Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

RUANG ISOLASI KHUSUS-1
RIK-1

PEMERIKSAAN PASIEN
Paket 1

Masker N-95 Coverall Gown

Face Shield Apron / Skort Plastik

Optional
Safety Goggles Sarung Tangan Panjang
dan Pendek

Penutup Kepala Shoe Covers dan

Sepatu Boots

Nurse Station dan Administrasi Menggunakan APD PAKET 5 berupa Masker

Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

RUANG ISOLASI KHUSUS-2
RIK-2
PEMERIKSAAN PASIEN
CONFIRM COVID-19 Paket 1

Sarung Tangan
Masker N-95
Panjang dan Pendek

Face Shield Shoe Covers dan

Sepatu Boots

Safety Goggles Coverall Gown

Penutup Kepala

PEMERIKSAAN PASIEN PDP Paket 2A

Apron / Skort
Plastik
Optional Non-Coverall
Gown
Lain-Lain Sama

Nurse Station dan Administrasi Menggunakan APD PAKET 5 berupa

Masker Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

TRIASE
PEMERIKSAAN PASIEN NON ISOLASI Paket 4

Masker Bedah Pemeriksaan + Risiko

Terpapar Darah/Cairan
Tubuh Lainnya Paket 3B
Face Shield

Penutup Kepala Skort / Apron Plastik

Sarung Tangan

PERAWATAN PASIEN ISOLASI Paket 2B

Non-Surgical Gown

Safety Goggles / Kacamata Pelindung

Shoe Covers / Sepatu Boots

Nurse Station dan Administrasi Menggunakan APD PAKET 5 berupa

Masker Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

PENANGANAN PASIEN IGD
MEDIS dan ANAK
PEMERIKSAAN PASIEN Paket 4

Masker Bedah Pemeriksaan + Risiko

Terpapar Darah/Cairan
Tubuh Lainnya Paket 3B
Face Shield

Penutup Kepala Skort / Apron Plastik

Sarung Tangan

Pemeriksaan Pasien PDP / non-confirm paket 3A

Masker N-95

Non-Surgical Gown

Keterangan:
• Masker Bedah diganti dengan Masker N-95
• Skort / Apron Plastik diganti dengan Non-Surgical Gown
• Faceshield dapat diganti Goggles

Pemeriksaan Pasien CONFIRM COVID-19 paket 2A

Safety Goggles / Kacamata Pelindung

Shoe Covers / Sepatu Boots

Nurse Station dan Administrasi Menggunakan APD PAKET 5

berupa Masker Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

PENANGANAN PASIEN IGD
BEDAH
PEMERIKSAAN PASIEN Paket 4

Masker Bedah
Pemeriksaan + Risiko
Face Shield Terpapar Darah / Cairan
Tubuh Lainnya Paket 3B
Penutup Kepala
Skort / Apron Plastik
Sarung Tangan

Pemeriksaan Pasien PDP Non-Confirm dan

CONFIRM COVID-19 paket 2A

Masker N-95

Safety Goggles /
Kacamata Pelindung

Non-Surgical Gown

Shoe Covers / Sepatu

Boots

Nurse Station dan Administrasi Menggunakan APD PAKET 5 berupa

Masker Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

RUANG ISOLASI BUFFER
PEMERIKSAAN PASIEN CONFIRM
COVID-19 Paket 1

Sarung Tangan
Masker N-95
Panjang dan Pendek

Face Shield Shoe Covers dan

Sepatu Boots

Safety Goggles Coverall Gown

Penutup Kepala

PEMERIKSAAN PASIEN PDP Paket 2A

Apron / Skort
Plastik
Non-Coverall
Optional Gown
Lain-Lain Sama

Nurse Station dan Administrasi Menggunakan APD PAKET 5 berupa

Masker Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

IGD lantai 2
BERSALIN
Pemeriksaan Risiko Terpapar Darah/Cairan Tubuh Lainnya Paket 3B

Masker Bedah
Skort / Apron Plastik

Face Shield

Sarung Tangan
Penutup Kepala

Tindakan Obstetrik dan Ginekologi Paket 2B Pemeriksaan PDP / non-confirm paket 3A

Safety Goggles /
Masker N-95
Kacamata Pelindung

Non-Surgical Gown
Non-Surgical Gown

Shoe Covers / Sepatu

Boots

Tindakan PDP / non-confirm paket 2A Tindakan / Perawatan CONFIRM paket 1

Masker N-95 Coverall Gown

Nurse Station dan Administrasi Menggunakan APD PAKET 5 berupa

Masker Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

ICU, RES, ROI lantai 3

PEMERIKSAAN PASIEN Paket 4

Masker Bedah Pemeriksaan + Risiko

Terpapar Darah/Cairan
Tubuh Lainnya Paket 3B
Face Shield

Penutup Kepala Skort / Apron Plastik

Sarung Tangan

Pemeriksaan Pasien PDP Ventilator Tanpa Tindakan (Isolasi RES/ROI) paket 3A

Masker N-95

Non-Surgical Gown

Keterangan:
• Masker Bedah diganti dengan Masker N-95
• Skort / Apron Plastik diganti dengan Non-Surgical Gown
• Faceshield dapat diganti Goggles

Pemeriksaan Pasien PDP Non-Ventilator dengan Pemeriksaan Pasien PDP Ventilator dengan
Tindakan (Isolasi RES/ROI )paket 2A Tindakan (Isolasi RES/ROI) paket 1

Safety Goggles /
Kacamata Pelindung Coverall Gown

Shoe Covers / Sepatu

Boots

Nurse Station dan Administrasi Menggunakan APD PAKET 5 berupa

Masker Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

POLIKLINIK
PEMERIKSAAN PASIEN Paket 4

Masker Bedah

Face Shield

Penutup Kepala

Sarung Tangan

Pemeriksaan/Rawat Luka + Risiko Terpapar Darah/

Cairan Tubuh Lainnya Paket 3B

Skort / Apron Plastik

Tindakan Invasif Risiko Terpapar Cairan Tubuh Pasien ODP

paket 3A

Masker N-95

Non-Surgical Gown

Skort / Apron Plastik

Nurse Station dan Administrasi Menggunakan APD PAKET 5 berupa

Masker Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

POLI
SCREENING CENTER
PEMERIKSAAN PASIEN Paket 4

Masker Bedah

Face Shield

Penutup Kepala

Sarung Tangan

Pemeriksaan/Rawat Luka + Risiko Terpapar Darah/Cairan Tubuh

Lainnya Paket 3B

Skort / Apron Plastik

Pasien PDP/Non Confirm Risiko Terpapar Cairan Tubuh Pasien paket 3A

Masker N-95

Non-Surgical Gown

Skort / Apron Plastik

Nurse Station dan Administrasi Menggunakan APD PAKET 5 berupa

Masker Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

RAWAT INAP
PEMERIKSAAN PASIEN Paket 4

Masker Bedah

Face Shield

Penutup Kepala

Sarung Tangan

Pemeriksaan/Rawat Luka + Risiko Terpapar Darah/Cairan

Tubuh Lainnya (Non-COVID) Paket 3B

Skort / Apron Plastik

Tindakan Invasif Risiko Terpapar Cairan Tubuh Pasien ODP

paket 3A

Masker N-95

Non-Surgical Gown

Nurse Station dan Administrasi Menggunakan APD PAKET 5 berupa

Masker Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

KAMAR OPERASI dan
CATHETERIZATION LAB
Pasien PDP
(Urgent dan Cito) Paket 1

Sarung Tangan
Masker N-95
Panjang dan Pendek

Face Shield Shoe Covers dan

Sepatu Boots

Safety Goggles Coverall Gown

Penutup Kepala

PASIEN ODP (Urgent dan Cito)

Paket 2A
Apron / Skort
Plastik
Optional Non-Coverall
Gown
Lain-Lain Sama

Nurse Station dan Administrasi Menggunakan APD PAKET 5 berupa

Masker Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

RUANG ENDOSKOPI dan
BRONKOSKOPI
ODP Tindakan Endoskopi Paket 3A

Sarung Tangan
Masker N-95 Panjang / Pendek

Face Shield Non-Coverall

Gown

Penutup Kepala

PDP (Urgent dan Cito) Paket 1

Coverall Gown Safety Goggles

Shoe Covers dan

Apron / Skort
Sepatu Boots
Plastik
Optional

Nurse Station dan Administrasi Menggunakan APD PAKET 5 berupa

Masker Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

PATOLOGI KLINIK

LOKET dan PENERIMAAN SAMPEL Non-COVID Paket 5

Masker Bedah LOKET dan PENERIMAAN

SAMPEL PDP COVID Paket 4
Face Shield
Penutup Kepala

Sarung Tangan

SAMPLING SPESIMEN RUTIN Non-COVID paket 3B

Skort / Apron Plastik

SAMPLING SPESIMEN RUTIN PDP Non-Confirm & ODP

(Darah Lengkap dan Fungsi Homeostasis) Paket3A

Masker N-95

Non-Surgical Gown

SAMPLING SPESIMEN RUTIN PDP Confirm (Rapid Test, BGA, HDT,

Sedimen Urin, Kimia Darah dan Cairan Tubuh) Paket2A

Safety Goggles / Kacamata Pelindung

Shoe Covers / Sepatu Boots

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

MIKROBIOLOGI

LOKET dan PENERIMAAN SAMPEL Paket 5

Masker Bedah
TRANSPORTER Paket 4
Face Shield
Penutup Kepala

Sarung Tangan

Pengerjaan Sampel Baru Subkultur dan Identifikasi Non COVID paket 3B

Skort / Apron Plastik

Subkultur dan Identifikasi PDP COVID atau

Pengambilan Swab Non COVID Paket 2B

Masker N-95

Non-Surgical Gown

Goggles

Pengerjaan Sampel Baru PDP Pengerjaan Sampel Swab di

COVID Paket 2A RIK, Poli Screening dan
Lab. Biomol (RT-PCR) Paket 1
Shoe Covers /
Sepatu Boots
Coverall Gown

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

PATOLOGI ANATOMI

LOKET dan PENERIMAAN SAMPEL Paket 5

Masker Bedah

Face Shield

Transporter, Gross, Terima Bahan Terfiksasi dan

Dilakukan Pemotongan
Laboratorium HPA dan IHC Paket 4

Penutup Kepala Sarung Tangan

Terima Bahan Sebagian fresh dan sebagian terfiksasi,

dilakukan pemrosesan (Non COVID) paket 3B

Skort / Apron Plastik

Pemeriksaan FNAB dengan/tanpa guiding USG/CT-

Scan (PDP COVID) Paket 3A

Masker N-95

Non-Surgical Gown

Goggles

Pengambilan Vries Coupe Pengambilan Core Biobsy

PDP COVID Paket2B PDP COVID Paket2A

Shoe Covers / Shoe Covers /

Sepatu Boots Sepatu Boots

Masker Bedah Masker N-95

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

RADIOLOGI
DIAGNOSTIK dan TERAPI

Pemeriksaan di Dalam Ruang Radiologi Pasien

Non COVID termasuk ODP Paket 4

Masker Bedah Penutup Kepala

Face Shield Sarung Tangan

Pemeriksaan Pasien PDP /

Non-Confirm paket 3A
Pemeriksaan Cito Bed PDP Non-Confirm
Masker N-95 di RIK-2 paket 2A

Non-Surgical Gown
Safety Goggles /
Kacamata Pelindung
Keterangan:
• Masker Bedah diganti dengan Masker N-95
• Skort / Apron Plastik diganti dengan Non-
Surgical Gown Shoe Covers / Sepatu
• Faceshield dapat diganti Goggles Boots

Pemeriksaan Cito Bed Confirm COVID 19

di RIK-1 paket 1

Coverall Gown

Administrasi Menggunakan APD PAKET 5 berupa

Masker Bedah dan Faceshield (optional)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

ZONA NON-INFEKSIUS

Zona Non Infeksius Menggunakan APD

PAKET 5 berupa Masker Bedah

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

APD Alat Pelindung Diri Minimal

ONKOLOGI
RADIASI
Ruang Administrasi, Ruang Fisika Medik, Dosimetri,
Teknik Medik – Non Medik, Logistik Paket 4

Masker Bedah Penutup Kepala

Face Shield Sarung Tangan

Ruang Poliklinik, Triase, Pesawat

Radiasi, Simulator, CT-Simulator,
One Day Care paket 3A
Ruang Tindakan Brakiterapi paket 2A

Masker N-95
Masker N-95
Non-Surgical Gown

Safety Goggles /
Kacamata Pelindung
Keterangan:
• Masker N-95 tidak rutin, terutama pasien
suspek atau dalam investigasi COVID-19
• Skort / Apron Plastik diganti dengan Non- Surgical Gown
Surgical Gown
• Faceshield dapat diganti Goggles
• Lengan baju sebaiknya disingsingkan ke Shoe Covers /
atas siku
Sepatu Boots

Keterangan:
• Sarung tangan steril saat melakukan
tindakan pemasangan aplikator
brakiterapi
• Sarung tangan non-steril diluar
aktivitas tindakan pemasangan
aplikator brakiterapi

• Lakukan cuci tangan setiap selesai bersentuhan dengan setiap pasien

• Bila menggunakan sarung tangan, harus diganti setiap pasien

RSUD Dr. Soetomo Surabaya