Jaga IGD Rabu Malam, 22 Juni 2021 PPDS: dr.Rendy (Madya) /dr.

Arevia (Junior)

Chief: dr. Ardhanis

An.M Alfian Razqa/L/3 tahun 11 bulan/ 14kg TB: 115 cm (+2SD sd +3SD)
KU: sesak (pasien datang sendiri) LK: 49 cm (-1SD sd mean)
RPS: Pasien datang sendiri dengan keluhan sesak sejak 3 jam LLA: 9 cm (<-3SD)
SMRS, pasien sesak dirasakan pertama kali, batuk (-), pilek (-), BB/TB: (<-3SD)
demam sebelumnya (-), mual (-), muntah (-) saat di IGD Pemeriksaan fisik :
incovit pasien baru didapatkan demam suhu mencapai 38 C . KU tampak gelisah
Penurunan kesadaran dirasakan sejak sore ini , kejang (-), GCS 324
terdapat benjolan di kepala di kanan dan kiri sejak 4 hari N : 125 x/menit
SMRS membesar dengan cepat yang semula sebesar kelereng RR : 28 x/menit
hari ini sebesar telur ayam. Riwayat trauma disangkal. Pasien Tax : 37,8⁰C
tidak bisa berjalan sejak Februari ( 5 bulan yang lalu ) , kedua SpO2 : 97% dgn O2 tight mask + JR 10 lpm
extremitas atas aktif. BAB (+) tidak lancar sejak Mei 2021 K/L : anemis +/+, ikterik -/-, sianosis (-), maata cowong -/- air mata -/- mukosa
hanya 1x seminggu. BAK (+) lancar . warna kuning (pasien bibir kering (+)
menggunakan pampers) , mata tampak membesar dan Tho : simetris retraksi (-)
menonjol sejak 4 hari SMRS. Cor : S1 tunggal S2 normal murmur (-) Gallop (-)
RPD: Februari 2021 pasien mendadak tidak bisa berjalan , Pulmo : Ves/Ves rh -/- wh -/-
pasien melakukan terapi alternatif +- 2 bulan. Abd : soefl, BU (+) kesan normal, hepar Lien TTB
april 2021 pasien mengalami penurunan kesadaran MRS di RS Ext  : akral hangat, CRT <2dtk, edema -/-
puri bunda 8 hari kemudian KRS --> 3 hari post KRS kontrol ke
poli dan dilakukan CT scan kepala didapatkan hasil normal , diagnosis:
pasien sempat dilakukan transfuso PRC 1 labu (Hb6.6) --> saat 1. Penurunan kesadaran ok suspek Lesi Intrakranial dd Neuroblastoma dd
itu muncul benjolan di kepala kiri dan kanan sejak 2 minggu Rhabdomyosarcoma
SMRS saat itu pasien tidak bisa berjalan. Pasien sempat 2. Anemia Gravis
megeluhkan nyeri perut dan pinggang dilakukan USG 3. Pneumonia
Abdomen didapatkan normal sempat usia 3 bulan MRS di 4. Gizi Buruk Marasmus
RSSA ok Pneumonia 5. ODS Proptosis
RPK: Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang
sama. HT (-), DM (-), asma (-) keganasan (-)
Tatalaksana
R. Kontak Covid: Disangkal
- O2 Tight Mask + Jackson Reese 10 lpm  O2 NRBM 10 lpm
R. Hamil: ANC rutin di bidan, ibu mual (-), muntah (-) saat
- IVFD NaCl 0.9%
TMI, HT (-), DM (-), asma (-), tidak ada keluhan selama hamil ,
- Tranfusi PRC Rutzky rule 85 cc, 120 cc, 140 cc,100 cc
selama hamil naik BB 11 kg
R. Lahir: Lahir normal, ditolong bidan, cukup bulan, lahir
Hasil laboratorium 23/06/2021
langsung menangis, usia kehamilan cukup bulan BBL 2200
Hb 2
gram, PB 50 cm, biru (-), kuning (-), sesak (-)
Leukosit 22910
R. Nutrisi: Minum ASI (-) pasien mendapatkan SF dari lahir
HCT 7.3%
hingga saat ini . saat ini makan bubur susu 3x sehari
Trombosit 117.000
R. Perkembangan: Angkat kepala usia 3 bulan, duduk usia 6
Eosinofil 0.6
bulan , jalan usia 23 bulan , bicara 1 kata usia 2,5 tahun saat
Basofil 0
ini pasien hanya bisa duduk dan bicara 1 kata.
Neutrofil 48.2
R. Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Limfosit 46.2
R. Sosial Ekonomi:
Monosit 5
Ayah/35 tahun/SD/Kuli Bangunan
Ibu/27 tahun/SMP/IRT
Natrium 145
Anak I/ Pasien
Kalium 3.23
Status Antropometri
Klorida 108
BB: 14 kg (-2SD sd mean)
Kalsium 10.6
Jaga IGD Rabu Malam, 22 Juni 2021 PPDS: dr.Rendy (Madya) /dr. Arevia (Junior)

Chief: dr. Ardhanis

Pospor 4.5 menangis dengan AS 1-3-5. Berat badan lahir 1900 gram, panjang badan 43cm,
downe score saat itu 5.
Procalsitonin 12.15 Riwayat terapi di RS sebelumnya
Bayi diberikan oksigenasi BIPAP PEEP 6cmH2O Pip 10cmH2O FiO2 45% selama
SGOT 111 7 hari dan didapatkan murmur, kemudian pasien dirujuk ke RSSA untuk
SGPT 13 tatalaksana lebih lanjut
Albumin 3.37 Pasien sebelumnya dengan riwayat medical NEC, pasien telah dipuasakan,
kemudian di coba lagi TF ASI 40cc/kgbb
GDS 67 Pasien telah mendapat terapi:
- IV ampicilin sulbactam 100mg/kg/hr
Ureum 48.9 - IV gentamisin 5mg/kg/hr
Kreatinin 0.42 Riwayat hamil
ANC rutin di SpOG tiap bulan. USG(+) dikatakan normal. Riwayat hipertensi (+)
BGA saat uk 32 minggu dengan TD 165/... riwayat DM disangkal. Usia saat hamil 34
ph 7.37 tahun. Riwayat ketuban merembes (-). Riwayat demam saat hamil (-). Riwayat
pCO2 13.9 keputihan (+) mulai trimester ke 2, tidak berbau, tidak mendapat terapi.
HCO3 8 Riwayat anyang2an (+) saat trimester 3. Nyeri kencing (-). Paparan asap rokok
BE -17.5 (-).
SaO2 99.4% Riwayat imunisasi
Hb 2 HepBo (-), vitamin K (+)
Asam laktat 17,1 Riwayat sosial ekonomi
suhu 37 Anak ke 1/P/11 tahun/ sehat
Rontgent Thoraks 23/06/21 Anak ke 2/ pasien
Kesimpulan : Ayah/35 tahun/SMP/ swasta
Infiltrat paru bilateral, meragukan ec virus Ibu/34 tahun/SMP/swasta
Cardiomegaly dengan kongestif pulmonum Status antropometri
Pemeriksaan Covid-19 Tanggal: 23/6/21 BB : 2100 gram
- Rapid Swab Antigen: negatif PB : 44cm
LK : 32cm
LD : 30cm
Pemeriksaan fisik
Gerak tangis lemah
HR : 120-130x/menit
RR : 60x/menit
Tax : 36,7
SatO2 98% preduktal dan post duktal
By. Ny. Rika/P/8hari/2100gram Retraksi subcostal (+)

Keluhan utama : sesak

Riwayat penyakit sekarang
Pasien didapatkan dengan keluhan sesak sejak lahir. Sesak
ditandai dengan usaha napas meningkat dan tarikan dinding
dada
Riwayat lahir
Bayi lahir SCTP a/i G2P1001Ab000 uk 35-36 minggu +
preeklamsia + fetal distress. Bayi lahir tidak langsung
Jaga IGD Rabu Malam, 22 Juni 2021 PPDS: dr.Rendy (Madya) /dr. Arevia (Junior)

Chief: dr. Ardhanis

Diagnosis
1. Prematur/BBLR/KMK
2. Neonatal pneumonia
3. Early onset sepsis

Terapi
- O2 NIV mode PCMV PEEP 7cmH2O Pinsp 17 Ti 0,4 RR
50x/menit FiO240%
- IVFD D10% + NaCl 3% + Ca gluconas 10% + KCl7,4% ~
140cc/hari
- IV aminosteril 10% 40cc (2gr/kg/hr)
- IV lipid 20% 20cc (2gr/kg/hr)
- IV ampicillin 3x140mg (200mg/kg/hr)
- IV gentamisin 1x10mg (5mg/kg/hr)
- PO nistatin 3x1cc
- PO liprolac 1x5gtt
- PO zamel 1x0,5cc
- Diet ASIP 8x25 cc (200cc/kg/hr, 95cc/hari)

Laboratorium di RS Melati Husada 19/6/2021

Hb 13,4
Hematokrit 37%
Leukosit 14.480
Trombosit 77.000

Eosinofil 0
Basofil 4
Neutrofil 18
Limfosit 73
Monosit 4

EKG
Possible strain (+)
RVH