Lampiran K

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

STIKES Pasapua Ambon

K A J I A N K E P E R A W A T A N ANAK

Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM :

Unit :………………… Tanggal Pengkajian

:……………………
Ruang/Kamar :………………… Waktu Pengkajian
:……………………
Tgl. Masuk RS:……………………. Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Lengkap Anak : ………………………………………………
Nama Panggilan : ………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : ………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Anak ke : ………….dari…………………Bersaudara
Agama/Suku : ………………………………………………

Warga Negara : Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………
………………………………………………

B. ORANG TUA/PENANGGUNG JAWAB

Ayah Ibu Penanggung Jawab
Nama (Initial) : ………… ………… …………
Umur : ………… ………… …………
Agama/Suku : ………… ………… …………
Kebangsaan : ………… ………… …………
Pendidikan : ………… ………… …………
Pekerjaan : ………… ………… …………
Alamat Rumah : ………… ………… …………
Alamat Kantor : ………… ………… …………

C. GENOGRAM :
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
….…………………………………………………………...
DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD Lainnya…………

Dokter Praktek

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 32

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 B. Diagnosa Medik
Saat Masuk :

Saat Pengkajian :

C. Tanggal Berobat terakhir :

D. Obat-obatan yang terakhir didapat/digunakan (termasuk obat sendiri/warung)

................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................……
…..........
E. Riwayat Prenatal

Ibu pernah sakit : ………………………………………………

Ibu Muntah berlebihan: ..………………………………………..

Ibu Perdarahan : ..…………………………………………….

Kebiasaan minum obat/jamu makanan tertentu/minuman keras/merokok…….

Vaksinasi Ya Tidak

F. Riwayat Kelahiran

Cukup Bulan Kurang Bulan Lewat Bulan

Spontan Spontan/sulit

Dengan alat : Vakum/Forceps …………………………………

Sextio Caesaria

Ditolong oleh Dukun/Bidan/Dokter/lain-lain

BB lahir :…………………………… PB lahir : ………………………….

Perdarahan Partus lama

Ketuban pecah dini Ketuban warna hijau

Ciaran ketuban berlebihan

Apgar Score (kalau tahu) Sebutkan ) …………………………

Bayi lama tidak menangis

Kelainan bawaan (sebutkan).................………………………

Trauma kelahiran (sebutkan) .............…………………

G. Riwayat tumbuh kembang anak

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 33

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 H. Riwayat penyakit dahulu
(Sakit berat, Kecelakaan, operasi dan tindakan perawatan di rumah sakit)

Kapan Catatan :

…………………………….

…………………………….......................................................................
…………………………….......................................................................

Kapan Catatan :

…………………………….

……………………………............................................................................…………………
…
Kapan Catatan :

…………………………….

……………………………...........................................……………………
……………………………........................................................................

I. Riwayat Alergi :
………………………………………………………………………….................………………………
………………………………………………….................………………………………………………
………………………….................

I II III
J. Riwayat Vaksinasi : BCG DPT

I II III
Campak Polio Polio

MMR

I II III
Hepatitis

Suntikan ulang ………………

II. KELUHAN UTAMA

Sejak

Gangguan Pola …….………………………………………….........................................(Gordon)

Kajian gangguan pola secara lengkap :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...........................................
....................................

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 34

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit

Alasan : Tak bereaksi/baring lemah/duduk/aktif/gelisah/panas/posisi tubuh

................ …………………/pucat/cyanosis/sesak
napas/penggunaan alat medik…………………………...............................
Anak terus batuk-batuk …………………...….............................................
Ada lesi kulit ……………………………………...........................................
Lain – lain ………………………………………...........................................

B. Tanda – tanda Vital

1. Kesadaran
Kualitatif

Compos Mentis Apatis

Somnolens Soporoccomatous Coma

Kuantitatif
Skala Coma Glasgow
Respon Motorik : ...........................................................................................
Respon Bicara : ...........................................................................................
Respon Membuka Mata : ...........................................................................................

______________________________________________
___+
Jumlah ..........................................................................................
Kesimpulan : .........................................................................................

Flapping Tremor/Asterixis +/-

2. Tekanan Darah : …………....... mm Hg./

Posisi Klien : ......................................................................................
MAP : ……………… mm Hg.
Kesimpulan : .....................................................................................

3. Nadi : Frekwensi ………………………../menit

Teratur Tidak Teratur

Penuh Lemah

Asteria …………………………………………………..............

4. Suhu : ……oC Oral Axillar Rectal

5. Pernapasan : Frekwensi ……………………/menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes Stokes

Jenis : Dada Perut

6. Hal yang mencolok :

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….................................................................

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 35

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
C. Pengukuran

A. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan

1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Keadaan saat ini
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2. DATA OBJEKTIF
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

3. PEMERIKSAAN FISIK
Kebersihan kulit kepala dan rambut : …………………………
Hygiene rongga mulut, telinga, hidung : …………………………
Kebersihan kulit dan kuku : …………………………
Kebersihan genitalia dan anus : …………………………

Tanda Scar Vaccinasi : BCG

Lain – lain :
...........................................

Obat-obatan :
…………………………………………………………………………………...………………
……………………………………………………………………...……………………………
……………………………
B. Kajian Pola Nutrisi Metabolik

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

b. Keadaan saat ini

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 36

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 2. Data Objektif
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………

3. Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : ………… Kg Tinggi Badan : ………… cm
Kesimpulan : ……………………………………………………………….........
Keadaan Rambut : ……………………………………………………………….........
Hidrasi Kulit : ……………………………………………………………….........
Palpebrae : ……………......................... Conjungtiva ………......................
Sclera : …………………………………………………………………….
Hidung : …………………………………………………………………….
Rongga Mulut : ……………………… Gusi ……..............................................
Gigi Geligi : ………………………………………...........................................
Kemampuan mengunyah keras : .…………………………….........................................
Lidah : ……………………............. Tonsil ..……...............................
Pharing : ………………………………………..........................................
Kelenjar getah bening leher : .………………………………...........................................
Kelenjar parotis : .………....…………………………….........................................
Kaku Kuduk : +/ -
Abdomen:
Inspeksi : Bentuk …………………………………...................................
Bayangan vena : ……………………………......................................................
Benjolan/massa : ………………………………..................................................
Auskultas : Peristaltik ………………………… x/menit
Palpasi : Tanda nyeri umum………………………......................................
Massa
Hidrasi kulit
Intake output cairan positif/negatif …………….cc
Nyeri tekan :
- R. Epigastric …………………………………….........................
- Titik Mc Burney ………………………………............................
- R. Supra Pubica ………………………………..........................
- R. Iliaca ……………………………………................................
- Hepar ..……………………………………….............................
- Lien ……..…………………………………….............................
Perkusi : …………………………………………………..................................................

Ascites : Negatif Positif, Lingkar perut …… cm

Kelenjar Limfe inguinal : ………………………………....................................................
Genitalia Externa : …………… Sekret ………...................................................
Kulit :
- Lesi Kulit …………………………………………………........................................
Spider Naevi +/-
Tempat tusukan infus/drain ………………………………........................................
Tanda – tanda radang …………………………………….........................................
Edema +/-

Laboratorium :
Darah : Hb …………………… SE …………………..
Lekosit ……………… Na …………………..
Diff …………………… K …………………..
LED ………………… Cl …………………..
Ureum ……………… Mg …………………..
Creatinin …………… Ca …………………..
Albumin ……….………………………..................................................
Globulin .………………………………...................................................
Faeces : Telur cacing …………………………....................................................
Laktosa intoleren ……………………...................................................

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 37

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 Lemak …………………………………..................................................
Obat – obatan :
………………………………………………………………..………………………………….
………………………………………………..………………………………………………….
………………………….....................................................................................................

C. Kajian Pola Eliminasi

1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
......................

b. Keadaan saat ini

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
......................
2. Data Objektif
……………………………………………………………………………………………………
47
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……

3. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus ………………………………………………………..x/menit
Palpasi suprapubika = kandung kemih penuh kosong
Nyeri ketuk ginjal : +/-
Mulut Uretra : Letak ……………………. Menyempit/sumbatan/phimosis
Genitalia Eksterna : …………………… Sekret
………….…..............................................

Lecet Ada kateter Kolostomi

Anus dan kulit sekitarnya :

Peradangan Lecet menyempit

Laboratorium
Urine lengkap :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Faeces lengkap :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Obat-obatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……..............

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 38

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 D. Kajian Pola Aktivitas dan Latihan

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

b. Keadaan saat ini

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………....

2. Data Objektif
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

3. Pemeriksaan Fisik
Pupil dan refleks cahaya :
………………………………………………………………...............
JVP / ……………………………………….. cm. H2O
Kesimpulan : ………………………………………………………..................................
Perfusi pembuluh perifer kuku : ………………….........................................................

Thorax dan Pernapasan

Inspeksi : Bentuk Thorax :……………….........................................................

Stridor : +/-
Frekwensi napas: ………………………… x/menit

Teratur Tidak Teratur

Jenis : ………………………
Dyspnea d’Effort : +/- Nasal Flaring : +/-
Sianosis : +/-

Palpasi : Vocal Fremitus :..…………………..................................................

Perkusi : Sonor Redup Pekak

Batas paru hepar: ………………………….................................................
Kesimpulan : ……………………................................................

Auskultasi : Suara napas :……………………................................................

Suara ucapan : ……………………................................................
Suara tamb. : …………………................................................

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis : ………………………….........................................

Palpasi : Ictus Cordis : ………………………….........................................
HR : …………………….. x/menit
Thrill : +/-
Perkusi : Batas atas jantung : ………………………….........................................

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 39

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 Batas kanan jantung :………………………….........................................
Batas kiri jantung :………………………….........................................

Auskultasi : B J II A : ………………….........................................
B J II P : ………………….........................................
BJIT : ………………….........................................
BJIM : ………………….........................................
B J III Irama Gallop : +/-
Mumur : +/-
Tempat : ……........................................
Grade : ……........................................
Bruit Aorta : +/-
A. Renalis : +/-
B. Femoralis : +/-

Lengan & Tungkai

Atrofi otot : +/- Tempat : M …………..............................................
Rentang Gerak : ……………………………………….............................................
Kaku Sendi :…………………………………………………............................................

Uji kekuatan otot Kiri Kanan

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

Reflex Fisiologik : ………………………………………………

Kiri Kanan

Reflex Patologik

Babinski + /- +/-

Clubing jari-jari : +/-

Kolumna Vertebralis
Inspeksi : Kelainan Bentuk : ………………….........................................
Palpasi : Nyeri tekan : +/-
Varices : Tempat : ………………….........................................

N. III – IV – VI : ……………………………....…………........................................
M. VIII Romberg test : +/-
N. XI : ………………………………………….........................................
Kaku Kuduk : ………………………………………….........................................
Ambulasi :0–1–2–3–4
0 = mandiri
1 = bantuan dengan alat
2 = bantuan orang
3 = bantuan orang dan alat
4 = bantuan penuh
Aktifitas Harian:
Makan : …………………………………………………
Mandi : …………………………………………………
Berpakaian : …………………………………………………
Kerapian : …………………………………………………
BAB : …………………………………………………
BAK : …………………………………………………

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 40

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 Mobilisasi : ……………………………………………………………
Mobilisasi di TT : …………………………………………………
Ambulasi : mandiri / tongkat / kursi / tempat tidur

Laboratorium:
HB : …………………………………………………
Bilirubin : …………………………………………………
SGOT : …………………………………………………
SGPT : …………………………………………………
Gamma GT : …………………………………………………
Astrup/AGD : …………………………………………………
Obat-obatan : …………….……………………………………
………………….………………………………

E. Kajian Pola Tidur Dan Istirahat

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

b. Keadaan saat ini

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………....

2. Data Objektif
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………….................................................................................................
......................

3. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah mengantuk : +/-
Banyak menguap : +/-
Tekanan Intra Ocular (TIO) : ………………………….......................................
Palpebrae Inferior berwarna gelap : +/-
Obat-obatan :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….................................................................
..............

F. Kajian Pola Persepsi Kognitif

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 41

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 b. Keadaan saat ini
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2. Data Objektif
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….........................
.............................

3. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan : Cornea : ………………………….........................................
Visus : ………………………….........................................
Pupil : ………………………….........................................
Lensa Mata : ………………………….........................................

Pendengaran : Pina : ……………………………………………................

Canalis : ……………………………………………................
Membran Tympani : …………………………..........................
Tes pendengaran : ..……………………………....................

Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan tungkai :

………………………………………………………………………….............................

Reflek Batuk : ………………………………………………………………………..........

N I : …………………………………………………………..............................
N II : …………………………………………………………..............................
N V sensorik : ……………………………………………………….........................
N VII sensorik : ……………………………………………………….........................
N VIII pendengaran : .…………………………………………………..............................
Tes Romberg : ………………………………………………………........................
Obat-obatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...........................................
..............…………………………………………………………………………......................
......

G. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..............
...................................................

b. Keadaan saat ini

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 42

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 2. Data Objektif
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…….................................................................................................................................

3. Pemeriksaan Fisik.
Kelainan bawaan yang nyata : …………………………........................................
Bentuk Tubuh : …………………………........................................
Kulit : Lesi Kulit
..……………………..........................................
Cacat pada bagian tubuh : …………………………...........................................
Obat-obatan : ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..................................................
......................................................................................................................................

H. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………................................

b. Keadaan saat ini

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….................................................................

2. Data Objektif
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….........................
........................................................................................................................................

3. Pemeriksaan Fisik
Kemampuan bicara :
…………………………………………………....................................................................
.......................................................................................................................................
Gangguan pendengaran :
……………………………………………...........................................................................
......................................................................................................................................

I. Kajian Pola Reproduksi – Sesualitas

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………….................................................................................................
.....................

b. Keadaan saat ini

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 43

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 2. Data Objektif
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………….................................................................................................
......................

3. Pemeriksaan Fisik
Payudara : Inspeksi : …………………………….........................................
Palpasi : …………………………….........................................
Vulva/Penis : ………………………………………..........................

J. Kajian Mekanisme Coping Dan Toleransi Terhadap Stress

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………....

b. Keadaan saat ini

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………....

2. Data Objektif
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….........................
.............................

3. Pemeriksaan Fisik
Expresi Wajah :
Sedih menangis kesakitan

Marah tenang

Aktifitas motorik/respon klien : ………………………………….................................

Kulit : Keringat dingin : ………………………………….................................
Basah : …………………………………................................
Obat-obatan : …………………………………................................

K. Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
.....................

b. Keadaan saat ini

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 44

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 Data Objektif
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………….................................................................................................
......................

3. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : ……………………………………………………….......................
Pasien Berdoa/Beribadah : …………………………………………...........................

Tanda Tangan Mahasiswa

Yang Mengkaji

(________________________________)

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 45

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 ANALISA DATA

No. D a t a Etiologi Masalah

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 46

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 Lampiran L

FORMAT PENGKAJIAN MTBS 1 – 2 BULAN

FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR 1 HARI SAMPAI 2 BULAN
Tanggal :
Nama Bayi : Nama orang tua: Alamat:
Umur : Berat badan: gram Suhu badan:
Tanyakan: Bayi ibu sakit apa? Kunjungan pertama? Kunjungan ulang?

PENILAIAN KLASIFIKAS TINDAKAN/

(Lingkarilah semua gejala yang ditemukan) I PENGOBATAN
MEMERIKSA KEJANG
 Ada riwayat kejang
 Terdapat tanda/ gejala kejang
 Tremor dengan atau tanpa kesadaran menurun
 Menangis melengking tiba – tiba
 Gerakan yang tidak terkendali pada mulut, mata, atau
anggota gerak mulut mencucu
 Kaku seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan

MEMERIKSA GANGGUAN NAPAS

 Napas berhenti lebih dari 20 detik
 Hitung napas dalam 1 menit………………x/menit
 Ulangi jika ≥60 x/menit, hitung napas
kedua…………...x/menit
 Napas cepat
 Napas lambat (< 30 kali permenit)
 Bayi tampak biru
 Tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat
 Pernapasan cuping hidung
 Bayi muntah
MEMERIKSA HIPOTERMIA
 Suhu tubuh 36o C – 36.4 o C
 Seluruh tubuh teraba dingin disertai
 Mengantuk/ letargis atau
 Ada bagian tubuh bayi berwarna merah dan
mengeraskan sklerema
 Kaki/ tanggan teraba dingin disertai gerakan bayi
kurang dari normal
MEMERIKSA KEMUNGKINAN INFEKSI
BAKTERI
 Bayi mengantuk/ latergis atau tidak sadar
 Ada kejang disertai salah satu tanda/ gejala infeksi
lainnya
 Ada gangguan napas
 Malas minum/ tidak bisa minum dengan atau tanpa
muntah
 Ada bagian tubuh bayi berwarna merah dan mengeras
(sklerema)
 Ubun – ubun cembung
 Suhu tubuh 37,5 o C atau tubuh terasa panas
 Suhu tubuh < 36 o C atau tubuh teraba dingin disertai
tanda gejala infeksi lainnya
 Pustule kulit apakah sedikit atau banyak/parah?
 Mata bernanah: Apakah sedikit atau banyak?

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 47

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 Nanah keluar dari telinga
 Pusar kemerahan apakah meluas sampai ke kulit perut
atau bernanah? Pusar berbau busuk?
MEMERIKSA IKTERUS
 Bayi kuning, timbul pada 2 hari pertama setelah lahir
 Kuning pada umur 3 ≤ 14 hari
 Kuning ditemukan pada umur 14 hari atau lebih
 Kuning pada bayi lahir kurang bulan
 Tinja berwarna pucat
 Kuning sampai lutut/siku atau lebih
MEMERIKSA KEMUNGKINAN GANGGUAN
SALURAN CERNA
 Bayi muntah
 Muntah segera setelah minum, muntah berulang,
muntah warna hijau
 Bayi gelisah/rewel dan perut kembung atau tegang
 Teraba benjolan masa di perut selain hati dan limpa
 Air liur berlebihan atau keluar terus menerus
 Bayi belum buang air besar dalam 24 jam terakhir**)
 Periksa lubang anus dengan menggunakan
thermometer**)
 Tidak ada lubang anus
 Ada darah tinja tanpa disertai diare
**)Penilaian ini khusus untuk bayi dalam 48 jam pertama
setelah lahir
Apakah bayi menderita diare? □ Ya □
Tidak
 Sudah diare selama ………. Hari
 Keadaan umum bayi
 Tidak sadar
 Gelisah atau rewel
 Mata cekung
 Cubitan kulit perut kembalinya
 Sangat lambat 1-2 detik
 lambat
 Ada darah dalam tinja tanpa disertai gangguan saluran
cerna
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN
RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN
ASI
 Berat lahir…………………..gr
 Barat badan menurut umur
 Bayi tidak bisa minum ASI
 Ibu mengalami kesulitan dalam pemberian ASI?
 Apakah bayi diberi ASI? □ Ya □ Tidak
 Apakah bayi biasanya di beri makanan /minuman lain
selain ASI?
 Ada luka atau bercak putih (Thrush) di mulut
 Ada celah bibir/ langit – langit
______________________________________________
_
Jika bayi ada kesulitan pemberian ASI, diberi ASI 8 kali
dalam 24 jam, diberi makanan/ minuman lain selain ASI,
atau berat badan rendah menurut umur dan tidak ada
indikasi dirujuk ke rumah sakit

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 48

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENETEKI
 Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam terakhir?
 Jika tidak, minta ibu meneteki bayinya
 Jika ya, minta ibu untuk menunggu dan memberitahu
saudara jika bayi sudah mau meneteki lagi.

Amati pemberian ASI dengan seksama

Bersihkan hidung yang tersumbat, jika menghalangi bayi
menetek.

 Lihatlah apakah bayi melekat dengan baik.

Dagu bayi menempel payudara ibu – mulut bayi terbuka
lebar, bibir bawah bayi membuka keluar – areola bagian
atas ibu tampak lebih banyak.
Tidak melekat sama sekali – tidak melekat dengan baik –
melekat dengan baik
 Lihat apakah posisi bayi benar
Seluruh badan bayi tersangga dengan baik – kepala dan
tubuh bayi lurus – badan bayi menghadap ke dada
ibunya – badan bayi dekat ke ibunya
Posisi tidak benar – posisi benar
 Lihat dan dengar apakah bayi mengisap dalam dan
efektif
Bayi mengisap dalam, teratur diselingi istirahat – hanya
terdengan suara menelan.
Tidak mengisap sama sekali – tidak mengisap denga
efektif – mengisap denga efektif
*) Penilaian ini khusus untuk bayi umur 1 hari – 28 hari
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI (Lingkari Imunisasi yang di
imunisasi yang dibutuhkan hari ini). berikan hari ini

Hepatitis B____ BCG______ ______________

_
Memeriksa masalah / KELUHAN LAIN
Nasihat ibu kapan harus segera kembali kunjungan ulang __________________hari
Memeriksa masalah / KELUHAN IBU

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 49

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 Lampiran M
FORMAT PENGKAJIAN MTBS 2 Bulan – 5 Tahun

TATALAKSANA BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

(PUSKESMAS)
Tanggal kunjungan :
Nama anak:______________ Umur: _______ Berat badan:______Kg Suhu
tubuh:___________oC
Tanyakan: Anak ibu sakit apa?_____________ Kunjungan pertama?_________Kunjungan
ulang?___
PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN
MEMERIKSA TANDA – TANDA BAHAYA UMUM Ada tanda Ingatlah
 Tak bisa minum atau  Letargis / tidak sadar bahaya umum? untuk
menetek □ Ya □ Tidak merujuk
 Memuntahkan semuanya Ingatlah ada setiap anak
 Kejang tanda bahaya yang
umum dalam mempunyai
menentukan tanda
klasifikasi bahaya
umum
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS? □ Ya □ Tidak
 Sudah berapa lama …..Hari  Hitung napas dalam 1 menit….. kali
permenit. Napas cepat
 Lihat adanya tanda tarikan dinding
dada
 Dengar adanya stridor
APAKAH ANAK DIARE? □ Ya □ Tidak
 Sudah berapa lama  Lihat keadaan umum anak: -Letargis
……hari atau tidak sadar?
 Apakah ada darah dalam Gelisah atau rewel?
tinja?  Lihat apakah matanya cekung?
 Beri anak minum, Apakah anak :
tidak bisa minum atau malas minum?
Haus, minum dengan lahap?
 Cubit kulit perut: apakah kembalinya
sangat lambat (lebih dari 2 detik)?
Lambat?
APAKAH ANAK DEMAM? □ Ya □ Tidak Sediaan
(menurut anamnesis/ teraba panas/ suhu 37,5 oC atau lebih) darah
Jika Ya: diambil?
Tentukan daerah resiko malaria: tinggi, rendah, atau tanpa resiko □ Ya
malaria, jika daerah rendah atau tanpa resiko malaria, tanyakan: □ Tidak
 Apakah anak di bawa berkunjung keluar daerah ini dalam 2 minggu
terakhir?
 Jika ya, apakah daerah tersebut daerah resiko rendah atau tinggi
malaria?
 Sudah berapa lama anak  Lihat dan raba adanya kaku kuduk
demam? _______hari  Lihat apakah pilek
 Jika lebih dari 7 hari,  Lihat adanya tanda – tanda
apakah demam terjadi CAMPAK:
setiap hari? Ruam kemerahan dikulit yang
 Apakah anak menderita menyeluruh dan
campak dalam 3 bulan Salah satu dari: batuk, pilek dan

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 50

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 terakhir? mata merah.
Jika anak sakit campak saat  Lihat adakah luka dimulut: Jika ya
ini atau dalam 3 bulan apakah dalam atau luas?
terakhir:  Lihat adakah nanah keluar dari mata?
 Lihat adakah kekeruhan pada
kornea?
Klasifikasi demam berdarah jika demam kurang dari 7 hari
 Apakah ada perdarahan  Lihat adanya perdarahan dari hidung
dari hidung atau gusi yang atau gusi yang berat
berat?  Lihat adanya bintik perdarahan di
 Apakah anak muntah? Jika kulit (petekie)
ya: Jika ada dan tidak ada gejala lain
Apakah sering? dari DBD, lakukan uji tourniket
Apakah muntahnya  Perhatikan tanda – tanda syok:
berdarah atau seperti Ujung ekstremitas teraba dingin dan
kopi? nadi teraba lemah atau tak teraba
 Apakah berak berwarna
hitam?
 Apakah ada nyeri ulu hati
atau anak gelisah?
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA?
□ Ya □ Tidak
 Apakah ada nyeri telinga?  Lihat adanya cairan/ nanah keluar
 Adakah cairan/ nanah dari telinga
keluar dari telinga?  Raba adanya pembengkakan yang
Juka ya sudah berapa nyeri di belakang telinga
lama? _______hari
MEMERIKSA STATUS GIZI DAN ANEMIA
 Lihat apakah anak tampak sangat kurus
 Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan:
Apakah sangat pucat?
Agak pucat?
 Lihat adanya pembengkakan dikedua kaki
 Tentukan berat badan menurut umur
BGM __________
Tidak BGM ________________
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI ANAK Imunisasi
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini). yang
____ ______ ______ ______ diberikan
BCG Hep B1 Hep B2 Hep B3 hari ini:
____ _____ _____ ______ ________
DPT1 DPT2 DPT3 Campak
_____ _______ ______ _______ _________
Polio1 Polio2 Polio 3 Polio 4
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A: DIBUTUHKAN Apakah
diberikan
VITAMIN A PADA ANAK? vitamin A hari
□ Ya □ Tidak
ini?
□ Ya
□ Tidak

MENILAI MASALAH/KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN ANAK jika anak
ANEMIA atau BGM atau UMUR ANAK < 2 TAHUN
 Apakah ibu meneteki anak

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 51

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 ini?
Jika ya, berapa kali dalam
24 jam?________ Kali □ Ya □ Tidak
Apakah juga meneteki
dimalam hari? □ Ya □ Tidak
 Apakah anak mendapat
makanan atau minuman
lain?
Jika ya, makanan atau
minuman apa? □ Ya □ Tidak
Berapa kali sehari? ______kali. Alat apa yang digunakan untuk
memberi makan/minum anak?
Jika kasus BGM: berapa banyak makanan /minuman yang diberikan?
Apakah anak mendapat mekanan tersendiri? ______ siapa yang
memberi makan dan bagaimana caranya?
Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makan?
Jika ya, bagaimana?
Nasihat ibu kapan harus segera kembali kunjungan ulang:__________

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 52

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon
 Lampiran N
DAFTAR TOPIC DISKUSI
Ruangan: _________________________

NO TOPIK DISKUSI Tanggal &

Paraf Preseptor klinik

Ruangan: _________________________

NO TOPIK DISKUSI Tanggal &

Paraf Preseptor klinik

Ruangan: _________________________

NO TOPIK DISKUSI Tanggal &

Paraf Preseptor klinik

Ruangan: _________________________

NO TOPIK DISKUSI Tanggal &

Paraf Preseptor klinik

Buku Panduan Keperawatan Pediatrik 53

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES Pasapua Ambon