KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN ETHICAL CLEARANCE

(Bila Penelitian Deskriptif / Menggunakan Rekam Medis)

1. Proposal Penelitian

2. Surat Permohonan Ethical Clearance dari Institusi (Ditandatangani Oleh Dekan / Direktur

Institusi, pembimbing dan peneliti)

3. Curiculum Vitae Peneliti Utama

4. Membuat formulir ethical clearance sesuai form oleh peneliti dan ditandatangani oleh

pembimbing penelitian atau Ka Instansi

5. Semua berkas dibuat rangkap 3 (Asli)

6. Berkas dimasukan dalam map hard case

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SAIFUL ANWAR
Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 Malang

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1. Peneliti Utama &Unit Pelayanan:

2. Jumlah Berkas Rekam Medik Yang dibutuhkan :

3. Perkiraan waktu Penelitian :

4. Ringkasan tujuan penelitian :

5. Ringkasan manfaat / relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan
penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter).

6. Data Rekam Medik yang dijadikan variabel penelitian :

7. Data Rekam Medik untuk kepentingan :

a. Penelitian
b. Data Laporan Kasus
c. Lain - lain .......
 8. Data Rekam Medik akan di sampaikan dalam forum apa :
a. Umum
b. Kalangan Medis/ Paramedis / verbal
c. Publikasi Ilmiah Nasional/ Internasional
d. Lain - lain ....

9. Masalah etik (Nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi):

Mengetahui Malang,

Pembimbing Penelitian Peneliti Utama

.................................... ..............................(Nama lengkap dengan gelar)

Telah Diperiksa dan Disetujui pada Tanggal: ...............................................

Ketua

Komisi Etik Penelitian Kesehatan

dr. Hidayat Suyuti, PhD, Sp.M

 Curiculum Vitae Peneliti Utama

Nama :

NIM/NIP :

Tempat & Tanggal lahir :

Alamat :

No. Telpon :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Pengalaman :
 Kop. Institusi

Malang, .................. 2017

Kepada : Yth. Ketua Komisi Etik Penelitian

RSU Dr. Saiful Anwar

Di -

Malang

Dengan Hormat,

Mohon untuk diterbitkan “Ethical Clearance“ untuk penelitian kami dengan judul
“......................................................................................................................................................“.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian Saudara Kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,

Dekan / Direktur Institusi/

Ka. SMF/KPS/Ka.Lab

Pembimbing Penelitian Peneliti

__________________ __________________________________

NIP. NIM.