PEMERINTAH PROVINSI BALI

RUMAH SAKIT INDERA

Jln.Maruti No.10 Telp. 0361.416082 Fax.0361. 422767
DENPASAR KODE POS 80118

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI
- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

DIREKTUR RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI

Menimban : a. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit

g Indera Provinsi Bali meliputi juga upaya menciptakan rasa
nyaman bagi pasien, pengunjung, sumber daya manusia yang
bekerja di Rumah Sakit indera Provinsi Bali
b. Bahwa didalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit sangant diperlukan suatu kebijakan yang menjadi
acuan agar terwujud kelancaran, ketertiban, efektifitas dan
efisiensipelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi tenaga
kesehatan dan memberikan kepuasan bagi masyarakat
c. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan b
diatas, dipandang perlu diberlakukan kebijakan pencegahan dan
pengendalian infeksi di Rumah Sakit Indera Provinsi Bali dengan
Keputusan Direktur

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

( Lembaran Negara RI tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 3495;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum ( Lembaran Negara
RI tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4502);
3. Keputusan Menteri Kesehatan RINomor 436/Menkes/SK/VI/1993
tentang standar pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan
Medis, junto Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
159b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/Menkes/SK/VIII/2005 tentang Penetapan 13 (tiga belas )
eks Rumah Sakit Perusahaan Jawatan (Perjan ) menjadi Unit
pelaksana Teknis ( UPT ) Departemen Kesehatan dengan
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1636/Menkes/Per/XII/2005 tentang Penetapan Kelas Rumah
Sakit Indera Provinsi Bali sebagai rumah sakit kelas A
 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1676/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Indera Provinsi Bali
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1012/Menkes/SKI/IX/2007 tentang susunan dan uraian jabatan
serta tata hubungan kerja Rumah Sakit Indera Provinsi Bali;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI

BALI TENTANG KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT INDERA
PROVINSI BALI

Pertama : Mencabut Keputusan Direktur Rumah Sakit Indera Provinsi Bali

Nomor RSUP/SK-D23-HK.00.06/10479 tertanggal 12 September
2007 tentang Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Nosokomial di Rumah Sakit Indera Provinsi Bali

Kedua : Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah kebijakan

pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit Indera
Provinsi Bali yang disusun oleh Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Indera Provinsi Bali

Ketiga : Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

Indera Provinsi Bali bertanggung jawab atas pelaksanaan sosialisai
kebijakan dan melaporkan pelaksanaan kebijakan tersebut

Keempat : Tujuan pemberlakuan kebijakan ini adalah untuk tercapinya kondisi

lingkungan rumah sakit yang memenuhi persyaratan agar menjamin
pencegahan infeksi di rumah sakit dan membantu proses pengobatan
dan penyembuhan penderita sehingga rumah sakit dapat
meningkatkan mutu pelayanan serta cakupan dan efisiensi

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R
PADA TANGGAL :

DIREKTUR,

Tembusan disampikan kepada Yth;

 PEMERINTAH PROVINSI BALI
RUMAH SAKIT INDERA
Jln.Maruti No.10 Telp. 0361.416082 Fax.0361. 422767
DENPASAR KODE POS 80118

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI

I. PENGERTIAN
a. Yang dimaksud dengan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah
suatu kegiatan pelaksanaan kewaspadaan isolasi yang bertujuan melindungi pasien,
keluarga/pengunjung dan petugas, dan mencapai tujuan tersebut dengan cost efektif,
angka infeksi bias dikendalikan serta kewaspadaan pada KLB.

b. Infeksi yang didapat dirumah sakit ( health care associated infection ) adalah infeksi
yang didapat pada saat penderita dirawat atau pernah di rumah sakit.
Suatu infeksi dikatakan didapat di rumah sakit apabila :
1. Pada saat penderita mulai dirawat di rumah sakit tidak ada tanda klinis atau
tidak dalam masa inkubasi dari infeksi tersebut.
2. Tanda tanda klinis dari infeksi tersebut baru timbul setelah 2 x 24 jam sejak
mulai perawatan
3. Infeksi tersebut bukan merupakan sisa residual dari infeksi sebelumnya
4. Bila saat mulai dirawat sudah ada tanda tanda infeksi dan terbukti infeksi
tersebut didapat penderita ketika dirawat di rumah sakit yang sama pada waktu
yang lalu, serta belum pernah dilaporkan sebagai infeksi yang didapat di rumah
sakit

c. Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah kegiatan yang meliputi
perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan serta pembinaan dalam upaya menurunkan
angka kejadian infeksi di rumah sakit

d. Surveilans adalah kegiatan pengamatan sistematis aktif dan terus menerus terhadap
timbulnya dan penyebaran infeksi nosokomial pada suatu peristiwa yang menyebabkan
meningkat atau menurunnya resiko yang mungkin terjadi

e. Dekontaminasi adalah menghilangkan mikroorganisme pathogen dan kotoran dari

suatu benda sehingga aman untuk digunakan lagi atau pengelolaan pencemaran
lingkungan seperti tumpahan darah/cairan tubuh atau pengelolaan limbah yang tidak
dimusnahkan dengan cara insenerasi atau pembakaran dengan alat incinerator tetapi
ditimbun dengan cara kapurisasi
 f. Sterilisasi adalah suatu proses untuk menghilangkan seluruh mikroorganisme dari alat
kesehatan termasuk endospora bakteri

g. Desinfeksi adalah suatu proses untuk m,enghilangkan sebagian atau seluruh

mikroorganisme dari alat kesehatan kecuali endospora bakteri

h. Penggunaan antibiotika yang rasional adalah pemberian antibiotika yang memenuhi

criteria : tepat indikasi, tepat penderita ( tidak ada kontraindikasi ), tepat informasi,
tepat jenis obat, tepat dosis dan cara pemberian (saat dan lama pemberian ) serta
waspada terhadap efek samping obat (ESO)

II. TUJUAN
a. Tujuan Umum :
Tercapainya kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi persyaratan agar
menjamin pencegahan infeksi di rumah sakit dan membantu proses pengobatan dan
penyembuhan penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu pelayanan
serta cakupan dan efisiensi.

b. Tujuan Khusus:
1. Dapat melaksanakan pengendalian infeksi nosokomial dengan baik
2. Dapat mencegah dan menanggulangi bila terjadi kejadian luar biasa
3. Dapat meningkatkan penggunaan antibiotika secara rasional

III Cakupan Kegiatan

. a. Surveilans oleh IPCN dan IPCLN
b. Pencegahan infeksi terutama penerapan kewaspadaan standar, meliputi
sterilisasi, desinfeksi dan pengelolaan air dan limbah rumah sakit
c. Penanggulangan infeksi di rumah sakit termasuk kejadian luar biasa
d. Evaluasi penggunaan antibiotika secara rasional
e. Pemetaan pola kuman dan resistensi antibiotika
f. Penelitian dibidang infeksi di rumah sakit
g. Pendidikan dan pelatihan pengendalian infeksi di rumah sakit
h. Pengembangan prosedur kerja dan kebijakan yang mencakup semua kegiatan
dalam pengendalian infeksi di rumah sakit
i. Survey / kunjungan lapangan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit

IV PENGORGANISASIAN
.
a. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Organisasi pengendalian infeksi nosokomial dilaksanakan oleh komite pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Indera Provinsi Bali berdasarkan SK Direktur
Nomor : …………………………………………. Dengan keluarnya SK tersebut diatas
maka organisasi pencegahan dan pengendalian infeksi yang sebelumnya berada
dibawah komite medic, komite pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit
Indera Provinsi Bali. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Indera provinsi Bali merupakan coordinator dan pembuat kebijakan prosedur-prosedur
kerja yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi, mengeluarkan
 rekomendasi, laporan dan surveilans yang relevan, yang dipakai pihak manajemen
structural rumah sakit dalam menjalankan tugas dan fungsinya.

Dalam melaksanakan tugasnya, komite ini didukung oleh Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit Indera Provinsi Bali yang melaksanakan
kegiatan pengendalian sesuai tugasnya masing – masing. Tim PPI Rumah Sakit Indera
Provinsi Bali ini diketuai oleh dokter yang sudah mendapatkan pelatihan tentang PPI,
dan dibantu seorang sekretaris ( tenaga IPCN ) yang bertindak sebagai coordinator
perwakilan perawat tiap – tiap ruang perawatan yang ada di Rumah Sakit Indera
Provinsi Bali. Perwakilan perawat yang ada di tiap – tiap ruang perawatan, bertindak
sebagai pengawas dan penanggung jawab pengendalian infeksi di ruangannya masing-
masing. Khusus untuk ruang perawatan yang berisiko tinggi, seperti ruang terapi
intensif (RTI), Instalasi Bedah Sentral (IBS), Instalasi Rawat Darurat (IRD) dan unit
Luka bakar, ditempatkan seorang IPCN sebagai pengawas dan penanggungjawab
pengendalian infeksi di ruang tersebut.

b. Susunan Keanggotaan
Susunan keanggotaan Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial terdiri dari :
1. Dokter pengendali infeksi nosokomial (Ketua, Wakil dan Sekretaris I )
2. Dokter perwakilan dari setiap SMF ( Staf Medis fungsional )
3. IPCN (Infection Prevention Control Nurse) atau perawat pengendali infeksi
nosokomial
4. Sekretaris/tenaga administrasi tetap
5. Perwakilan staf keperawatan
6. Farmasi
7. Pengelola pusat sterilisasi ( CSSD)
8. Pengelola linen
9. Sanitasi
10. Tenaga IPSRS
11. Patologi klinik
12. Mikrobiologi klinik
13. Gizi
14. Rawat darurat

c. Tata Laksana Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

1. Masing- masing pokja bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya masng-
masing. Untuk selanjutnya di evaluasi dan dilaporkan kepada ketua sub komite
pada rapat berkala setiap 3 bulan sekali
2. Perwakilan perawat anggota Pokja IV bidang pengendalian yang ada di tiap –
tiap ruang perawatan, melakukan pemantauan dan pengawasan terhadap
pelaksanaan pengendalian infeksi serta bertanggungjawab terhadap
kelengkapan pengisian dan pengumpulan lembar pengumpul data dan
surveilans di ruangannya masing – masing.Apabila terjadi infeksi nosokomial
atau kejadian luar biasa, anggota pokja yang ada di unit kerja tersebut dengan
sepengetahuan kepala unit kerjanya melaporkannya secara lisan dan diikuti
laporan tertulis, kepada ketua pokja / ketua sub komite untuk ditindaklanjuti
secara lintas sektoral dan lintas fungsi sesuai kebutuhan
3. Tatalaksana pengendalian infeksi di unit – unit terkait, seperti pelayanan
sterilisasi, linen dan laundry, instalasi gizi, pengelolaan limbah dan air bersih,
kebersihan dan pemeliharaan mesin pendingin ruangan, mengacu pada tata
 laksana prosedur kerja di unitnya masing – masing
4. Ketua komite beserta anggotanya bertugas dan bertanggungjawab atas
pelaksanaan pengendalian infeksi di Rumah sakit Indera Provinsi Bali, ketua
komite menyampaikan hasil kerja komite pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada direktur disertai rekomendasi dan prioritas sebagaibahan pengambilan
keputusan atau penyusunan kebijakan dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan Rumah Sakit Indera Provinsi Bali

V. PEDOMAN
A. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
a. Pemberian resep/antibiotika kepada pasien dengan mempertimbangkan :
Generik/DPHO/Formularium Rumah Sakit
b. Upaya pengobatan rasional
Tujuan :
Mengubah pengetahuan serta sikap dan motivasi pemberi pelayanan pasien dan
masyarakat, mengubah keterampilan petugas, meningkatkan mekanisme dan
system yang berkaitan dengan penggunaan obat.
Upaya :
1. Edukatif
- Pelatihan
- Pemberian dan penyebarluasan informasi tertulis maupun melalui mass
media
2. Manajerial
- Memberlakukan pengobatan sesuai standar pelayanan medis
- Memberlakukan DOEN
- Menyusun dan memberlakukan formularium
- Menerapkan system pemantauan yang sifatnya edukatif dan konstruktif
- Supervisi
- Umpan balik
3. Regulasi
- Memberlakukan ketentuan yang mengikat dalam penggunaan obat :
 Kebijakan penggunaan / peresepan obat generic
 Membatasi jumlah, jenis dan lama pemberian obat
- Memberlakukan regulasi penggunaan antibiotika berdasarkan pemetaan
pola kuman dan resisitensi antibiotika
c. Informasi harus diberikan secara tepat dan jelas
d. Evaluasi dan tindak lanjut harus dilaksanakan, pasien diberitahu tentang gejala
perbaikan, tindakan yang diambil bila terapi gagal atau timbul efek samping.

B. STERILISASI
a. Pelayanan sterilisasi dilaksanakan oleh instalasi sterilisasi sentral Rumah Sakit
Indera Provinsi Bali
b. Perencanaan dan pengadaan barang untuk keperluan sterilisasi dilaksanakan
oleh instalasi sterilisasi dengan memperhatikan analisa kecenderungan
pemahaman bahan tyerdahulu, skala prioritas kebutuhan dan alokasi danayang
tersedia
c. Ruang lingkup pelayanan instalasi sterilisasi sentral meliputi semua unit
pelayanan di lingkungan Rumah Sakit Indera Provinsi Bali yang membutuhkan
bahan dan/ peralatan yang menuntut persyaratan steril
d. Pemilihan metode dan prosedur sterilisasi yang dilakukan terhadap bahan/alat
yang akan disterilkan mengacu pada buku pedoman pelayanan sterilisasi sentral
Rumah Sakit Indera Provinsi Bali yang telah disetujui dan diberlakukan oleh
Direktur Rumah Sakit Indera ProvinsiBali
 e. Adanya system penyimpanan barang yang telah disterilkan, yang memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan ( suhu,kelembaban dan lain-lain)
f. Pengaturan barang steril harus menggunakan prinsip First Expired First Out
(FEFO), dengan menggunakan kereta dorong khususbarang steril dan terpisah
dengan barang tidak steril, dengan mengikuti jalur-jalur pengangkutan yang
telah ditentukan

g. Pengawasan kwalitas / mutu sterilisasi barang yang telah disterilkan dilakukan

dengan memperhatikan indicator/strip steril yang ditempelkan pada bungkus
barang, keutuhan kemasan barang steril dan tanggal kadaluwarsa ( 3 x 24 jam
setelah proses sterilisasi) Pemeriksaan mikrobiologi dilakukan setiap 3 bulan
sekali.

C DESINFEKSI
a. Pemilihan bahan desinfeksi/desinfektan yang dipergunakan harus
memperhatikan factor-faktor yang berpengaruh terhadap aktifitas desinfektan
tersebut, seperti sifat bahan yang didesinfeksi, perkiraan jumlah
mikroorganisme yang terdapat pada benda yang akan didesinfeksi, sifat
mikroorganisme itu sendiri, jumlah bahan organic yang mencemari, konsentrasi
desinfektan yang dipakai dan lama dari suhu pemaparan
b. Sangat penting untuk membaca petunjuk dan prosedur penggunaan desinfektan
yang dikeluarkan oleh pabrik pembuatnya sebelum menggunakan desinfektan
yang bersangkutan, agar tidak terjadi salah pengenceran dan hal –hal yang
mengurangi daya bunuh kuman desinfektan tersebut.
c. Pengawasan terhadap prosedur pelaksanaan desinfeksi pada alat dan ruangan
serta perlengkapan di unit – unit yang berisiko tinggi perlu mendapat
pengawasan yang lebih ketat
d. Evaluasi hasil desinfeksi dengan uji mikrobiologi dibatasi pada alat alat yang
sifatnya kritis (alat laparotomi, arthroscopy, hemodialisa dan lain0lain) dan
semikiritis ( endoskopi serat optic, laringoskop, speculum vagina, alat –alat
nafas buatan pada anestesi, thermometer dan lain –lain).
e. Cara pencegahan kontaminasi yang dilakukan terhadap bahan, alat dan
lingkungan kerja, secara fisik dan kimia harus tidak mempengaruhi alat dan
bahan yang didesinfeksi.
f. Bahan – bahan yang telah dipakai sebagai desinfektan selama ini (seperti pada
tabel) dapat dipakai terus sampai dilakukannya penelitian yang berhubungan
dengan hal tersebut

N NAMA BAHAN ISI KETERANGAN

O
1 Bethadine sol Poridone iodide 10% Antiseptik kulit dan luka

2 Hibiscrub cone Klorheksidina glukonat Antiseptik kulit, pembersih tangan

3 Creoline Creosol Desinfeksi lantai,WC

4 Cidex Activated dialdehyda Untuk endoskopi dan alat –alat

Disinfectant sterilant

5 Formalin 40% sol Formaldehyda 40% Pemeriksaan PA

6 Alkohol 70 % Etil alcohol 70% Untuk semua alat dan kulit

7 Jodium sol Jod bebas 30-50% liter Antiseptik kulit

D. PENGELOLAAN MAKANAN
a. Pengelolaan makanan di instalasi gizi harus memperhatikan sanitasi dan
hygiene perorangan yang tinggi
b. Semua makanan yang disiapkan dan disajikan kepada pasien, pengunjung dan
pegawai harus dikelola sedemikian rupa sehingga terhindar dari pencemaran
agar terhindar dari penularan infeksi melalui makanan denagn cara :
1. Makanan setelah dimasak, disiapkan dan dibawa ke tempat perawatan
dengan menggunakan kereta makan dan peralatan yang tertutup
2. Bahan makanan disimpan pada suhu dingin, ditempatkan dalam lemari es
yang suhunya dijaga dan dipantau setiap hari untuk menghindari
kerusakan makanan.
3. Makanan yang harus tersaji pada suhu dingin, disiapkan dalam suhu
dingin hingga 4C atau kurang dan lama pendinginan tidak lebih dari 4
jam. Sedang makanan yang harus tersaji panas disiapkan pada suhu 40C
atau lebih, serta transportasi kedua jenis makanan dari dapur ke ruang
rawat harus dijaga sedemikian rupa agar suhu tetap terjaga
c. Sarana yang ada harus terawat dan terpelihara dengan baik
d. Piring atau gelas pasien yang infeksi, didesinfeksi dengan air panas dengan
suhu 82C selama 2 menit atau 100C selama 1 menit
e. Makanan bagi pasien rawat inap disiapkan dalam palto atau piring masing –
masing di bagian distribusi dan dilakukan oleh pramusaji
f. Pemeriksaan mikrobiologi dilakukan 6 bulan sekali

E. KAMAR OPERASI
a. Dlarang makan, minum dan merokok di dalam kamar bedah
b. Tangan dilarang memakai cincin, jam tangan ataupun gelang, kuku selalu
pendek dan bersih serta tanpa cat kuku
c. Rambut panjang harus diikat dan ditutupi
d. Cuci tangan sebelum bekerja, sebelum memakai sarung tangan dan sesudah
membuka sarung tangan
e. Dilarang bekerja jika menderita luka terbuka pada kulit tangan dan lengan
bawah. Luka harus diobati sampai sembuh sebelum diperkenankan untuk
bekerja kembali. Luka lecet ringan harus ditutupi dengan plester kedap air.
f. Peralatan anestesi antara lain sungkup muka, gudel airway yang dipakai harus
didekontaminasi dengan merendam dalam larutan klorin sebelum dicuci untuk
kemudian didesinfeksi dengan merendam dalam larutan glutaraldehida selama
15 menit. Sebelum digunakan bilaslah dahulu dengan air bersih/air matang
untuk mencegah iritasi
g. Gagang laryngoskop dibungkus dan bungkusnya dicuci dengan larutan
deterjen sebelum digunakan lagi pada pasien lain. Pisau laryngoskop
didekontaminasi sebelum dicuci dan didesinfeksi dengan larutan
glutaraldehida. Bilas dengan air bersih / matang sebelum digunakan
h. Pipa endotracheal atau alat lain yang digunakan pada lapisan mukosa pasien
sebaiknya digunakan sekali pakai. Apabila akan dipakai ulang maka harus
melalui proses pengelolaan yang baik meliputi dekontaminasi, pencucian dan
disterilkan dengan otoklaf sebelum dipakai
 i. Pipa bergelombang (non kinking) harus selalu diganti atau didekontaminasi
sebelum dipakai pada pasien lain atau setiap kali tercemar darah atau cairan
tubuh lainnya
j. Sirkuit internal pada mesin anestesi juga harus selalu dibersihkan secara
berkala

k. Dilarang menaruh barang pribadi/milik pasien di kamar bedah

l. Tim operator harus menaruh perhatian khusus atas pemeliharaan lingkungan
aseptic kamar bedah, tempat penampungan atau peletakan benda-benda
tercemar darah/cairan tubuh pasien, seperti semua jenis kasa bekas darah
m. Sarung tangan bekas pakai harus langsung ditempatkan dalam wadah
penampung sampah infeksius yang tersedia dengan kantong plastic warna
kuning
n. Alat kesehatan bekas pakai harus dipilah pilah dengan hati-hati untuk
didekontaminasi sebelum proses lebih lanjut
o. Linen bekas pakai dilepas dan langsung dikumpulkan dalam wadah kedap air
(ember besar ) yang dilapisi kantong plastic, tutup dengan erat dan segera
dibawa keluar kamar bedah ke instalasi binatu untuk mendapatkan
penanganan sesuai prosedur yang berlaku
p. Bila diperkirakan ada tumpahan darah/cairan tubuh dalam jumlah banyak,
seperti pada bedah cesar, bedah urologi, bedah ortopedi, bedah saraf maka
dilakukan persiapan khusus dengan menyiapkan tempat penampungan, yang
bila perlu diisi cairan desinfektan sehingga cairan tidak melimpah ke lantai
kamar bedah
q. Pemilahan sampah atau limbah sesuai dengan ketentuan pengolahan limbah
r. Pada jam terakhir setiap hari seluruh ruang dan lantai harus dibersihkan
dengan air dan sabun

VI. SASARAN
a. Mencegah dan mengendalikan infeksi nosokomial di Rumah Sakit Indera
Provinsi Bali, dengan target sebagai berikut :
Mengendalikan angka kejadian infeksi nosokomial :
 Angka surgical site infection (ILO) ≤ 2%
 Angka pneumonia karena ventilator < 10 kasus per 1000 ventilator
hari (NNIS Benchmark 5.1%)
 Angka infusion aliran darah primer (IADP) ≤ 3,5 % (NNIS
Benchmark 3.3 %)
b. Mencegah dan dapat menanggulangi kejadian luar biasa yang terjadi di
Rumah Sakit Indera Provinsi Bali
c. Meningkatkan penggunaan antibiotika sesuai dengan formularium menjadi
80%
d. Menyediakan peta pola kuman dan resistensi kuman 2 kali dalam setahun
e. Kultur kuman di tempat –tempat beresiko tinggi dilakukan 2 kali dalam
setahun
f. Kultur kuman untuk sarana pendukung pelayanan, seperti air dan pendingin
udara, dilakukan 2 kali dalam setahun

DITETAPKAN DI : DENPASAR
PADA TANGGAL
DIREKTUR,
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
RUMAH SAKIT INDERA
Jln.Maruti No.10 Telp. 0361.416082 Fax.0361. 422767
DENPASAR KODE POS 80118

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN RENOVASI ATAU PEMBANGUNAN FISIK
DI RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI

DIREKTUR RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI

Menimbang : a. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Indera

Provinsi Bali meliputi juga upaya menciptakan rasa nyaman bagi pasien,
pengunjung, sumber daya manusia yang bekerja di Rumah Sakit Indera
Provinsi Bali
b. Bahwa didalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit sangat diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan agar
terwujud kelancaran, ketertiban, efektivitas dan efisiensi pelayanan
sehingga dapat berdaya guna bagi tenaga kesehatan dan memberikan
kepuasan bagi masyarakat
c. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan b diatas,
dipandang perlu diberlakukan kebijakan pencegahan dan pengendalian
infeksi di Rumah Sakit Indera Provinsi Bali dengan Keputusan Direktur

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran

Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 3495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum ( Lembaran Negara RI Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembarab Negara RI Nomor 4502);
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993
tentang standar pelayanan rumah sakit dan Standar Pelayanan Medis,
junto Kepurusan Menteri Kesehatan Republi Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
159b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1243/Menkes/SK/VIII/2005
tentang Penetapan 13 (tiga belas ) eks Rumah Sakit Perusahaan Jawatan (
Perjan ) menjadi Unit Pelaksana Teknis (UPT) Departemen Kesehatan
 dengan menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1636/Menkes/Per/XII?2005
tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Indera Provinsi bali
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1676/Menkes/Per/XII/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Indera Provinsi Bali;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1012/Menkes/SKI/IX/2007
tentang Susunan dan Uraian Jabatan serta Tata Hubungan Kerja Rumah
Sakit Indera Provinsi Bali

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN RENOVASI
ATAU PEMBANGUNAN FISIK DI RUMAH SAKIT INDERA
PROVINSI BALI

Pertama : Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Kebijakan

Renovasi atau pembangunan fisik di Rumah Sakit Indera Provinsi Bali

Kedua : Menetapkan Tim perencanaan persiapan renovasi atau pembangunan

fisik di Rumah Sakit Indera Provinsi Bali :
1. Direktur
2. Kabid Penunjang
3. ULP
4. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
5. IPSGS
6. IPSMNP
7. Intalasi Kamtibling

Ketiga : Tim persiapan dan perencanaan renovasi atau pembangunan fisik

membuat laporan kegiatannya dan melaporkan langsung kepada Direktur

Keempat : Menetapkan criteria atau persyaratan untuk melakukan renovasi atau

pembangunan fisik di Rumah Sakit Indera Provinsi Bali :
1. Bila ada renovasi harus dipasang partisi yang menutup semua
akses kegiatan atau akibat kegiatan renovasi atau pembangunan
ke tempat pelayanan pasien
2. Tidak menimbulkan polusi (udara,suara) ke tempat pelayanan
pasien

Kelima : Tujuan pemberlakuan kebijakan ini adalah untuk tercapainya kondisi

lingkungan rumah sakit dan membantu proses pengobatab dan
penyembuhan penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu
pelayanan serta cakupan dan efisiensi

Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R
PADA TANGGAL :

DIREKTUR,

Tembusan disampaikan kepada Yth:

 PEMERINTAH PROVINSI BALI
RUMAH SAKIT INDERA
Jln.Maruti No.10 Telp. 0361.416082 Fax.0361. 422767
DENPASAR KODE POS 80118

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN PENGGUNAAN CAIRAN DAN ALAT MEDIS

DECISION LETTER CHIEF EXECUTIVE OFFICER ( CEO )

BALI PROVINCE INDERA HOSPITAL
NUMBER :
ABOUT
THE USE OF EQUIPMENT AND LIQUID MEDICAL POLICY

DIREKTUR RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI

CHIEF EXECUTIVE OFFICER OF BALI PROVINCE INDERA HOSPITAL

Menimbang : a. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Indera

Consider Provinsi Bali meliputi juga upaya menciptakan rasa nyaman bagi pasien,
pengunjung, sumber daya manusia yang bekerja di Rumah Sakit Indera
Provinsi Bali
That improving the quality of Health care in Bali Province Indera Hospital
also includes effort to create a sense of comfort for patient,visitors, staff
working in Bali Province Indera Hospital

b. Bahwa di dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah

sakit sangat diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan agar terwujud
kelancaran, ketertiban, efektivitas dan efisiensi pelayanan sehingga dapat
berdaya guna bagi tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagi
masyarakat
That in the prevention and control infection in hospitals is very necessary
that a policy which is used in order to realize the smooth, orderliness,
effectiveness and efficiency of service so it can be usefull for health
workers and provide satisfaction as the public

c. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan b di atas,

dipandang perlu diberlakukan kebijakan penggunaan cairan dan alat
medis di Rumah Sakit Indera Provinsi bali.
That in relation with the consideration of the letter a and b above, it is
 deemed necessary to force the policy of medical liguid and equipment use
of Indera Hospital

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran

Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 3495);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum ( Lembaran negara RI tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4502 );

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993,

tentang Standar Pelayanan Rumah sakit dan Standar pelayanan Medis,
junto Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Stamdar Pelayanan Rumah S;akit

4. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

159b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit;

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1234?menkes/SK/VIII/2005

tentang Penetapan 13 ( tiga belas )eks Rumah Sakit Perusahaan Jawatan
( Perjan ) menjadi Unit Pelaksana Teknis ( UPT )Departemen kesehatan
dengan menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1636/Menkes/Per/XII/2005

tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Indera Provinsi Bali sebagai rumah
sakit kelas A;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1676/Menkes/Per/XII/2005

tentang organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Indera Provinsi Bali

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN PENGGUNAAN
CAIRAN DAN ALAT MEDIS DI RUMAH SAKIT INDERA
PROVINSI BALI
DECISION OF CHIEF EXECUTIVE OFFICER ABOUT THE USE OF
EQUIPMENT AND LIQUID MEDICAL POLICY IN BALI PROVINCE
INDERA HOSPITAL

Kedua : Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Kebijakan

Penggunaan Cairan dan Alat Medis di Rumah Sakit Indera Provinsi Bali
yang disusun oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit Indera Provinsi Bali
The policy refered to in this decision is the policy of liquid and equipment
use at the Province Bali Indera Hospital compiled by prevention and
control infectious Committee on the Indera Hospital

Ketiga : Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

Indera Provinsi Bali bertanggung jawab atas pelaksanaan sosialisasi
 kebijakan dan melaporkan pelaksanaan kebijakan tersebut.
Head of prevention and control infectious committee in Indera Hospital is
responsible for dissemination of policy and report of the policy
implementation to CEO

Keempat : Tujuan pemberlakuan kebijakan ini adalah untuk tercapainya kondisi

lingkungan rumah sakit yang memenuhi persyaratan agar menjamin
pencegahan infeksi di rumah sakit dan membantu proses pengobatan dan
penyembuhan penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu
pelayanan serta cakupan dan efisiensi.

Enforcement of this policy is purpose to attainment of the hospital

environment that meets the requirement to ensure the prevention of
infections in hospital and help the heling process and treatment of patient
so that hospitals can improve quality and efficiency of service

Kelima : Dalam kebijakan penggunaan cairan dan alat medis ini menetapkan :
In the policy of the use of liquid and medical devices are set :
1. Semua alat medis yang dinyatakan oleh pabrik sekali pakai
( disposibble) tidak boleh digunakan lagi, kecuali: urogeted mesin
anestesi.
All medical devices are stated by the manufactured disposable
should not be used anymore, except : urogeneted anesthesia
machine.
2. Urogeted yang disebutkan pada poin satu bias digunakan lagi
setelah proses ulang bila tidak mengalami kerusakan ( tidak
berlubang, tidak berubah bentuk )
Urogeted mentioned in point one can be use again after the re use
process is repeated if no damage not hollow, did not change
shape)
3. Urogeted yang sudah diproses ulang dengan proses desinfeksi
tingkat tinggi disimpan dalam keadaan terbungkus dengan masa
kadaluarsa 2 (dua ) minggu.
Urogeted that has been reprocessed by high level disinfection is
store in a state covered by the expirty date 2 ( two ) weeks.
4. Semua cairan medis yang digunakan di Rumah sakit Indera
Provinsi Bali harus ada kajian ilimiah (evidence based) bahwa
cairan medis tersebut efektif dan aman bagi pasien dan petugas.
All the medical fluid used in Indera Hospital there should be a
scientific study ( evidence based ) that the medical fluid is
effective and safe for patient and staff.

Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetepan ini.
This decision shall come into force from the date specified and will be
repaired as it should in the future if there are mistakes.

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R
PADA TANGGAL :

DIREKTUR,
Tembusan disampaikan kepada Yth: