|___| cm
7. IMT : ______________________________________ ____
 FORMULIR REGISTRI DERMATITIS ATOPI UKK ALERGI-IMUNOLOGI

No. Registri : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|

FORMULIR REGISTRI
Tgl. Registrasi DERMATITIS
(tgl/bln/thn) ATOPI
: |____|____|/|____|____|/|____|____|____|____| UKK ALERGI-IMUNOLOGI

No. Registri : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn) : |____|____|/|____|____|/|____|____|____|____|

C. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan utama :
2. Riwayat keluhan :

3. Riwayat atopi :
keluarga :
4. Riwayat kelahiran :
5. Riwayat nutrisi :
6. Riwayat imunisasi :
7. Riwayat tumbuh
kembang
 FORMULIR REGISTRI DERMATITIS ATOPI UKK ALERGI-IMUNOLOGI

No. Registri : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|

FORMULIR REGISTRI
Tgl. Registrasi DERMATITIS
(tgl/bln/thn) ATOPI
: |____|____|/|____|____|/|____|____|____|____| UKK ALERGI-IMUNOLOGI

No. Registri : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn) : |____|____|/|____|____|/|____|____|____|____|

D. PEMERIKSAAN FISIK

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hemoglobin (Hb) : ________g/dL

2. Hematokrit (Ht) : ________%
3. Leukosit : ________mm3
4. Trombosit : ________mm3
5. Diff count :
Eosinofil : ________%
Basofil : ________%
Neutrofil : ________%
Limfosit : ________%
Monosit : ________%
6. Pemeriksaan penunjang lain
SPT :
IgE spesifik :

F. TERAPI
FORMULIR REGISTRI DERMATITIS ATOPI UKK ALERGI-IMUNOLOGI

No. Registri : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|

FORMULIR REGISTRI
Tgl. Registrasi DERMATITIS
(tgl/bln/thn) ATOPI
: |____|____|/|____|____|/|____|____|____|____| UKK ALERGI-IMUNOLOGI

No. Registri : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn) : |____|____|/|____|____|/|____|____|____|____|